急性颅脑损伤的鉴别诊断及治疗必学课件

颅脑(Nao)损伤第一页，共九十页。流(Liu)行病学

Epidemiology颅脑损伤发生率3‰，次于四肢伤居第二(Er)位，其死亡率（25%）和致残率高，居第一位。第二页，共九十页。颅脑损伤的(De)分类

颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系(Xi)统全面的整体理解。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在，称为多发伤。第三页，共九十页。按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑损伤(2)按是否与外(Wai)界相通分类：闭合性和开放性(3)按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）第四页，共九十页。(5)按伤情轻重分类（国内修订）

轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）

1）昏迷0-30分钟；

2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；

3）神经系统和脑脊液检查无明显(Xian)改变。

中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）

1）昏迷在12小时以内；

第五页，共九十页。

2）有轻度神经系统阳性体征；

3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑(Nao)挫裂伤及脑(Nao)干损伤或颅内血肿）

1）昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；

2）有明显神经系统阳性体征；

3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。

第六页，共九十页。

特重型：（指重型中更急更重者）

1）脑原发伤重，伤后2h内深昏迷，有去大脑强直(Zhi)；

2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

第七页，共九十页。(6)按昏迷程度分类：Glasgow昏迷计分法

轻(Qing)型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；

中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；

重型：5-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；

特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。

第八页，共九十页。Glasgow昏迷计(Ji)分法第九页，共九十页。第一节(Jie)头皮损伤

(ScalpInjury)第十页，共九十页。

头皮解(Jie)剖特点(anatomicfeature)①表皮层(epidermisanddermis)：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。②皮下结缔组织层(subcutaneoustissue)：致密，血管丰富，伤后出血多。③帽状腱膜层(Galeaaponeurotica)：张力较(Jiao)大，覆盖全头，伤后切口哆开。④帽状腱膜下层(Underlyingareolartissue)：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。⑤骨膜层(Skullperiosteum)：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。第十一页，共九十页。头皮解(Jie)剖图示表皮层皮下(Xia)结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层第十二页，共九十页。分(Fen)类皮(Pi)下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿

骨膜下血肿

头皮裂伤头皮撕脱伤第十三页，共九十页。一、头皮血(Xue)肿

(scalphematoma)

头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内(Nei)的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。

第十四页，共九十页。

血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体(Ti)积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。皮下(Xia)血肿(Subcutaneoushematoma)

第十五页，共九十页。皮下血肿(Zhong)示意图第十六页，共九十页。帽状腱(Jian)膜下血肿

(Underlyingareolarhematoma)

多(Duo)由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。第十七页，共九十页。骨膜下(Xia)血肿

(Subperiostealhematoma)

多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新(Xin)生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。第十八页，共九十页。头皮血肿的(De)临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折第十九页，共九十页。头皮(Pi)血肿的处理

①小的血肿不需特殊处理；②较大的血肿早期(Qi)可冷敷和加压包扎，后期(Qi)（3天后）可穿刺抽出积血；③头皮血肿继发感染者，切开排脓；④儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，应输血治疗。第二十页，共九十页。二、头皮裂(Lie)伤

(scalplaceration)

多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤第二十一页，共九十页。头皮(Pi)裂伤的处理

①尽快止血，加压包扎伤口；

②争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；

③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣(Ban)，感染严重者分期缝合；

④抗感染和注射TAT。第二十二页，共九十页。三、头(Tou)皮撕脱伤

（scalpavulsion）

头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范(Fan)围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。第二十三页，共九十页。头皮撕脱伤的处(Chu)理处理原则：

①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT。手术方法：

①头皮瓣复位再植；②清创后(Hou)自体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。第二十四页，共九十页。第二节颅骨损(Sun)伤

(skullinjury)第二十五页，共九十页。颅骨(Gu)骨(Gu)折（SkullFracture）颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严(Yan)重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严(Yan)重的脑损伤。第二十六页，共九十页。颅骨骨折(Zhe)图示第二十七页，共九十页。颅骨骨折的(De)分类①按部(Bu)位分：颅盖骨折(fractureofskullvault)与颅底骨折(fractureofskullbase)；②按形态分：线型骨折(linearfracture)与凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折与外界是否相通分：开放性骨折(openfracture)与闭合性骨折(closedfracture)。第二十八页，共九十页。颅(Lu)骨骨折分类

