心内科经验教训

心内科经验教训

1,几年前在我值班时，有一经常住院的风心病病人，又因

为喘息，不能平卧人院，双师听诊不满意,立即予以强心,利尿,

扩血管等纠正心衰,但症状不见缓解！立即查胸片显示气胸.

汗!差点耽误了!立即于胸外科行闭式引流！

这件事使我时刻记在心!诊断心衰时注意除外气胸!!切记住！

2.曾诊治一位同发胸背疼痛病人，发作时心电图有T

潴变化，含化硝睡昔油有轻度缓解，按冠心病治疗两天，病

大册阵发疼痛，再查患者背部皮肤出现三粒簇集疱疹，顿悟，

疼痛月疱疹所致。

3.在实习的时候,遇到一女性病人,60岁左右，腹部

总是胀痛不适，范围较鼻散，压痛范围也没有明显的界限。

做肝胆胰脾双肾B超,心电图，心脏影超，腹部平片什么的

都正常。由于这些枪查结果都没有异常，那个老师开始考虑

是瘠症了。但给病人用654-2疼痛能减轻，又不像。最后还

怀疑是M系膜结核或者栓塞什么的，让病人作了M系膜造

影，结果还是正常。最后不知道怎么想到请妇科会诊的，结

果妇枪发现附件巨大包块。。结果查妇科B超发现加巢巨大

囊肿。当时腹部B超要是顺带加上''子宫及双侧附件〃，也许

就不会出现这种情况了。。

4.讲讲多年前在一家省级医院进修的经历。一次，从

急诊中心收了个50岁左右的男性，家属很急的样子，门诊

病例心电图先带上来了，病人在病房的路上，心电图提示

ST段明显弓背上抬最多达5mv,床位医生是心血管进修班

的，立即口头医嘱让护士准备婷'NS100ml+尿激酌120万

u“做溶栓，安排好床位，溶栓前常规做了伤心电图，一看傻

眼了——正常心电图！再仔细问病史、查秣，考虑是变异性

心经痛，不能溶栓。药已经配好，尿激施40万u/支当时是

400多元，这个进修医生要赔1200多元，晕S了！这也被

老师当成反面教材批评，再重的病人也要亲自枪查问诊，我

也牢记于心。

5.本人也曾收治一名''阵发性房颤〃的患者，既往有''高

血压病〃10年余、''腼梗塞〃发作已有2次，当时没太在意，

对房颤的治疗不积极（患者有胃病就暂没给''阿司匹林〃抗

缠）。主要以降压、病情观察为主，没料到住院第3天，再

次突发房颤，病人意识出现障碍，肢体活现受限，行头预

MRI即发现''腼梗塞〃，还好栓塞范围小且发现及时，经积极

治疗后基本痊愈。但这病例也提醒我自己，即使是病情轻的,

也要尽快按相关疾病的治疗原则予以处理。

5.一次同组的研究生的一位心衰病人同时伴有肾衰，

给与西地兰数天，复查血钾正常，同时也补钾，患者自诉心

慌，作24小时就态心电颁发室早粗阵室速，询问病人有绿

视，停用西地兰3天，复查心电血钾正常后应用西地兰1次,

第二天出现室颤，后死亡。一定在心衰治疗时注意患者伴随

肾衰，应用强心药谨慎。

6.我是学内分泌的。有次值班的时候来了一个2型糖

尿病伴酿症的。此人只有36岁。刚刚查秣发现血压高，血

糖高，血脂异常。来的时候呈明显脱水狷，血压

急查心电图示偶发室早，段无明显改变。

170/100mmHgoS-T

上级医师指示补液，纠正酿症。并说此人体型偏胖,血压、

血脂、血糖都有异常，有糖尿病家族史，要求急查心肌I肘普,

册的蛋白，以排除心内膜下心梗并交待一定要和家属谈话下

病危。我还是经验少，本来觉得只是一个晚上8点送来的普

通病大，经上级医师一翻分析以后顿觉应该对他提高警愠，

以免发生意外。我想告诉大家的是，晚上退到急诊送来的病

大，不管多晚一定要叫上级医师起来看一下，很多时候不简

简单单是个内分泌科常见的酿症。为了确保患者得到及时准

确的治疗，一定要积极和上级医师沟通。我们科室晚上的会

诊很多。只要一来病人，我都会给在外面会诊的上级老师打

个电话。就算他不能及时回来，也可以在电话里指导我处理

病大。呵呵，小心使得万年船。

7,我讲个例子。曾经处理了一个全心衰的病人。

患者入院查秣发现心尖抬举样搏现，心界向两侧扩大，左界

最远已达左腋前线了，两师中下野湿罗音。我考虑是个扩张

性心肌病，全心衰,左心同时存在前向性和后向性心衰，就

上了多巴胺、硝龄甘油同时静脉泵人,结果到病区，看见主

任在指挥抢救呢，再一看，就是我早上接诊的患者——发阿

斯了。当时心电监护为扭速。这时候，早上抽的电解质也出

了了，tffi110mmol/l,血钾二点几！

经验与教训:

