抗菌药的合理选择

抗菌药的合理选择2025/4/301第一部分抗菌药的分类2025/4/3021.β-内酰胺类天然青霉素类

青霉素、青霉素Ⅴ钾等广谱青霉素类（1）青霉素类氨苄西林、阿莫西林等

（用前必须皮试）抗假单孢青霉素类

美洛西林、哌拉西林等

耐酶青霉素类

苯唑西林、含氯西林类一、抗菌素类2025/4/303天然青霉素类：青霉素：抗菌谱窄，虽然对G+菌、G-球菌、嗜血杆菌属等及螺旋体均有良好作用，但主要用于不产酶的G+菌包括葡萄球菌、链球菌属、芽孢杆菌等所致感染。对G-杆菌作用差，不耐酸只能注射。青霉素Ⅴ属苯氧青霉素，耐胃酸可口服，其抗菌作用稍次于青霉素。广谱青霉素类：氨苄西林：抗菌谱广。虽作用强度稍次于青霉素，但对肠球菌、G-杆菌具良好的抗菌活性。在胆汁中浓度高，易透过血脑屏障。口服生物利用度约50%。阿莫西林抗菌谱与氨苄西林相似。氨苄西林对流感杆菌稍强。而阿莫西林对肠球菌与沙门菌作用强且快；口服生物利用度高。皮疹发生率明显低于氨苄西林。抗假单孢青霉素类：美洛西林：抗G+作用稍强于哌拉西林。哌拉西林：抗假单孢菌作用在青霉素类最强。2025/4/304几种广谱青霉素作用强度对比2025/4/305耐酶青霉素类：抗菌谱窄。对青霉素酶稳定，主要用于产青霉素酶葡萄球菌所致的各种感染。苯唑西林：常用于药敏试验中测试青霉素酶。含氯西林类：用于青霉素耐药苯唑西林敏感的金葡菌感染。几种耐酶青霉素作用强度对比张永信抗菌药合理应用及品种定位2025/4/306

一代头孢：噻吩、唑啉、拉定、硫脒二代头孢：呋辛、甲肟三代头孢：噻肟、哌酮、曲松、他定地嗪、唑肟四代头孢：吡肟

(2)头孢类头孢类抗菌强度比较不一定皮试，但必须询问青霉素类过敏史，青霉素类过敏者慎用2025/4/307一代头孢：抗

G+球菌作用强。头孢噻吩：主要用于G+球菌。头孢唑啉：除具抗G+球菌外，抗G-菌作用在一代中最强。头孢拉定：注射剂不含钠，可口服。头孢硫脒：头孢类唯一具抗肠球菌作用，胆汁浓度高。一代头孢作用特点对比张永信抗菌药合理应用及品种定位2025/4/308二代头孢：头孢呋辛：抗菌谱及作用强度介于一三代头孢之间；被称为：“过渡性抗菌药”，当病原菌未确定时，可覆盖G+、G-菌抢先控制感染，待培养出来后再调整抗菌药，若为G+球菌换一代头孢，若为G-杆菌换三代头孢。对细菌产的β－内酰胺酶极其稳定;几无肾毒性；能顺利透过血脑屏障；既可注射又可口服。头孢甲肟：抗G+菌类似二代，抗G-菌类似三代。三代头孢：头孢噻肟：抗肠杆菌科细菌作用强，但我院多耐药。头孢哌酮：抗假单胞菌，肝肾双排泄。头孢曲松：所有头孢类中半衰期最长达7.5h，透过血脑屏障最好，肝肾双排泄。头孢他定：抗假单胞菌作用最强，三代头孢中我院耐药率最低头孢地嗪：作用类似头孢曲松但半衰期短。头孢唑肟：作用类似头孢噻肟。2025/4/309三代头孢作用特点对比四代头孢：头孢吡肟：抗G-杆菌强于三代，抗G+球菌类似于二代，耐超广谱β-内酰胺酶，对细菌细胞膜的穿透力更强。多用于危重感染。

但滥用易诱导细菌产生超超广谱β-内酰胺酶。张永信抗菌药合理应用及品种定位2025/4/3010（3）单环类：氨曲南：对需氧G-杆菌作用类似三代头孢，但对G+球菌及厌氧菌无效，耐酶，可慎用于青霉素或头孢菌素过敏者。（4）氧头孢烯类：抗菌谱类似三代头孢，对厌氧菌作用强大；对β－内酰胺酶稳定；可透入脑脊液。因影响凝血功能可导致出血，故限制了临床应用。拉氧头孢：因影响凝血功能可导致出血，故限制了临床应用。氟氧头孢:氟氧头孢的血药浓度更高，且未见出血倾向不良反应。

