新生儿黄疸诊断及治疗临床病例培训学习

新(Xin)生儿黄疸第一页，共四十页。￡教(Jiao)学目的

￡

新生(Sheng)儿胆红素代谢特点生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别新生儿黄疸常见病因及特点黄疸的治疗目的以及有哪些方法第二页，共四十页。黄疸是体内胆红素累积引起皮肤或其它器官黄染的现象新生儿时期(Qi)黄疸颇为常见，即可以是生理性的，又可以是多种疾病的重要体征血中未结合胆红素升高在新生儿时期可引起胆红素脑病（核黄疸）

普遍现象、原因复杂、中枢中毒概(Gai)述第三页，共四十页。一．正常胆(Dan)红素代谢

1.胆红素的形(Xing)成

1）衰老红细胞的血红蛋白

约占80%衰老RBC单核吞噬系统

Hb珠蛋白正铁血红素血红素氧化酶铁

CO

胆绿素胆绿素胆绿素还原酶游离胆红素第四页，共四十页。2）旁路胆红素

占3%左右

骨(Gu)髓内部分网织红细胞和幼红细胞未发育成熟即被分解，其血红蛋白的血红素再转为胆红素

3）其它肝脏和其他组织内含血红素的血色蛋白，如肌红蛋白、过氧化酶、细胞色素等。约占20%

第五页，共四十页。2、胆红素与白蛋(Dan)白的联结Hb等单核-吞噬系统

游离胆红素与白蛋白联结间接胆红素白蛋白治疗高胆红素血症、预防核黄疸的理论依据

第六页，共四十页。3、胆红素在肝内的代谢过程

①肝细胞对胆红素的摄取肝细胞膜特殊载体，与胞浆内的两种受体蛋白（Y、Z蛋白）结合

②结合胆红素的形成通过葡萄(Tao)糖醛酸转移酶

UDPGT，形成直接胆红素，能溶于水

③排泄及“肠-肝循环”肠内β-葡萄糖醛酸苷酶β-GT分解还原成尿胆素类。大部分随粪便排除，小部分重吸收经门静脉至肝脏，再经胆道排泄，此即.极少部分流如体循环，由肾脏排泄

肠-肝(Gan)循环第七页，共四十页。血红(Hong)蛋白血(Xue)红素胆绿素胆红素网状内皮系统

衰老红细胞胆红素胆红素-白蛋白白蛋白胆红素

Y,Z蛋白胆红素胆红素-GA胆红素GA胆素原胆素粪胆素胆素原尿胆素珠蛋白加氧酶还原酶血液UDPGAB-UGTUDP胆红素的代谢示意图肝肠道ß-GT第八页，共四十页。二.新生儿(Er)胆红素代谢特点

1.

胆红素产生增加

①

红细胞数量过多

②

红细胞寿命短（新生儿70-90d，成人120d）

③

旁路性及早期标记的胆红素增多2.胆红素与白蛋白联结转运能力不足白蛋白↓，代谢性酸中(Zhong)毒第九页，共四十页。3、肝功能不成熟

1)肝细胞摄取胆红素能力低下Y，Z蛋白含量低（5天后逐渐(Jian)↑）2)肝细胞结合胆红素的能力不足

UDPGT含量、活性低3）肝细胞对胆红素排泄功能较差4、肠肝循环(Huan)特殊肠腔内β葡萄糖醛酸苷酶活性高：结合胆红素水解葡萄糖醛酸+未结合胆红素

正常菌群未建立—结合胆红素不能还原成尿胆素原第十页，共四十页。三.生理性黄疸(Da)与病理性黄疸

生理性黄疸病理性黄疸出现时间

生后2~3天生后24小时内程度

足月儿＜221μmol/L足月儿＞221μmol/L

早产儿＜257μmol/L早产儿＞257μmol/L

持续时间

足月儿10~14天消退(Tui)