L对重症患者，高龄患者，''下手〃不要太重。现在想想，其

实中医学里早有这方面的思想总结。他们讲久病之大忌用福

药、忌用杀伐太过的药。为什么呢？因为年老体弱、就病不

起的患者往往电解质、肾功能、血白蛋白不正常，甚至严重

不正常。特别是一些经济条件不好的患者，往往病入膏肓实

在是撑不下去了，才来就诊。这时候，你按照常规处理，血

药浓度可能会很高、可能触发了心肌的易激惹性。

2■放眼想想，用药就像一个人立身处世。记得《菜根谭》里

有这样的话：处治世官方，处乱世宜圆，处治乱之世官方圆

相济。把处世原则与治疗原则联系起来再想,二者其实是相

通的，只不过一个讲要考虑外环境，一个讲要考虑内环境罢

了。我当时不管三七二十一，自以为给患者正规的治疗，就

相当于一个人在黑暗时代坚持正直做人一样，难免有危险

了。

8.记得以前管过一位腹痛病大，36岁勇性,腹痛2小

时于上午9时收住院的，腹痛以脐周明显，无固定压痛，I

部是软的，无腹泻，急查心电图、血尿淀粉18、腹部立位片、

腹部B超、血糖、血常规等均正常，予抗感染止痛治疗，

腹痛仍阵发性加重，完了，没招了，周末领导不在，下午再

急查腹部立位片：M梗阻，呵呵。患者就是今天没解大便以

前大使正常。

9.患者女32岁,孕20周，发热3天,T39度，即往有哮喘

病史,曾在外院门诊治疗，晨起后患者胸闷,憋喘加重人活就

后为甚，该病人9点被收住监护室,11点主治医生请心内科会

诊，患者呼吸急促,大汜不能平卧，两师底可问及湿罗音，及哮

鸣音，心率220次/分,血压120/70mmHg,心电图示；室上性心

现过速，心肌酌全高，给于西地兰，速尿地塞米松，安茶磴等冷

疗，患者病睛无好转,诊断为暴发性心肌炎，心内科建义给于

胺碘酿治疗，因无胺碘酿，该科主任予心律平静推，患着出现

室颤，枪救无效死亡。

有点冒险了，要不用ATP,效果可能就不一样了！

10.我曾退到一个不稳定心绞痛的患者，症状不太典

型，每次数秒钟即可缓解，与活现无关，但多于晨起发作，

考虑变异性心绞痛可能，与CCB及硝酸酯类药物应用,效

果不佳，查矶态心电图示发作性ST段抬高，伴发作性室速,

考虑变异性心绞痛，予冠脉造影检查未见狭窄，管壁轻度不

规则，又予血管内超声示易损斑块，且纤维帽已经残缺不全,

立即予支架植入，术后症状完全缓解，复查研态心电图基本

正常。

教训：症状不典型不能忽视冠心病的诊断，冠脉造影未见狭

窄不能排除冠心病,必要时行血管内超声。

11.有一天当晚也，有个病女人感觉心悸。我看过后发

现病人是房颤伴快速心室率。查看病历诊断为冠心病，心房

纤颤。问病史这种症状已经3年，患者53岁，月经如常，

无高血压、糖尿病、高血脂病史。无痛风、高同型半胱氨的

血症。胸片正常。心电图为房颤伴快速心室率。夜间睡眠差。

未枪查甲状腺素水平。第二天告诉二线后查了甲状腺素水

平。发现甲状腺功能亢进。问题是该患者已经被作为冠心病

治疗了3年！在此，我希望作为一线医师一定要把房颤的发

病原因搞清楚。

12.(1),心电图上窦性心律过缓伴QRS低电压，要考

虑甲状腺功能减退的可能。

(2),心包积液患者的心电图出现QRS电交替，要想到恶性

心包积液的可能。

13..在心内科值班时退见一例36岁男性患者以突沫

................................................avF抬高(不是典型弓

背型抬高)，由于家属拒绝急诊PCI手术，给予溶栓治疗，

但是矶态观察心电图无演变，10小时后患者出现发热，最

后确诊急性心包炎.(后来仔细看心电图全导除avR外都在

抬高)，且患者为年轻无冠心病危险因素的患者.

14.前面纵多战友已经谈到了，我来总结：

(L)在心内科,面对突发胸痛，尤其有背痛或腰部疼痛的患者,

有高血压病史，而对这样的患者心电图又没有明显的ST段的

抬高以及心电图的研态改变，有时治疗上千万不要过于冒进,

宁可多观察，保守一些，尤其怀疑有主矶脉夹层的患者，不要

急着抗缠和溶栓!!!!个人感觉主矶脉夹层的患者一般疼痛异

常剧烈，发病异常突然,最初常表现为撕裂样剧痛，绞痛等!还

有感觉主矶脉夹层的患者一般比较烦躁,现在科室里面还有

一患者，以反复胸痛胸闷来的，有高血压病史，平诊，入院后行

冠脉造影，根据冠脉情况植入支架3个，但后来患者行胸部CT

却发现有主研脉夹层，从主研脉根部延伸至腹主研毗这下治

疗上出现了矛盾!!!这医生不好当呀!!!千万小心!！

(2.)有时即使有ST段抬高的患者，也要如前面战友讲的也要

想到心包炎的可能！

(3.)有胸背的急诊病大，在心内科，肯定要考虑心梗，心包炎

(可能要慢很多)，主研脉夹层，还有肺栓塞;有时也要多考虑外

科急腹症，尿路结石等

以上个人体会，不当之处请各位指出,谢即!

15.前几天，有一老年男性患者因反复胸痛多年，考虑

冠心病，人院当日行冠脉造影枪查发现血管狭窄不重，只有

前降支中段局限性50%,患者一般情况也可以，次日早上

查房时还和我们讲话很有精神，大到过了20分随后护士去

给病人准备输液，发现患者意识消失，呼之不应，ECG示室

颤，立即进行抢救，连续抢救了2小时仍无效，在抢救过程

中作床边心脏超声发现为册电分离，很难抢救成功。此后总

结了一下：主管医生为了替病人省钱（我们这里病人确实很

穷，如果不是笞应当天入院当天行冠脉造影，病人还不肯住

院）就没有常规查心脏超声，在抢救中发现患者心脏收缩力

很低，心脏明显扩大。如果术前常规作心脏超声就能评估心

脏物能，也不会对其他心脏病漏诊了（如主就脉瓣狭窄或关

闭不全等）。至于室颤原因不详，电解质正常，我们也常规

给了抗心经痛、抗血小板、降脂等治疗。也没有发现心梗的

依据。

16.也来说一个，不过不是心内的，但我觉得说出来还

是有价值的：我在急诊值夜班的时候，有一女性，40岁，

腹痛腹泻，呈阵发性，诊断为急性胃胸炎，给予解痉，并输

液治疗，病情缓解。但在4小时后，患者突然又出现腹痛,

无腹泻，开始以为朗能性不完全题梗阻，未在意，后来疼痛

为持续性剧烈疼痛，面色苍白，腹部平片未见气液平，追问

月经史，不排除宫外孕，急查彩超，确实是宫外孕,急诊手

木，惊出一身冷汗。患者再次出现不同症状，一定是有原因

的，不要想当然的下结论。

17（L）有一次跟导师查房。导师刖进病房就回头微笑着

问我们里面一位患者是什么心脏病。那是个新病大，大家都

被问得一头雾水。导师说，是重度主研脉瓣关闭不全。因为

那人躺在床上，病床都在晃。其中缘由与脉压大有关，就象

Musset征。（2.）上周跟主任查房，听主任讲胡和医院解放初

期曾经这样考住院医生。在一位病人的床边挂个称龙，然后

让医生在病房外面看（不让看病人），然后下诊断。笞案是

梅毒导致的重度主研脉瓣关闭不全。

18.不是所有的主研脉瓣关闭不全都是舒张期杂音。重

度主闭往往是收缩期杂音。（在主研脉瓣第一听诊区）此时

与主矶脉瓣狭窄的听诊鉴别在于主狭的A2是减弱的，而主

闭时A2不减弱。

19.前天夜班收了个PSVT患者。该患者明，26岁，接

诊时诉心悸、胸闷，无胸痛、昏厥、气急。否认既往反复发

作史。查秣：Bpl20/80mmHg,自主秣位，呼吸平稳，肢冷,

无大汴，唇无紫外，颈静脉无怒张，两师无湿罗音，心率

136bpm,律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，无奔马律。

心电图为PSVTo

处理：予心电监护，开放静脉通道，吸氧。先用一次性筷子

剌激咽喉，无效；再予深吸气后屏气再深呼气，也没用；再

先后用维拉帕米、普罗帕酿均无效。这时候，我心里着急了。

再测血压，为110/70mmHg,看看患者一般情况还好，电

复律犯不着。忽然想起导师说过对PSVT患者，单独使用剌

激迷走神经或药枷可能效果不大好，如果使用药枷后再剌激

迷走神经，可能效果更好。当即再先用一次性筷子剌激咽喉,

无效；再喝患者深吸气后屏气再深呼气，心律一下子转为窦

性心律。

经验：

L治疗PSVT患者，如果使用药枷后再剌激迷走神经，可能

效果更好。

2.剌激迷走神经有多种方法，患者可能只对其中一种方法敏

感。所以，当一种方沫无效时，不要放弃，再试试别的力沫。

就像样板戏里一句唱词——胜利往往孕育在再坚持5分

钟的努力中。

19,经常碰到上腹痛的患者一直当消化道疾病治疗，但

症状一直不缓解，最后ECG才发现是心梗，所以对于冠心

病易患年龄的患者出现上腹到口咽部的不适尤其是疼痛时

请大家一定多个心眼要考虑冠心病，最简单、廉价的方法就

是做个心电图.