（5）头霉素类：头孢西丁：类似二代头孢，多用于药敏试验中检测β-内酰胺酶。头孢米诺：类似三代头孢，耐β-内酰胺酶。（6）酶抑制剂类：克拉维酸：抑酶作用不如后两者舒巴坦：本身对不动杆菌有效，可透入脑脊液。

他唑巴坦：抑酶作用最强，可透入脑脊液。2025/4/3011（7）酶抑制剂复合物：阿莫西林克拉维酸钾：口服吸收率高，皮疹发生率较低。

氨苄西林舒巴坦：广谱对肠球菌、不动杆菌作用强。哌拉西林舒巴坦：可覆盖G+、G-菌及厌氧菌。哌拉西林他唑巴坦：抗耐药仅次于头孢哌酮舒巴坦，常作为ICU重症感染经验用抗菌药。头孢哌酮舒巴坦等：抗耐药仅次于碳青霉烯类，常用于严重感染，对不动杆菌作用强。（8）碳青霉烯类：亚胺培南：耐酶，可覆盖球菌和杆菌，常用于危重感染。美洛培南：目前抗G-杆菌最强，中枢不良反应仅为亚胺培南的三分之一。2025/4/30125种酶抑制剂复方制剂的比较张永信抗菌药合理应用及品种定位2025/4/3013碳青霉烯类品种比较张永信抗菌药合理应用及品种定位2025/4/30142.氨基糖苷类：静止期杀菌药链霉素：现主要用于抗结核。庆大霉素：抗G-菌及铜绿菌强，但不耐钝化酶。阿米卡星：作用稍弱于庆大，但最耐氨基糖苷类钝化酶。依替米星：耐钝化酶，耳肾毒性比前几种小。

3.大环内酯类：速效抑菌药，儿童支、衣原体感染首选。红霉素：时间依赖型，耐药率高，副作用大。克拉霉素：抗幽门螺杆菌作用好。罗红霉素：对支、衣原体作用好，副作用小。阿奇霉素：浓度依赖型，抗菌作用强，排泄慢，可抑制G-菌

生物被膜的形成。4.林可霉素类：抑菌药，抗G+菌类似红霉素，对厌氧菌作用

好，骨组织浓度高，近年金葡菌耐药率高。林可霉素：用于青霉素过敏的厌氧菌、金葡菌、链球菌感染。克林霉素：作用强、副作用少。2025/4/30155.氯霉素类：广谱抑菌剂氯霉素：广谱但副作用大，现很少全身用药，新生儿禁用。6.四环素类：速效抑菌药，对G+菌、支衣原体、螺旋体等非典型致病原有效而用于一些不明原因发热，＜8岁禁用。四环素：广谱但易耐药，肝肾不全慎用。土霉素：肠道感染略强于四环素，其它类似四环素。多西环素：强效长效，四环素耐药仍有效，无肾毒性。7.糖肽类:万古霉素：用于耐药性G+菌感染，但耳肾毒性大，稳可信纯度可达95%以上。2025/4/3016去甲万古霉素：国内首创，理论疗效优于万古但纯度仅约81%。替考拉宁：作用优于万古霉素，t1/2可达47h，耳、肾毒性少见。8.其它类:磷霉素：作用于细菌细胞壁与β-内酰胺类类似但机理及部位不同，故常与其它类抗菌药协同用于耐药菌感染，先给予磷霉素，1h后再给其它抗菌药，可使抗菌效果增强几倍至几十倍。利福平：除抗结核杆菌外还对多数耐药性G+菌、衣原体等有效，但单用易耐药，常需联合用药。2025/4/3017二、合成抗菌药类1.磺胺类：广谱抑菌药复方磺胺甲噁唑：肺孢子虫病首选，也可用于腹泻、泌尿系感染。磺胺嘧啶：易透过血脑屏障常用于脑膜炎。2.硝基咪唑类：抗厌氧菌、幽门螺杆菌、滴虫、原虫强，但对需氧菌无效。甲硝唑：厌氧菌耐药率增高，不良反应稍多，注意“双硫仑”反应。替硝唑：作用强，起效快，不良反应轻，注意“双硫仑”反应。奥硝唑：作用强，无“双硫仑”反应。3种咪唑类药物的比较2025/4/30183.硝基呋喃类：呋喃妥因：主要用于泌尿系感染。4.噁唑烷酮类：利奈唑胺：新型抗G+菌药，对万古霉素耐药菌有效，副作用小。一代：萘啶酸、吡哌酸二代：诺氟沙星、洛美沙星、环丙沙星、5.喹诺酮类左氧氟沙星＜18岁禁用