（图示）第二十九页，共九十页。颅盖(Gai)骨折

大多系外力直接作用颅骨所(Suo)致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片或CT确诊。

第三十页，共九十页。线形骨(Gu)折

颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警惕合并颅内出血及脑损伤。临床上颞(Nie)骨骨折易并发硬膜外血肿；

枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。

第三十一页，共九十页。凹陷性骨(Gu)折

粉碎性凹陷骨折：

多发于成年人，颅骨全(Quan)层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：

一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。第三十二页，共九十页。凹陷性骨折机理（图(Tu)示）第三十三页，共九十页。凹陷性(Xing)骨折图示第三十四页，共九十页。凹陷性骨折(Zhe)诊断

（1）X线(Xian)切线(Xian)位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。第三十五页，共九十页。凹陷骨折的手(Shou)术指征

（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻(Zu)引起颅内高压者，仍应手术治疗。第三十六页，共九十页。凹陷性骨折手(Shou)术示意图第三十七页，共九十页。凹陷(Xian)性骨折手术示意图第三十八页，共九十页。颅底骨(Gu)折

颅底线型骨(Gu)折多为颅盖骨(Gu)折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折第三十九页，共九十页。颅底骨折三大临床表现：

①脑脊液漏

②迟发性的局部瘀血

③相应的颅神经损伤(Shang)症状颅底骨(Gu)折的临床表现

第四十页，共九十页。颅(Lu)前窝骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶顶及筛骨;

常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。第四十一页，共九十页。颅中(Zhong)窝骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；

骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有脑脊液耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；

面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损；

颈内动脉海锦窦漏；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

第四十二页，共九十页。颅后(Hou)窝骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。第四十三页，共九十页。颅底骨(Gu)折的诊断

主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断。

CT扫描可确诊。颅底骨折X线拍片时只有(You)三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。第四十四页，共九十页。颅底(Di)骨折的处理

绝大多数颅(Lu)底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。第四十五页，共九十页。颅底骨折(Zhe)的处理治疗：

①早期应用抗生素预防感染；

②体位：半卧位，头偏向患侧；

③禁止堵塞(Sai)、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；

④禁止腰穿。第四十六页，共九十页。颅底骨(Gu)折的手术指征

视神经管骨折(Zhe)视力减退，疑为骨折(Zhe)片、血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修补漏口。第四十七页，共九十页。第(Di)三节脑损伤

BrainInjury第四十八页，共九十页。闭合性颅脑损伤的(De)机制

（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及(Ji)受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。第四十九页，共九十页。颅脑损伤(Shang)的分类第五十页，共九十页。脑震(Zhen)荡（BrainConcussion）

意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见(Jian)的神经病理改变。第五十一页，共九十页。临床表现：

（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗(Liao)：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。临床表现和治疗DAI分级影(Ying)像标准第五十二页，共九十页。脑挫裂(Lie)伤

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜(Mo)粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。第五十三页，共九十页。临床表(Biao)现

（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以>30分钟为参(Can)考时限。

（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。

（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。

（4）生命体征：多有明显改变；

（5）颅内高压引起脑疝。

（6）脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。

CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。第五十四页，共九十页。治(Zhi)疗(1)非手术治疗：

一般处理---观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养(Yang)；亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。(2)手术治疗：

大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术。第五十五页，共九十页。原发性脑(Nao)干伤

(primarybrain-steminjury)临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：

（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;

（2）瞳孔:

大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;

（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢(Zhi)体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;

（4）病理反射阳性:

肌张力增高，去大脑强直等,

（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。第五十六页，共九十页。治疗(Liao)和预后

治疗:

急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维(Wei)持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。

预后:

部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。第五十七页，共九十页。颅内(Nei)血肿

（IntracranialHematoma）发生率：颅内血肿占闭(Bi)合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。分类：

(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；

(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。第五十八页，共九十页。硬脑膜外(Wai)血肿

(EpiduralHematoma)

发生率：约占颅内血肿的30%。

出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静(Jing)脉；板障静(Jing)脉。出血来源以脑膜中动脉最常见。第五十九页，共九十页。临床表(Biao)现与诊断1.外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。

2.意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过(Guo)性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。

4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。

5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。

6.生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。第六十页，共九十页。CT表现和治(Zhi)疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除(Chu)血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。第六十一页，共九十页。硬膜下血(Xue)肿

（SubduralHematoma）

发生率：约占颅内血肿的40%。

出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤(Shang)所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤(Shang)所致。第六十二页，共九十页。临床(Chuang)表现