20.前一阵在出急诊，来个胸痛的。男性，45岁，胸痛

10余天，位于胸骨后，烧灼样，放散至后背，否认高血压、

糖尿病病史。查秣剑突下压痛，考虑为胃食管反流病，准备

收消化科。消化科不想收胸痛待查的，折腾的半天，总算给

收进去了，还被患者骂了一顿。后来做胃镜，食管溃疡。

21.中午值班，急诊送来一位老太太，护送人员告知急

性心梗，患者胸闷。急忙查看心电图，没有心梗图形，故详

细询问病史，患者胸闷之前有晕厥倒地头疼症状，测血压收

缩压190舒张压110,颈部抵抗。遂告诉家属应马上做cT

枪查，家属很生气，因cT在一楼，患者刚从急诊一楼到三

楼，5分钟不到又要下去。只好给家属解释，并陪同枪查，

结果是蛛网膜下腔出血。家属从生气变成了感激。详细询问

病史及查秣真的很重要。

22.接急救电话120出诊，一老年女性，晕厥15分钟,

失语，单恻肢体瘫痪。回院后，失语与肢体瘫痪缓解，行头

预CT示：腔梗。血糖正常。考虑TIA留观处理。30分钟家

属来叫医生，患者再发晕厥，至床边发现患者深昏迷，心跳

呼吸停止，即抢救，心电监护示：室颤。除颤后恢复窦性，

病人渐清醒，ECG示：心梗！遂按心梗处理。

教训：晕厥病人必须行ECG、血糖、头CT枪查。

23.说说我的经历：一个扩心病病人在我科住院，早上

现态心电图提示短阵室速，主任查房时特别提醒值班的我注

意这个病人。下午查房这个病人居然不在病房，通知家属把

病人找回病再次下病危通知书引起他们重视，可家属不以为

然，拒绝留陪伴看护。报主任及院值班备案。凌晨一点我写

完病例后再次查房，病人平卧位休息，生命秣征平稳。十五

分钟不到，我不放心再回其病房查看时，口唇发细，

心跳停止,立即抢救，抢救半小时后宣布死亡。因为事

前交代清楚也有备案，所以家属根本没有说的。

这件事情让我很后粕。我回想起来要不是主任提醒，自

己也许就会忽略，如果忽略那后果也是不看设想的。在心内

科值班我都不敢睡觉，巡视病房一天至少5次，危重病人更

是随时去观察。

对我来说，除了上班尽心尽责努力做到最好外，我觉得低年

资的医生还需要好的老师。我很庆幸我有这样的老师，这样

的领导。

24.曾经管了一个胸痛病大，明，59岁，没有冠心病家

族史和易患因素，反复再我们医院住院治疗，其他科几乎都

住了，最后才来我们心内科，胸片曾提示胸膜炎，正规抗炎

治疗效果不好。患者的胸痛和活就几乎没有关系，心电图是

窦性心率，没有st-t和t波改变；但是含化消心痛可以缓解，。

主任查房时虽也同意我的意见''冠心病，不稳定心绞痛〃但是

她说依据不是很充分，做现态心电图后再说。现态心电图没

有阳性结果，但是我仍坚持病人尽早到上级医院做冠状研脉

造影。家属理解但是拒绝转上级医院。一天晚上，病人突然

晕厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心电图只提示窦性

心就过缓。给与吸氧，含化消心痛后缓解。再次建议转院，

考虑不稳定性心绞痛，冠状就脉造影结果是三支血管狭窄，

有一支达90%,家属不胜感谢。

这件事情告诉我，即使冠心病的诊断依据不充分，也要从最

坏考虑。只有这样才不会漏诊。

25.各位战友说的很好真是受益匪浅我也来参与一下

患者方性,23岁，平素体健。IT突发胸痛6小吼加重2小时〃

人院。当日晨8时许患者感明显胸痛，以胸骨后为主。无心

悸、出汗、头晕、恶心、黑朦。中午胸痛明显加重，呈刀割

样，向后背放射。至当地医院就诊，心电图示:STII,III,AVF抬

高,疑诊为''急性下壁心肌梗死〃，急救车送往我院。途中静滴

硝的甘油,胸痛梢减轻。患者既往无高血压、糖尿病史，有少

量吸烟、饮酒史。

入院查体:体温37.9℃,1»65次/分阴吸16次/分，血压

110/60mmHg,无颈静脉怒张，心界不大,未闻及心脏杂音及

心包摩擦音，双师呼吸音正常，腹软、压痛，下肢不肿。心电图

STII,III,AVF^V3-V6抬高。急诊血生化WBC12.4xlO9/L,N

82.4%,84激01同功II(CK-M0462ng/ml,肌钙蛋白

(Tnl)14.8ng/ml,肌红蛋白(MM24ng/ml,HIV抗秣(-)。X线

胸片枪查纵隔未见明显增宽，心肺未见异常;超声示左室前壁

收缩力能低下,LVEF35%。初步诊断为冠心病、急性下壁心

朋梗死。

分析患者为青年男性，以严重胸痛发作，心电图示STII,

抬高人院。急诊科初步筛查心肌醐显著升高,

IIIZAVF,V3-V6

超声枪查排除急性心包炎和主动脉夹层，散高度怀疑患者急

性下壁心肌梗死。因入院时间距发病时间较近，考虑患者经

济条件较差,溶栓治疗是较理想的选择。同时冠心病二级预

防药枷应及时使用。

给予阿司匹林、氯1格雷强化抗血小板治疗，硝酸甘油等扩

冠，尿激H120万单位静脉滴注,放小剂量美托洛尔和培跺普

利控制心肌重构。尿激I®滴注完毕后复查多份心电图均未见

ST段回落，患者胸痛较前没有减轻，并持续咳嗽，咳白色泡沫

样痰。体温37.8℃,心率105次/分，血压99/56mmHg,双师

呼吸音粗，出现湿性罗音，心功能不全症状逐渐加重，血压逐

渐降低至75/40mmHg。立即给予多巴胺(7jjg/mirrkg)静脉

维持,映塞米(速尿,20mg)静推，硝(甘油(30jjg/mirrkg)静

点，患者胸痛及呼吸困难逐渐好转,病情趋于稳定，但24小时

尿量仅400mlo

患者溶栓失败，症状无好转，反而出现心源性休克。这种结局

并非始料不及。因患者年龄轻，冠心病危险因素较少,发生冠

状就脉粥样硬化的可能性较小，急性血栓栓塞的几率并不

大。当时认为冠脉痉挛有可能是此次发生大面积心肌梗死的

主要原因。于是持续静脉给予冠脉扩张药机以期控制症状。

明显升高的心肌酌学水平提示预后不佳，所以尽管患者血压

较低，仍酌情给予B受体阻滞剂和ACEI类药物。

发病第3天患者无明显原因再感心前区疼痛，伴大汗、呕吐,

心率增加至180次/分，血压160/90mmHg,两师布满混罗

音。心电图示肢导低电压,STII,III,AVF,V3-V6在原有基础上

明显抬高。血生化WBC19.4xlO9/L,N86.2%,CK-MB75.5

考虑急性左心衰发作.