三代：加替沙星四代：莫西沙星（1）一代：吡哌酸：抗菌谱仅G-肠道杆菌且血药浓度低，仅用于肠道感染。（2）二代：诺氟沙星：抗G-菌作用加强。环丙沙星：抗G-菌强于左氧氟，特别对铜绿假单胞菌为本类最强。2025/4/3019洛美沙星：抗菌活性类似氧氟，易引起光敏反应。左氧氟沙星：可覆盖G+、G-菌、支衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原。抗G+菌强于环丙，与加替、莫西等被称为：“呼吸喹诺酮类”。近年根据其药动/药效学特点建议每日一次0.75g给药。（3）三代：加替沙星：可覆盖G+、G-菌、支衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原。抗G-菌强，易引起血糖紊乱和心脏毒性。（4）四代：莫西沙星：可覆盖G+、G-菌、支衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原。抗G+菌强，对其它喹诺酮类耐药者仍有效。但对铜绿假单胞菌无效，其药动/药效学特点适合呼吸道感染。2025/4/3020氟喹诺酮类对肺炎链球菌的AUIC游离AUC/MIC环丙沙星750mgq12h左氧氟沙星500mgqd加替沙星400mgqd莫西沙星

400mgqd(148–240)(80–133)(25–42)(20–35)050100150200250300左氧氟沙星750mgqd(55–88)有效AUC/MIC=35预防耐药AUC/MIC=10010035AdaptedfromDoernGV.CID.2001:33(Supp3):S187-92andBallP.TheQuinolonesThirdEdition.Ed:AcademicPress.2000;1-31.2025/4/3021三、抗真菌药类1.唑类：伊曲康唑：对白色念珠菌、曲霉菌有效，但胶囊剂生物利用度仅

30%，故指南不推荐，口服溶液剂可达70%，注意心脏副作用。氟康唑：白色念珠菌指南首选，应注意近年耐药增加推荐剂量增加。光滑、克柔念珠菌对其耐药，对曲霉菌也无效。伏立康唑：光滑念珠菌指南首选。2.多烯类：两性霉素B：抗真菌谱广，以前抗真菌金标准药，但副作用大。3.棘白菌素类：卡泊芬净：抗真菌谱广，作用强，副作用小。4.浅表真菌用药：制霉菌素：口服不吸收，抗真菌谱广，作用稍弱，片剂用于消化道真菌病，其它剂型外用。咪康唑、酮康唑、益康唑、舍他康唑：仅供外用，应注意症状消失后应再坚持使用一定时间，以免病情反复产生耐药。特比萘芬、环吡酮胺：使用较少，耐药低。2025/4/3022第二部分药敏试验抗菌药的选用与结果的解读2025/4/3023G+球菌葡萄球菌属链球菌属肠球菌属

G-杆菌大肠杆菌科肠杆菌科非发酵菌G+杆菌白喉杆菌炭疽杆菌枯草芽孢杆菌G-球菌脑膜炎双球菌淋病奈瑟菌

2025/4/3024为什么不用临床常用抗菌药做药敏？为什么我院无头孢西丁却老做头孢西丁的药敏？葡萄球菌为什么不首选三代头孢做药敏？利福平为抗结核药为什么金葡菌常做其药敏？肠球菌为什么不用头孢类做药敏？革兰氏阴性杆菌为什么三代头孢做几个品种？一.

药敏试验抗菌药的选用1.临床的几个疑问2025/4/30252.抗菌药的选择流程

成功明确病因经验用药感染患者失败选用抗菌药无致病菌生长或正常菌群发热、腹痛送微生物室等不明病因细菌或真菌怀疑感染的抗菌药使用前培养和药敏患者肠杆菌科？铜绿假单胞和不动属？葡萄球菌属？肠球菌属？肺炎链球菌？什么药？嗜血杆菌属？淋病奈瑟球菌？除肺链外的其它链？

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药敏试验所用抗菌药是针对抗菌机理和各种细菌耐药机理选择的具有“代表性”

的抗菌药。它的选择依据是目前世界通用的“美国临床实验室标准化研究所（CLSI）”的标准。3.细菌培养室药敏试验选药依据：2025/4/30274.美国FDA批准的临床微生物实验