早产儿＞3~4周

足月儿＞2周早产儿3~4周消退或退而复现结合胆红素

＜34μmol/L

＞34μmol/L

临床表现

一般情况好较差，有原发病症状第十一页，共四十页。四、新生儿黄疸主要(Yao)病因

感(Gan)染性非感染性肝前性肝性肝后性第十二页，共四十页。新(Xin)生儿黄疸1、肝前性（胆红素(Su)生成过多）：RBC增多症、血管外溶血、同族免疫性溶血、感染、肠肝循环增加、血红蛋白病、红细胞膜异常2、肝性（摄取或结合胆红素的功能低下）：①缺氧、感染②先天性UDPGT缺乏；先天性非溶血性未结合胆红素增多症；家族性暂时性新生儿黄疸；先天性甲低、先天性愚型③药物：竞争胆红素的Y、Z蛋白结合位点（磺胺、水杨酸盐、苯唑青霉素、西地兰等）3、肝后性（胆汁排泄障碍）：肝炎、胆管阻塞-胆道闭锁等；代谢缺陷病第十三页，共四十页。（1）新生儿肝炎：胎儿在宫内由病毒感染所致，以巨细胞病毒最常见，其他为乙型肝炎，TORCH感染可经胎盘传给胎儿或在通过产(Chan)道娩出时被感染临床特点：①起病较晚，常在生后1~3周或更晚出现黄疸

②粪便颜色随黄疸轻重而改变③常不发热，部分有纳差、呕吐、肝脏肿大④血清胆红素常有直接、间接胆红素升高

感染(Ran)性第十四页，共四十页。（2）新生儿败血症

①

新生儿败血症可伴有黄疸，且可为败血症的首显症状(Zhuang)。以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌多见

②原因：细菌毒素加速红细胞的破坏和抑制葡萄糖醛酸转移酶的活性，以及毒素对肝细胞的破坏（中毒性肝炎）

③血清胆红素在1周内以未结合胆红素升高为主；1~2周后肝脏形成结合胆红素的能力成熟，此时直接、间接胆红素均可升高第十五页，共四十页。（1）新生儿溶血病（2）胆道闭锁*多数是由于宫内病毒感染导致的生后进行性胆管炎，胆管纤维化和胆管闭锁；若管壁薄弱则形成胆总管囊肿*多在出生后2周始显黄疸并呈进行性加重(Zhong)；粪色由浅黄转为白色*肝进行性增大，边硬而光滑*肝功改变以结合胆红素增高为主*3个月可逐渐发展至肝硬化非(Fei)感染性第十六页，共四十页。（3）母乳性黄疸

发病率在0.5%~2%,多于生后4~7天出现黄疸，2~3周达高峰，迟至3~4周消退。机理：母乳内β-葡萄糖醛酸苷酶活性高，使胆红素在肠道内重吸收增加；亦有认为此种母乳喂养患儿肠道内能使胆红素转变为尿、粪胆原的细(Xi)菌过少所造成早发型母乳性黄疸与生理性黄疸相似，黄疸在生后3~4d出现，高峰在生后5~7天，但消退时间延长迟发型母乳性黄疸在生后6~8天出现，高峰在生后数周，6~12周消退第十七页，共四十页。临床特点①母乳喂养，足月儿多见②黄疸似生理性黄疸，但不随生理性黄疸消退而消退③胆红素以未结合胆红素升高为主④吃奶好、体重增加(Jia)，肝脾不大、肝功能正常⑤停母乳2~3天后，黄疸明显减退，如再哺乳，黄疸可有反复，但不超过原来程度⑥预后好，不会引起核黄疸第十八页，共四十页。（4）遗传性疾病*红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶(Mei)（G-6-PD)）缺陷在我国南方多见，核黄疸发生率较高*其他如红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、a1抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维病等第十九页，共四十页。（5）药物性黄(Huang)疸