ng/ml,TnI>30ng/mlzMB215ng/mlo

立即对症治疗。

给予吗啡镇静，速尿、硝噌甘油、多巴酚丁胺等控制师水肿,

患者心率逐渐下降至100次/分，血压90/40mmHg,胸痛逐渐

缓解。心电图ST段回落至入院时水平,T波未见倒置。超声

枪查：左房径40mm,右房径35mm,左室径48mm,右室径

左室收缩功能减低,

48mm,LVEF25%O

患者此次急性左心衰发作，基础病因为大面积心肌梗死。可

能的诱因包括1)合用B受体阻滞剂和地尔硫，心肌负性作用

超过患者心肌储备;(2)患者尿量较少，增加补液速度的同时

没有监测师毛细血管楔压(PCWP)和中心静脉压(CVP),医源

性心衰不排除;(3)在动脉粥样硬化基础上，因冠脉痉挛或血

栓而导致心肌梗死的延展，进一步加重心班能不全。并且此

时用冠脉痉挛解释患者心肌梗死不免有些牵强，主要原因

是入院后ST段一直没有回落和持续不降低的心肌醐水平。

为明确诊断，患者准备接受冠脉造影枪查。冠脉造影显示：左

右冠脉未见狭窄与钙化，血流良好,冠脉未见瘤样犷张，亦未

见心尖局部与室壁运前异常。

冠脉造影结果正常排除了冠心病、急性心肌梗死及川崎

病。另外，心肌球形综合征发病虽类似急性心肌梗死,但患者

以女性居多，发病后能迅速好转，心肌醐仅轻度升高,常可见

心尖局部室壁运研异常,与本例不符。此吼心册酌的持续升

高、心电图所示病变范围的广泛使我们想到重症心肌炎的可

能。尤其是该年轻患者发病特征是体温高，白细胭数增加，心

肌II显著升高，病情进展快，临床符合重症心肌炎。我们随即

对治疗方案做出相应得调整。

在原有治疗基础上加用黄甚、牛黄的、曲美他嗪、大量维生

素C等提高免疫功能，改善心肌代谢的药枷。患者病情逐渐

好转,发病第5日起，体温正常，心率60~80次/分，血压90/60

mmHg,饮食、睡眠好，尿量较前增多。心电图各导联ST段回

落接近正常，无T潴倒置。发病第6天心肌醐学检查较前明

显下降,发

CK-MB5.4ng/ml,TnI9.26ng/mlzMB118ng/mlo

病第7天心肌核素打描未见异常。发病第8天复查超声，前

室间隔及左室下壁运研幅度轻度减低,血沉

LVEF55%O54

mm/h,C反应蛋白33.2mg/L,较前增加，血象正常。患者于发

病第13天出院。1个月后来院随防，胸痛症状未再次出现,

心册I®学完全恢复正常，超声检查未见室壁节段运研异

常,

LVEF62%O

最后诊断:急性心肌炎

总结青年男性,冠心病发病危险因素较少。以胸痛、心电图

及心肌II变化发病，酷似急性心肌梗死，需考虑冠脉痉挛及心

肌炎的可能。急性重症心肌炎发病急、进展快、预后差，幅

床上与急性心肌梗死鉴别困难，常常影响到诊疗方案的制

定。心肌炎患者对药枷较敏感，少量的负性肌力药枷即有可

能引起严重的心力衰隔。注意复习患者病史，密切关注心电

图和心肌酌学的变化，必要时应考虑急诊冠脉造影。只有在

临床实践中不断积累经验,才能减少误诊，不断提高救治率。

26.也来讲一个病例，差点出事了：

晚上上夜也收了一个突发胸痛伴恶心、呕吐的老年女性，病

大剑突下绞痛，心电图IIHIaVF导联ST段下降0.2mv,吸

闭实验由于病人疼痛难忍没做。第一反应是下壁心肌缺血，

剌激膈册引起消化道症状。体检患者生命体征正常,无消化

道疾病的既往史。其他也无异常。第一反应急性冠脉综合症,

但还是请主任过来看看病人。

当时主任过来看来下病人，问了病人的饮食，做了Murphy

征为阳性（我也做了这个，但我做出来的是阴性），考虑胆

结石、急性胰腺炎。拍了CT排除夹层，做床iiB超提示胰

眼看不清。急查血榜粉I®相当高，转入消化科治疗！

如果当时安急性冠脉综合症处理，应该抗辙、抗血小板治疗,

对于急性胰腺炎的治疗是禁忌的，加重胰腺出血。以后一定

要加强秣枪的基本功，为什么主任做出来的是阳性！也要注

意鉴别诊断。

27.这几天院里时退到下面这个病人「查访时主任进行

了如下分析

患者明，66岁于10天前无明显诱因出现活现后喘憋、心悸,

心率120次/分，伴发热，秣温潴现于37~38℃,多于每日

下午秣温升高，伴咳瞰、咳痰，痰为白色黏痰，量少，易咳

出，偶有黄色黏痰，剧烈咳嗽时伴胸痛，无略血及痰中带血,

伴乏力、盗汗、细差，夜间不能平卧，活就耐力明显下降。

发病后喘憋、心悸渐加重，7天前就诊于我院急诊，心电图

V2~4出现q潴，T潴倒置，I导联、avL导联T潴倒置胸部

CT示「'两恻胸腔积液，伴双肺多发片状影，考虑双下师膨

胀不全及局部炎症可能性大，冠状矶脉壁部分钙化，左心室

增大师功能枪查示「'通气功能严重减退，以限制性为主。〃

血常现示：中性细胭分类升高。予茶碱缓释片平喘、左氧氟

沙星0.5g,每日1次，抗感染治疗3天，同时患者自服说

药清热解毒利尿治疗（具体不详）。4天前患者感咳哪、咳

痰症状较前缓解，喘憋、心悸明显好转，夜间睡眠可平卧，

活现耐力明显恢复，以双恻胸腔积液性质侍查收入院。

既往史：儿时发现陈旧肺结核（具体不详）,3年前诊为慢

性阻塞性肺病,2年前诊断2型糖尿病，胰岛素及口服阿卡

潴糖（拜唐苹）治疗，血糖控制在空腹5mmol/L左右，餐

后2小时9mmol/L左右。发现血脂升高2年余，口服辛伐

他汀治疗，目前血脂在正常范围。

个大史，婚育史，家族史无特殊。

治疗经过

入院查秣：秣温：36℃,血压：120/70mmHg,神清，全

身滤表淋巴结未触及，双恻呼吸研度减低、对称，双下师叩

浊，呼吸音低，未闻及干湿性音，心前区无隆起，心界不大,

心率92次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及附加音;腹

软无压痛，肝脾朋下未及；双下肢轻度可四性水肿。

处理：患者入院后收入呼吸病房，考虑肺部感染，予以

甲磺的左氧氟沙星静点，并予以化痰治疗。

入院辅助检查:

心册It：IO激It(CK)260U/LT,肌的激I®同工I®

(CK-MB)6,lng/mlT,心肌册的蛋白I(cTNI)0.08

型例细肽

ng/ml?,B(BNP)2723pg/mlto

心电图：V2~4导联出现病理性q潴，T潴倒置

超声心就图:左室间隔、前壁、侧壁及心尖部节段性运研

障碍，左室射血分数40%,师矶脉收缩压35mmHg,少

量心包积液。

抽诊：冠心病、广泛前壁心肌梗死、心明能不全。

转科治疗：于3天后转入心血管病房。给予阿司匹林、n

氢氯叱格雷抗血小板治疗；B受体阻滞剂富马的比索洛尔、

他汀类药枷普伐他汀、血管紧张素转换酌抑制剂（ACEI）类

药枷培跺普利等加强冠心病2级预防；同时予利尿等改善心

功能。

辅助枪查：

Bjg提示右侧胸腔可探及积液，最大深度3.5厘米，左侧胸

腔可探及积液，最大深度2.0厘米，量少。

心肌ItCK161U/L,CK-MB4.4ng/ml,cTNI0.13ng/ml

t,BNP2946pg/mlto

冠状就脉造影左主干（LM）远段95%狭窄，前降支（SD）

自发出处完全闭塞，回旋支（LCX）开口95%狭窄，右冠状

研脉（RCA）粗大；可见RCA至LAD近段II级侧支循环。

在LM至LCX近端、LAD分别成功置入Cypher支架。术后

予抗血栓、利尿等治疗

心册酌10天后:下降至CK73U/L,CK-MB2.0ng/ml,cTNI

0.01ng/ml,BNP1961pg/mlto

超声心就图10天后左室前间隔、心尖部及外侧壁呈节段性

运就减弱，左室射血分数56%,左室收缩功能较前好转，

师就脉收缩压23mmHg,心尖部少量心包积液。

B超10天后:双恻胸腔可探及积液，右侧最大深度1.8cm,

左恻最大深度0.8cm,较前减少。

转归:

患者咳瞰、咳痰明显好转，于30天后出院。

术后门诊随访，患者一般情况好，未再有喘憋、胸闷、胸痛

等发作。

主任查房时分析经验总结如下

患者为老年勇性,主要幅床表现为喘憋、心悸和双侧胸腔积

液，缺乏典型的心肌缺血症状。根据患者发病以后一系列心

电图和心肌醐漕的研态演变，超声心就图存在节段性室壁运

现障碍等情况，诊断为急性冠状研脉综合征，非ST抬高型

心肌梗死,左心功能不全。

在发病初期，由于患者缺乏典型的心肌缺血症状，同时伴有

呼吸道感染症状和双恻大量胸腔积液，早期诊断冠心病有一

定的困难，容易漏诊。实际上，由于老年人常合并多种慢性

疾病，或慢性缺血反复发作甚至冠状研脉已经建立了有效的

侧支循环，使老年冠心病患者常缺乏典型的症状和秣征。部

分患者即使发生了心肌梗死，也可能无典型的幅床表现。研

究发现，只有为1/3的老年冠心病患者有典型的心绞痛症状,

而大多数常表现为胸部不适、乏力、呼吸困难、头晕、上腹

不适、牙痛、胸骨后烧灼感、心悸等不典型症状，有些学者

称之为''心经痛等同症状〃。本例患者已经发生了大面积心加

缺血、坏死，存在严重的冠状矶脉多支病变，并无明显的胸

痛，而表现为心悸、喘憋和活现耐量的下降，以及双侧胸腔

积液。提示幅床医生对于老年患者的一些不典型症状，需要

更加仔细和耐心地询问病史，密切观察病情变化，监硼各项

指标的变化，使患者及时得到正确的诊治。

虽然目前多数的幅床试验以及指南所选择的病例不包括老

年大，尤其是75岁以上的老年大。2007年5月1日公布的

CRUSADE研究结果表明，即使是超过90岁的急性冠状就脉

综合征患者，尽管积极治疗（包括介入治疗）时出血并发症

相对增加，但获益更多。因此，对于急性冠状动脉综合征的

老年患者也应积极治疗，包括介入治疗，以改善远期预后。

2007年3月ACC年会上公布的COURAGE研究结果显示，

对于轻、中度稳定性心较痛患者，介入治疗与药枷强化治疗

相比，仅在第1~3年能更好地缓解症状，并不能改善预后。

因此，我们应该根据患者的危险分层，充分权衡利弊，强调

在循证医学指导下的个秣化治疗。本例高危患者，在诊断为

急性冠状研脉综合征后，成功地进行了择期冠状研脉造影和

介入治疗，并在术后继续给予冠心病二级预防药枷治疗。

28.其实在心内科发生的误诊率相对于其他科室是比

较高的，一方面，心脏科患者发病比较急，另一方面病情比

较复杂。

我还是说说当年在那家医院进修退到过的一件事，一天我夜

K,有位70多岁的男性，左侧胸痛、胸闷、

气喘明显，心电图提示ST-T改变，急诊抽诊：不稳定

心绞痛、心功能不全。查秣：口唇紫外，左肺呼吸音听不到,

右师干湿罗音，哮鸣音广泛。追问病史，为COPD患者。立

即做床边片，左肺压缩95%,为自发性气胸，请示住院总,

转呼吸科胸腔闭式引流。听说类似的事情不是一次了。急诊

医生看到比较重的气喘胸闷病大，往往首先想到心脏科，他

们也粕这样的病人。

几年前在我们医院，我误诊了一位病人，78岁农民老

太，上腹痛1天来院，伴呕吐及轻微腹泻，一周前查心电图

完全正常。查秣上腹部压痛，别无异常。老太很穷，拒绝一

切检查，要求输液。我心一软就开了解痉止痛等药枷我下班

了，交班给个老医生。第二天上班，老医生和我说，那个老

太是心梗，我开的药枷输液后症状没缓解，她就反复研员家

属，后来查了血常规、淀粉南、B超、心电图等，发现是心

梗，听说要花很多钱，就拒绝治疗回家了。

教训：该做的枪查是一定要做的，不然同情的结果可能是害

了病人。

29.诊断心源性晕厥要注意排除TIA

昨天白天上班上午门诊收进来一个晕厥待查的老年男性患

者，既往有高血压病史10余年，门诊考虑是心源性晕厥，

准备入院进一步排除病窦血管迷走性晕厥，管床医生进夜班

下午休息就帮忙代看，14点时由护工送去做TCD,去了不

久打电话过来说患者头晕的厉害，主任说叫个实习生去看看

搭下脉搏，因为此同学刚上幅床什么都不会，我还是跟着去

了，患者在瘫坐在TCD室门口，口角歪斜，言语不利，左

侧肢秣偏瘫，急忙推着去查头预CT：未见明显出血，腔隙

性梗塞杜，送回病房途中左侧肌力恢复，详细追问病史，患

者近期反复头晕，发作时无神志不清，均伴有左侧肢体活现

障碍，立即给予阿司匹林以及降纤治疗。

经验教训：对于头晕或晕厥发作的病人需详细询问当时伴随

症状，比例病人之前应该是TIA发作，而TIA反复发作往往

是缺血性腼卒中的先兆。

30.我曾接诊老年女性患者胸闷气短半月在外院接冠

心病治疗不见好转，转我院就诊，入院查秣左下肢静脉曲张

小胭略肿胀，其他无阳性体征,心电图也正常，我急查了心

册标记枷同时枪查了血气和d-二聚秣化验回报dimer略高

其他均正常肺栓塞不除外行CTPA造影证实了慢性肺栓赛

华法林、低分子肝素重叠治疗INR达标后继续华法林抗缠，

患者症状很快改善，老年患者有时候症状不明显，我的秣会

是一定要详细查秣和询问病史，不放过任何有用的线索，诊

治疾病做到有的放矢。

31.今天碰到一个病人，有典型心绞痛症状，时间持续

半小时，心电图显示右束支传导阻滞，心肌供血不足。我考

虑T潴深倒是束支阻滞表现，未注意，三线医师坚持查心册

111,结果心肌酌漕阳性，是无q心梗。教训啊

32.昨晚值班碰到本院一患感冒的取工在急诊科输清

开灵时出现过敏性休克，还好抢救过来了，主任讲感冒病人

机秣处于一种高敏状态，而中药制剂含有较多其他杂质易引

起过敏，此时最好还是利用中药制剂。有关中药制剂的副作

用已经很多报道了。昨晚亲自碰到了，印象深刻。

33.三尖瓣轻度下移畸形合并预激综合症一例

上周病房里来了一个患者，女，32岁病人10年前无明显

诱因突然发作心悸,气促，持续到半个小时后自行缓解，Itt

后间断发作，多于情绪激研劳累时诱发，持续时间不等，多

次到医院就诊，作心电图示不完全性右束枝传导阻滞，心脏

彩超多普列检查显示三尖瓣轻度下移，近两个月来上述症状

发作频繁，数日一次之每日数次，发作时心电图示：心率：

168次/分，P潴辨认不清，R-R不均齐，QRS潴形态正常,

静脉注射西地兰后症状没有明显好转，切心率增快到180次

/分，不发作时无不适感，8小时前无明显诱因症状再发，

伴头晕，乏力，呼吸困难，咳白色泡沫痰，急诊，检查：T37

度，脉搏细弱，R30次/分，BP80/60mmHg,发育正常,

营养良好，端坐位，口唇发为，肢端发凉，颈静脉无怒张，

两师可闻及细湿罗音，心界不大，心音强弱不等，未闻及杂

音，服软，肝脾不肿大，双下肢无水肿QRS潴时间不等，

P潴辨认不清楚，f潴不明显，R-R间隔绝对不均齐，P见部

分增宽变形到QRS潴.经验总结：诊断及依据：1,隐匿性预

激综合征伴快速心房颤前及室内差异性传导.依据：病史长

达10年，症状发作突然反复发作,不发作时间没有症状,

心脏没有明显增大，常现心电图没有明显预激波，心音强弱

不等，心电图R-R间隔绝对不等，心室率较快，f潴不容易

辨认，部分QRS潴增宽变形，为心房颤研伴室内差异性传

导，静脉注射西地兰后症状没有改善.2,左心班能不全，依

据：呼吸困难，咳嗽，端坐位，口唇发细，两师细湿罗音，

心率快达180次/分，过快的心率诱发了左心功能不全.3.

三尖瓣下移畸形，心脏超声，三尖瓣轻度下移，本畸形容易

合并B型预激综合征以及快速性心律失常.2..鉴别诊断:

1.室上性心就过速，发作中止突然,听诊心音强弱一致，

心电图P潴不容易辨认，但R-R绝对均齐，静脉注入西地兰

或剌激迷走神经可以中止发作.2.风湿性心脏瓣膜病，年轻

女性，常有咽疼史，有心房纤颤发作，但没有心脏杂音以及

心脏超声不支持.3.室性心就过速，多发于严重器质性心脏

病，心电图为连续宽大畸形的QRS/，可以看到心室夺获

潴或室性融合潴.3.可以作食管或心内电生理枪查，判断

旁道部分.4.治疗：病人已经发生左心衰以及低血压应立

即打电复律.没有心衰时可以选用心得安和氨用酶,禁用西

地兰，因为西地兰可以使旁道不应期缩短，使心率增快.可

以使用射频消融术.最后该患者行射频消融治疗。。

34.心衰的中年人应该警愠肥厚型梗阻性心肌病

勇性,39岁,劳累性心悸，气短2年，加重1周前几天人我

科,患者于2年前,每当劳累时出现心悸，气短，休息可以缓解.

近半年来心悸，气短加重,在轻秣力劳现时也可诱发.1周前,

因“感冒”气粗更加明显,以致出现夜间憋醒，坐起10分钟左

右可以缓解.发病以来经常胸闷，咳嗽，咳白色泡沫样痰，

无明显胸痛，不发热.饮食与大小便正常.既往史既

往无高血压，风湿病等病史.无烟酒喈好.祖攵曾于46岁

时死于心脏病.病因不明.秣格枪查秣温36.1度.脉

搏96次/分，呼吸24次/分，血压112/82mmHg.神志

清露自研秣位阴吸较急促，口唇轻度发纳，甲状腺不大，气管

居中,胸廓对机双肺底同及细小水泡音,心界叩诊不大，心率

96次/分，心律齐,于胸骨左缘第3期间可同及3/6级粗糙的

收缩期杂音，用硝的甘油后该杂音增强,腹平坦,全腹无压痛,

肝脾未触瓦双下肢无水肿,辅助枪查：血清心肌酌学均在正

常范围,WBC10,0xl09/L,N0.78,L0.22,血沉10mm/h,心电

图如图,胸部X线:心影梢大，心胸比例0,55,两师下部明膈角

部可见密集的KerleyB线.经验总结果：诊断为梗阻性肥厚

性心肌病.2.诊断依据患者的突出症状是呼吸困难，特点为

劳累时发生，程度逐渐加重轻度秣力劳研也可诱发，休息和坐

位时减轻，提示该患者呼吸困难为心源性,尤其是出现了夜间

阵发性呼吸困难，由于夜间睡眠时迷走神经兴奋性增加，使冠

状研脉痉挛，以及例卧位时肺活量减少和回心血量增多，使师

淤血所致，说明患者有了左心衰的表现,胸部X线:心影梢尢

心胸比为0.55,两师下部可见KerleyB线.3.鉴别诊断：

先天性心脏病二风湿情心脏病,三,冠心病心肌梗死，四扩张

性心肌病.4,该患者确诊需要需要做超声心研图.5.治疗原

则为驰援肥厚的心肌，防止心就过速及维持正常窦性心律,减

轻左室流出道狭窄和抗室性心律失常.具体措腼(1)对患者

进行生活指导，提醒患者避免剧烈运动，持重或屏气等.(2)可

应用B受体阻滞剂,从小量开始.(3)钙离子拮抗剂.(4)重症左

室流出道梗阻型患者可以试行加开或者切除阳厚的室间隔

心朋.(5)介入治疗.

35.我是一个综合内科医生，曾有一个60多岁的女患者,

是完固的室上性心律失常，在医院住院治疗，给予多种的纠正

心律失常的药，心律维持窦律的时间都很短，所以治疗的重点

就是纠正心律失常上面.住院3-4天的时候，病人于夜间十点

多的时候突发意识丧失，周身抽搐，当时考虑是心源性休克，

给予对症治疗，而病人仍意识不清,第二天上班之后，给病人

做了一个腼CT后发现是大腼中研脉栓塞泡颐病人开始治疗,

并没有加用抗缠及阿司也林,病人数日的心律失常，形成了附

壁血栓，病人最终没能治愈，很是遗憾!