常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：

①意识障碍进行性加深；

②颅内压增高症状——头痛、呕吐、意识改(Gai)变、脑疝体征；

③局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；

④CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。第六十三页，共九十页。CT表(Biao)现和治疗CT表现:

示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：手术-开颅血肿清除、内外减压；

非手术治疗-病情稳定、出血量少者。第六十四页，共九十页。慢性硬脑膜下(Xia)血肿

(ChronicSubduralHematoma)形成机理:

好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产生组织(Zhi)活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。第六十五页，共九十页。临床(Chuang)表现与诊断

（1）慢性颅内高压症状。（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。（3）脑萎缩脑供血不(Bu)全症状、精神症状（临床以误认为"老年状态"）第六十六页，共九十页。CT表(Biao)现和治疗CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗——首选方法为钻(Zuan)孔冲洗引流术。第六十七页，共九十页。脑内(Nei)血肿

（IntracerebralHematoma）

多伴有(You)脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。

发生率：约占颅内血肿的10%；

出血与血肿的界定：直径>3cm，脑干出血直径在>1.5cm为血肿。第六十八页，共九十页。形(Xing)成机理

外伤→局部(Bu)脑组织和血管破裂→斑点样出血→血浆漏出和局部缺血→循环改变，脑水肿→出血和水肿→占位效应→静脉淤血和血管自动调节功能丧失→进一步水肿和出血→进一步机械性组织破裂→血压、PaO2、PaCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改变→血肿形成和增大。第六十九页，共九十页。临床(Chuang)表现

根据临床，脑内血(Xue)肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%有中间清醒期，14%症状不典型，15%有典型症状。局灶体征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，长束征(longtractssigns)，视乳头水肿(papilledema)，脉搏进行性减慢。第七十页，共九十页。处(Chu)理

手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。第七十一页，共九十页。特殊(Shu)部位的血肿

（Hematomainunusuallocations）创伤性脑室内出血(traumaticintraventricularhemorrhage)(2)多发性血肿(Multipleintracranialhematomas)(3)后颅(Lu)窝血肿(hematomaofposteriorfossa)(4)迟发性创伤性颅内血肿(delayedtraumaticintracranialhematoma)第七十二页，共九十页。创伤性脑室内(Nei)出血

多见于邻近脑室的脑内(Nei)血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致；可能是DAI的一个表现；出血量与预后关系不大。脑室内血肿可引起脑脊液循环通路堵塞发生脑积水，急性颅内高压症状，高热等。缺乏局灶性体征，CT示脑室内血凝块可伴有脑室扩大。量大时可行脑室穿刺引流。第七十三页，共九十页。创伤性脑室内出(Chu)血

CT示脑室内血凝块可伴有脑室扩大。

治疗量大时可行脑室穿刺引流。第七十四页，共九十页。多发性(Xing)血肿

同部位不同类型；不同部位同一类型；不同部位不同类型。病情较单发血(Xue)肿更重更复杂。第七十五页，共九十页。后颅(Lu)窝血肿

包括硬(Ying)膜外、硬(Ying)膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。病情凶险，需及时诊断及时处理。第七十六页，共九十页。迟发(Fa)性创伤性颅内血肿定义：

首次CT检查未发现血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。原因可能与缺血、水肿、血管失调节、血压、血气、局部代谢产物的作用等有关。多见于伤后24小时内，6小时内发生率最高。第七十七页，共九十页。开放性(Xing)颅脑损伤

头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑组织(Zhi)与外界相通。清创、修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。第七十八页，共九十页。颅脑损(Sun)伤的处理第七十九页，共九十页。颅脑损(Sun)伤诊治要点(1)明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。

(2)明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。

(3)病人伤情变化情况：及时进行(Xing)意识状况评价是极其重要的。

(4)有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。第八十页，共九十页。昏迷病人的处理七点注意(Yi)事项

(A)保持(Chi)呼吸道通畅(Airway)：吸尽痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插管。

(B)保证充足通气(Breathing)：维持血气在正常范围，必要时行过度通气。

(C)维持循环稳定(Circulatorycondition)：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。

(D)迅速作出诊断(Diagnosis)：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。

(E)需要时进行外科干预(Evacuation)：有血肿及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。

(F)保持水电平衡(Fluid)：强调需要多少补充多少。

(G)医疗文件的书写和其它必需的辅助检查（Graph）：客观的记录和其它检查。第八十一页，共九十页。颅脑损伤的处理原(Yuan)则（一）病情观察注意意识、瞳孔(Kong)、神经体征、生命体征的观察。（传统意识状态分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。）第八十二页，共九十页。