维生素K3、K4、新生霉素等药物、孕母用药引起者

(6)缺氧、酸中毒

(7)出血（头皮血肿）(8)红细胞增多症第二十页，共四十页。五、胆(Dan)红素脑病

bilirubin-encephalopathy

（核黄疸

kernicterus）未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引起(Qi)损害易侵犯基底核第二十一页，共四十页。高危因(Yin)素胆红素浓度18～20mg/dl为临界浓度血脑屏障成熟度（早产）缺氧、酸中毒；低(Di)血糖、低(Di)体温、感染低蛋白血症和胆红素竞争与白蛋白结合位点的阴离子：脂肪酸、磺胺、安定、先锋霉素等第二十二页，共四十页。临(Lin)床分期警告期：黄疸突然明显加深，嗜睡吸吮反射弱，发热痉挛期：痉挛或松弛、发热，呼吸衰竭（死(Si)亡）恢复期：症状消退后遗症期：持久性锥体外系神经异常12~24h12~24h1~2w第二十三页，共四十页。后遗症：四(Si)联症手足徐动症（100%）眼球运动障碍眼上转困难（90%）高频率失听（50%）牙釉(You)质发育不良(75%)第二十四页，共四十页。系指母(Mu)婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血以ABO血型不合溶血病最为常见，其次是Rh血型系统（其它如MN、Kell、Duffy等）六、新生(Sheng)儿溶血病

第二十五页，共四十页。1．发病机制

1）ABO溶血病

有父亲遗传而母亲所不具备的显性胎儿红细胞抗原，通过胎盘进入母体，刺激(Ji)母体产生相应的血型抗体，这种IgG血型抗体可经胎盘进入胎儿循环与红细胞上相应抗原结合，使红细胞在单核-吞噬系统遭受破坏而发生血管外溶血

以母为O型、胎儿为A型或B型最多见；母为AB型、或婴儿为O型均不会发生溶血病第二十六页，共四十页。2）Rh血型不合

①多见于少数民族，Rh血型系统有6种抗原（C＞D＞E＞c＞d＞e）。Rh溶血病以RhD溶血病最常见，其次为RhE溶血病

②Rh抗原仅存于Rh猴及人的红细胞上，故第一胎很少发病

③Rh阴性母亲第一胎发生Rh溶血病，一可(Ke)能是输过血；二可(Ke)能是“外祖母学说”第二十七页，共四十页。2．临床表现

Rh溶血病症状较ABO溶血病严重①胎儿水肿：红细胞破坏、贫血、缺氧，毛细血管通透性增加，水肿、死胎②黄疸：出现早，且进行性加深③贫血、肝脾肿大④胆红素脑(Nao)病：多发生在生后2~7天内第二十八页，共四十页。3、诊断1）病史：母不明原因的流产、死胎等；母亲血型(Xing)、新生儿血型(Xing)检查；黄疸出现时间及进展情况2）血清学实验①Coomb’s实验（改良抗人球蛋白实验）②抗体释放实验③游离抗体检测：表明母血抗体已进入胎儿体内，但不一定致敏第二十九页，共四十页。七、新生儿黄疸诊断(Duan)、鉴别诊断(Duan)

1．确定有无黄疸；是生理性(Xing)或病理性(Xing)；间接或直接胆红素升高2.黄疸首现的时间及日龄

＜24h溶血病多

2~3d生理性、ABO溶血

4~7d败血症，母乳性（早发性），围产因素＞7d母乳性（晚发性），败血症，肝炎，胆道闭锁等第三十页，共四十页。3.黄疸程度及进展

黄疸重、进展快溶血症，败血症黄疸发展慢、持久肝炎，胆道闭锁4．粪尿颜色

粪色浅、尿色深黄者肝炎，胆道闭锁5．妊娠史、生产史

胎膜早破，产时延长感染

母(Mu)用药物（如催产素，使母水钠潴留，红细胞水肿破坏）

家族史

(蚕豆病)，父母肝病史6．伴随症状、体征感染中毒表现溶血表现第三十一页，共四十页。八、新(Xin)生儿黄疸治疗

1.寻找病因，对应治疗（败血(Xue)症、肝炎等）2.对症（退黄）1）药物治疗

①中药：茵栀黄

②肝酶诱导剂：鲁米那5mg/kg/d×5d

可拉明第三十二页，共四十页。③减少肠壁对未结合胆红素吸收(Shou)：1%活性炭5ml；琼脂125~250mg④激素：⑤减少游离胆红素，预防胆红素脑病白蛋白1g/kg；丙种球蛋白1g/kg

血浆25ml

纠酸

5%碳酸氢钠3～5ml/kg第三十三页，共四十页。2）光(Guang)疗

第三十四页，共四十页。①间接胆红素增高。直接胆红素升高，易致青铜症②原理：使(Shi)胆红素结构发生改变