36.我也来说几句，主要谈一下ST段抬高的鉴别诊断，

除了心梗外还需考虑心包炎、变异性心绞痛、Brugada综合

征及早期复机等，夹层如撕裂到主动脉根部也会出现心梗样

心电图改变。心包炎的胸痛多为持续性，ST段的抬高为所

有导联（aVR除外）；变异性心绞痛的ST段抬高为发作性，

主要为冠脉痉挛所致，疼痛缓解后ST段即回落，多在数分

钟内，的离子拮抗剂治疗有效；Brugada综合征的ST段改

稿多局限在V1-V3导联，可有晕厥及直系亲属猝死的病史；

早期复机主要在胸导联，患者可无症状。

37.昨天值班，一个92岁男病人突然喘憋，心率快,

180次/分，窦律，两师满布湿罗音，少许喘鸣音。病人是

因老年性痴呆长期卧床的，2天前突然发热,最高38.6度，

胸片和血象提示院内感染肺炎，给与曜诺酶类抗炎，总人液

量一日为1500ml。IE150/100mmHg,SPO275-80%

查血气分析提示严重呼减代的，低氧血症，心电图仅ST-T

改变，给与充分吸痰、解痉、雾化、犷管、利尿、抗心衰治

疗，血压120/60mmHg,SPO283-85%,这时D-D回报

1250iu/ml,急5心超提示师动脉高压,原来是个肺栓赛。

年纪太大了，家里也没条件行溶栓治疗，于是保守治疗，给

了点低分子肝素。

38.3后感!

L）重视室早，特别有时''应对出现〃。20余年前下午5:30

班前，分管的一个心肌病人的心电图报告回来，报告为多发

室早。这个病人平时早搏就很多，当时已洗手准备下班，决

定第二天在处理。谁知次日早上交班畤病大床位已空出（当

晚已猝死）。再看昨晚心电图报告单，其中描述室早有时''成

对出现〃，后悔不已。此后，便形成无论多脱，也要招病人

处理完，绝不留至第二天处理。

2.）不要认为放了胃管就万事大吉了，那也是有并发症的。

胃管导致吸入性肺炎。一个患者严重心衰，但经过几天的治

疗有所恢复，但进食非常差（在ICU转入我科，在ICU时吸

痰可能过于粗暴，咽部水肿严重,说不出话），每天都给氨

基的和脂肪乳，觉得这样下去营养跟不上，恢复也不会好（医

保患者，早就超支了），希望能快点恢复快点出院。于是给

他下胃管定营养餐。第一天还好，第二天就反常了，说不出

话所以认为是''感觉不舒服〃就没处置，第三天不好了，明显

发热，床头胸片示肺炎。晕了~~吸入性肺炎，赶快抗炎。

第四天死亡。

3JMI鉴别诊断：变异性心绞痛。而对于ST段抬高的患者,

我们总是想到了急性心肌梗死，而忽略了对于心电图的动态

变化！因此漏诊了上面的变异性心绞痛！

4.）心衰鉴别诊断心包积液，气胸。4到胸闷心悸的患者不

一定就是心衰，还要考虑心包积液，气胸等情况。

5.）'、阵发性房颤〃防''腼梗塞〃。本人也曾收治一名''阵发性

房颤〃的患者，既往有''高血压病〃10年余、''腼梗塞〃发作已

有2次，当时没太在意，对房颤的治疗不积极（患者有胃病

就暂没给''阿司匹林〃抗缠）。主要以降压、病情观察为主，

没料到住院第3天，再次突发房颤，病人意识出现障碍，肢

体活现受限，行头预MRI即发现”脑梗塞〃,还好栓塞范围小

且发现及时，经积极治疗后基本疙愈。但这病例也提醒我自

己，即使是病情轻的，也要尽快按相关疾病的治疗原则予以

处理。

6.）甲减可导致心律慢。记得以前有个病大，是）为心律慢

来住院的，（病人家属也是学医的，只不过不是心内的）一

来就说我们来就是为了装起搏器的，我们已经在XXX医院找

专家看过了，态度非常的强硬，当时觉得压力挺大的，有点

被研，但带我的三线说不急，先查个甲功再说，我还很不理

解，病大家属也意见老大，结果甲功报回来一看是个甲减，

给甲状腺素片补了几天心律就慢慢上来了,起搏器也不用装

了。教训：1、退到家属或病人本人是学医的时候，不要听

他指手画脚，否则说不定就被带到沟里去了，而且该做的枪

查一定要做到，否则万一出了什么事学医的家属一纸诉状就

能把你告到无沫翻身。2、甲功很重要，遇到某些心律过慢

或者过快的问题，思路也要往甲状腺功能上想一想。

7.）女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便

下个瘠症给忽视了。还有一个女病大，自称有冠心病，但说

的症状神明明的，既凌乱又没有什么联系，而且每次都不一

样，发作心电图没什么异常，做了运研试验是阴性，当时一

致考虑是瘠症，但病人坚持要求做造影，考虑到她有家族史,

而且已绝经，也就同意她做了，结果一做居然是个三支病变;

与此相反的还有一个女病大，说的症状简直和心绞痛教科书

上写的一模一样，结果造影结果一切正常。

教训：女病人自诉的心绞痛症状可靠性较勇性要差,不要随

便下个瘠症给忽视了。

8.）昏）重视查血糖!

9.）心衰治疗时注意患者伴随肾衰，应用强心药谨慎。同组

的研究生的一位心衰病人同时伴有肾衰，给与西地兰数天，

复查血钾正常，同时也补钾，患者自诉心慌，作24小时研

态心电颁发室早短阵室速，询问病人有绿视，停用西地兰3

天，复查心电血钾正常后应用西地兰1次，第二天出现室颤,

后死亡。一定在心衰治疗时注意患者伴随肾衰，应用强心药

谨慎。

10JPCI术后病人一般都会制动数个小时,之后起床活动时

突然出现胸闷气短伴全身大汴，同时血压下降，这种情况下

千万不要忘了考虑肺梗塞。

11J收治一右侧胸痛的病人，初步诊断怀疑是期间神经炎,

予一般处理，1日后晚六点左右出现胸痛加重，位于整个胸

前区，为闷痛，程度较剧烈，即予ECG后显示V4-V6导联

ST段压低，TNT显示阳性，结果考虑为急性心内膜下心梗，

非ST抬高型，立即予按心梗处理，症状好转。

因为该患者疼痛位于右侧，部位广泛，疼痛性质不象ACS

的症状，散没有立即心电图枪查，而是单纯考虑神经炎症，

若不是处理及时，后果难以设想，放工作中应常规入院时马

上心电图检查，并肌红肌的蛋白检测，以免遗漏。

12J暴发性心肌炎，心衰,室上性心动过速，心肌I®全高,。

患者女32岁,孕20周，发热3天,T39度，即往有哮喘病史,曾

在外院门诊治疗，晨起后患者胸闷,憋喘加重,以活动后为甚,

该病人9点被收住监护室,11点主治医生靖心内科会诊，患者

呼吸急促，大汜不能平卧，两师底可问及湿罗音，及哮鸣音，

心率220次/分,血压120/70mmHg,心电图示；室上性心动过

速，心肌18全高，给于西地兰，速尿地塞米松,安茶磴等治疗，患

者病睛无好转，诊断为暴发性心肌炎，心内科建议给予胺磷酿

治疗，因无胺碘酿，该科主任予心律平静推,患着出现室颤，枪

救无孝死忘.