抗菌药物推荐分组注：红色字体表示正在用的药敏，蓝色字体为可补做药敏

黑色字体表示现不做的药敏。2025/4/30282025/4/30292025/4/30302025/4/3031CLSI对表的说明分A组首选药、B组次选药、C组补充选药和U组尿路感染药物。A组：对不同种类病原菌的最基本药物。B组：包括临床重要的，医院内感染的药物。C组：主要针对基本药物过敏者或局部流行耐药菌株等。U组：感染药物只限于治疗尿路感染。表内的小框中是一些类似药物组,它们的抗菌谱和临床效力都很相似，因此不必重复试验。可仅选一个做药敏实验。2025/4/3032二.药敏试验结果的解读标志性抗菌药：青霉素，苯唑西林或头孢西丁，万古霉素青霉素敏感的葡萄球菌对所有β-内酰胺类均是敏感的。青霉素耐药而苯唑西林（或头孢西丁）敏感的菌株对不耐酶青霉素类是耐药的，但对耐酶青霉素类（含氯青霉素）、头孢类、β-内酰胺酶抑制剂复合剂和碳青霉烯类是敏感的。1.耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）2025/4/3033苯唑西林（或头孢西丁）耐药的葡萄球菌即耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）对现在可用的所有β-内酰胺类抗菌药是耐药的。同时对氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类有交叉耐药。因此，仅测试青霉素和苯唑西林（或头孢西丁）就可以推知一大批抗菌药的敏感性和耐药性。不必常规测试其它抗菌药。2025/4/30342025/4/3035MRSA的对策

金黄色葡萄球菌如果对苯唑西林（或头孢西丁）耐药，则为MRSA,对所有的青霉素类、头孢类和其他β－内酰胺类抗菌药均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗菌药也交叉耐药，严重感染唯一有效抗菌药是万古霉素（现也可用利奈唑胺）。对于轻症感染可依据药敏选择喹诺酮类、四环素类、复方磺胺、磷霉素、利福平等联合用药；重症感染可选择糖肽类，如万古霉素或替考拉宁联合利福平；尿路感染可依据药敏选择呋喃妥因、复方新诺明、环丙沙星。2025/4/3036注意：肠球菌对头孢菌素类、低剂量氨基糖苷类、克林霉素、Co.SMZ等天然耐药。即使S也应报R。标志性抗菌药：青霉素或氨苄西林，万古霉素对青霉素敏感的肠球菌可以推测对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林及其酶抑制剂复合物均敏感。但对氨苄西林敏感不能推测对青霉素敏感。肠球菌若对万古霉素耐药即为VRE，则对现在常用的大多数抗菌药耐药。2.耐万古霉素的肠球菌（VRE）2025/4/3037万古霉素耐药的肠球菌（VRE），严重感染目前尚无满意可靠的治疗方法，应依据抗菌药药物敏感试验结果和临床情况选择用药，且宜联合用药。VRE也可使用一些新型抗菌药，如：利奈唑胺、达托霉素、替考拉宁、曲伐沙星等VRE的对策2025/4/30383.超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）

革兰氏阴性杆菌（主要为肠杆菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）若对一个三代头孢及氨曲南（或两个三代头孢）耐药，提示为产ESBLs菌株。则对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药。严重感染首选碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）或四代头孢（头孢吡肟）；轻度感染可选头霉素类（如头孢美唑、头孢米诺）、β-内酰胺酶抑制剂复合剂（如头孢哌酮/舒巴坦）与非β-内酰胺类敏感药联合。2025/4/30394.高产头孢菌素酶（AmpC酶）

革兰氏阴性杆菌（主要为肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属）若对三代头孢类、头孢西丁均耐药，提示为高产AmpC酶菌株，对所有青霉素类、头孢菌素类（包括酶抑制剂）和氨曲南及头霉素类均耐药。首选碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）或四代头孢（头孢吡肟）。而高产AmpC酶的产生与抗菌药滥用诱导有关，三、四代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为该酶的强诱导剂。2025/4/3040为什么不用临床常用抗菌药做药敏？为什么我院无头孢西丁却老做头孢西丁的药敏？葡萄球菌为什么不选三代头孢做药敏？利福平为抗结核药为什么金葡菌常做其药敏？肠球菌为什么不用头孢类做药敏？革兰氏阴性杆菌为什么三代头孢做几个品种？回头再看临床的几个疑问2025/4/3041第三部分抗菌药合理使用的新知识2025/4/3042一、抗菌药的后效应（PAE）

抗菌药的后效应（PAE）：是指抗菌药作用于细菌一定时间后，血药浓度已低于MIC，细菌仍被抑制所持续的时间。是制定给药方案时需要考虑的重要指标。PAE的存在延长了抗菌药的作用时间。PAE较长的药物（喹诺酮类、氨基糖苷类、新大环内酯类、碳青霉烯类）适当延长给药间隔。PAE不明显的药物（青霉素类、头孢菌素类）缩短给药间隔时间，增加给药次数。2025/4/3043抗菌药后效应PAE示意图MIC血药浓度时间CMax细