13.）甲状腺激素的代谢据说要1月。

39.殳胸痛不见得都是心绞痛

一次周末值班，二线去急诊室会诊回来跟我说要收一个

病人，我问什么病，他说是冠心病、心绞痛，我记下了。等

病人来，说是憋气后左胸痛，心电图报告就提示一个QRS

电交替。当时先人为主的认为他是心绞痛，所以也没有细问,

粗粗的查秣之后就回办公室开医嘱，阿司匹林、氯叱格雷、

欣康、阿托伐他汀等等，患者家属告诉我患者胸闷、气促很

明显，再回去仔细查秣，左侧呼吸音消失，仔细询问患者，

曾有肺炎病史，有气胸病史，再联系此次胸痛的诱因是憋气，

查体左侧呼吸音低，八成是气胸，急诊胸片：左肺压缩70%,

提示张力性气胸。赶紧胸外科会诊，转科。腌示差一点误

诊。胸外科主任过来后冲着我嚷嚷了好一通。虽然我嘴上说

着这是急诊室的错误，底气却也不足，毕竟自己也有问题。

经验教训：心内科浸到胸痛一定不能先人为主的认为就是心

绞痛,要注意与其它疾病鉴别，特别要注意仔细询问病史和

查秣。其实这个病人的病史和秣征都是很典型的，就因为先

人为主，没有注意。第一次查体就注意到左侧呼吸音很低，

却没有重视，没有进一步查胸廓是否饱满，气管是否居中，

也没有详细询问病史。以至于差一点闻祸。

40.我在急诊科工作时候退到一例病人，男，68岁，

既往无重要病史，本次入院以呕吐唧啡样枷300毫升3小时

住院，入院后第一个夜班夜间10点出现烦躁不安，无恶心

呕吐，无腹痛，硼血压正常,纳网之余行心电图枪查示前胸

导联V1-V5st段压低0.2-0.3mv.考虑急性冠脉综3征,予以

抗心肌缺血治疗无好转，急查血常规血色素只有4克，予以

输血治疗，输血后再行心电图枪查，压低的前胸导联回至正

常。提示我们贫血病人进行心电图分析时候要具秣情况具秣

分析，不能都按急性冠脉综合征处理!

4L2年前的一个下午，来了一个心悸2天的58岁女性

病人。立即给予心电图检查提示房颤合并快速心室率。查体:

除有粗细脉外，秣温、血压、呼吸正常。心脏听诊房颤心律，

肺部枪查阴性。患者入院前一个月前因为阵发性室上速于外

地医院行心内电生理枪查发现房室结双径路，射频消融过程

中出现一度AVB,遂停止消融。手术后第三天患者出现A-S

现象，心电图提示三度AVB。当时立即给予DDDR起搏器安

装后好转。发病前由外地回归我所在的城市。患者有高血压

病史2年，一直以开富特（卡托普利与氢氯唯嗪合剂）控制,

血压较为理想。在我院经过美托洛尔控制恢复窦性心律。患

者症状亦随之消失。2年以来患者无起搏心律，一直都是窦

性心律。

大家以为永久起搏器是不是装的快了一点？能不能先安装

幅时起搏呢？患者是由一度AVB转为三度AVB的。是不是

有一个水肿期?

42.于右室梗死的新经验；这是昨天主任查房时针对一

个下壁梗死的人说的：对于下壁梗死的人往往合并右室的梗

死，下壁梗死往往不典型，表现在症状，秣征以及心肌I®出

现的时间不典型，而右室梗死主要是由是右室的射血功能不

行，导致泵的抽吸不完全使右心的血液不能进入左心。从而

导致低血压。。当然右梗死往往合并有缓慢的心律失常也是

低血压的原因。右心梗死的治疗原则是积极的补液。书本上

说为大量的补液。。但是实际幅床上要具体而定。—般只补

液1500左右。。这是因为右冠闭塞的人往往合并左冠血管的

狭窄。如果给病人补液太多很容易造成急性左心衰。特别

对于左心血管狭窄已经很严重，靠右室提供侧枝循环的时

候。补液危险性更大。而补液一般补品秣即生理盐水。因为

以前很多下面医院的右心衰的病人补腋秣以后出现了急性

的肾功能衰隰。。

43.患者，男,69岁，IT发作性颈部发紧2年余,加重伴

胸闷8小时〃于2008年7月入院。患者于2006年4月劳累

后突发颈部紧缩感,无胸痛，休息后无缓解，到当地医院做心

电图(ECG)提示''急性下壁心肌梗死〃，起病3小时予溶栓治疗,

未成功。4天后择期行冠状就脉造影见三支病变，遂于右冠状

研脉(RCA)置入支架1枚;2006年6月择期再次经皮冠脉介

人治疗(PCI),于左前降支(LAD)开口区中段狭窄处各置入支

架1枚。术后患者进行规律冠心病二级预防，但仍于劳累或

情绪激研时发作颈部紧缩感、轻度胸闷。入院当日凌晨6点

无明显诱因患者再次发作颈部紧缩感，伴压迫性胸闷、大汴、

恶心和呕吐。含服硝的甘油无效，上午11:40来我院急诊,ECG

提示III、aVF、Vl-4ST段弓背

向上抬高(0.2~0.5)mv,III、aVF可见Q潴。I、aVL、V5-6ST

段压低,T潴倒置。查秣:血压80/50mmHg,意识模糊,四肢冰

冷。予多巴胺及主前脉内球囊反搏(IABP)支持，同时行急诊

PCI,术中见冠脉三支病变(图1~4):LAD中段支架内100%闭

塞，远端血流TIMI0级(TIMI血流分级为心肌梗塞溶栓治疗

后，用冠状研肺造影方法评价冠状研脉再灌注的标准。0级:

血管闭塞远端无前向血流;1级:造影剂部分通过闭塞部位，但

不能充盈远端血管;2级:造影剂可完全充盈冠状就脉远端，但

造影剂充盈及清除的速度较正常冠状前脉延缓;3级:造影剂

完全、迅速充盈远端血管并迅速清除)。开通后见第三对角

支中段100%闭塞；左回旋支近中段狭窄85%,右冠状研脉中

段50%狭窄，支架近端100%闭塞，远端经桥侧支显影，于左

前峰支中段置入支架1枚，右冠状就脉行球囊扩张术。患者

既往患糖尿病4年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用

药枷控制于正常范围内。吸烟15年，每日10支,已戒烟15

年。无冠心病家族史。入院查秣:秣温36℃,脉搏75次/

分明吸次/分，血压神志清楚

20115/75mmHgoGasgow

评分E4V5M6（E4有自发睁眼,V5正常言语,M6遵从指令活

前）。颈静脉怒张。双师散在湿罗音。心界不大，心率75次/

分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾朋下未及,

无压痛反跳痛。双下肢无水肿。

诊断:冠状就脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死（前间壁、下

壁）陈旧性心肌梗死，三支病变,PTCA+支架术后；心a能

Killip分级IV级，心源性休克;高血压病2级（极高危险组）,2

型糖尿病；血脂异常。

分析

患者为老年男性。有明确陈旧性心肌梗死病史,并已行

介入治疗。本次患者再次发作颈部紧缩感，结合心电图示下

壁及前壁导联的现态变化，急性心肌梗死（AMI）诊断明确。人

院时患者血压下%有灌注不足的表现,考虑合并心源性体

克。对于AMI合并心源性M克时药物治疗（包括多巴胺及多

巴酌丁胺）不能改善预后者,应使用lABPoIABP可有效逆转

器官的低灌注，但是单独应用IABP而无沫进行有效的血液循

环重建者/亡率将无明显改善(到达83%)O放本例患者在

IABP及血管活性药枷稳定血流动力学后予急诊PCI,处理犯

罪血管，进行血运重建。实验室枪查：血白细胞

(WBC)8.13xlO9/L(正常值4.0-10.0X109/L),中性粒细胭

90.2%(50%-75%),血红蛋白(Hb)83g/L(男120-165

g/L),红细I3.72x

1012/L(4.0-5.5xl012/L),平均