《儿科学》课件第4章第一、二、三、四、五、六节

目录1234第一节营养基础第二节婴儿喂养第三节儿童、少年膳食安排第四节营养状况评价第五节蛋白质-能量营养障碍56第六节小儿肥胖症

机体从外界摄取有益物质，经过消化、吸收和新陈代谢，以维持机体的生存、生长、发育和修补损伤组织以及各种生理功能，这一连续的综合生理过程称为营养（nutrition）。

营养不足或营养过剩、体内营养素代谢过程出现障碍，均可导致儿童营养性疾病。不同的生长发育阶段，人体对营养的需求不同。影响儿童营养需求的因素。营养过程中所需要的物质称为营养素（nutrient）。概述(summary)概念一、营养素和代谢营养素：水；蛋白质；脂类；糖类；维生素；第一节营养基础

36号黑体32号黑体（一）水(water)第一节营养基础儿童身体中水占体重的比例为70%～80%，成人：55%～60%。水在人体中的地位十分重要：①是细胞和组织的组成部分；②有调节体温的功能；③参与机体的能量代谢和各种化学反应；④营养物质的消化、吸收、运输以及代谢废物排泄的介质；⑤参与和维持机体内的液体渗透压；⑥各种腔隙、通道中的分泌液及泪液、唾液等起到润滑作用。

2．需要量：人体对水的需要和热卡消耗、不显性失水、尿液比重等有关。婴幼儿单位体重需水量远大于成人，但如果按热卡单位计算，婴幼儿和成年人每消耗一个单位热卡需要的水分是相同的。

3．吸收与排泄人体水分主要通过胃肠道吸收获得，小部分来自体内化学反应产生，比如食物氧化和组织细胞分解代谢等。水分排出途径有肾（60%）、肺和皮肤（30%）、肠道（10%）。

36号黑体32号黑体（二）蛋白质(protein)第一节营养基础1。蛋白质（protein）重量占人体体重的20%，

20种氨基酸组成。必需氨基酸其能量含量为4kcal/g。3．消化与吸收

多肽（peptides）和氨基酸；氨基酸通过门静脉到达肝，由肝分配到不同的组织，

4．代谢和排泄

多余的氨基酸则脱氨基，含氮部分在肝转化为尿素通过肾排出；

氨基酸中的碳成分则像脂肪一样被氧化，部分形成糖原，部分产生酮体。

蛋白质和氨基酸代谢途径出现障碍，代谢中间产物的堆积，代谢障碍性疾病。蛋白质正常儿童及成人蛋氨酸Methionine苏氨酸Threonine缬氨酸Valine异亮氨酸Isoleucine苯丙氨酸Phenylalanine亮氨酸Leucine色氨酸Tryptophan赖氨酸Lysine组胺酸Histidine

早产儿低出生体重儿

额外需要精氨酸arginine胱氨酸cystine牛磺酸taurine

表4-1必需氨基酸蛋白质消化与吸收1.肠粘膜刷状缘的多肽酶；2.肠粘膜刷状缘的氨基酸转运蛋白；3.肠粘膜刷状缘的2-3肽转运蛋白；4.细胞内多肽酶；5.基底膜侧的氨基酸转运蛋白；6.基底膜侧的2-3肽转运蛋白。

36号黑体32号黑体（三）糖类（carbohydrate）第一节营养基础1．作用糖类（carbohydrate）

提供了食物的体积；

大部分的身体所需能量，其在体内氧化产生的能量为4kcal/g；

以糖原的形式储存于肝和肌肉组织中。

2．糖类的种类见表4-1。

3．吸收和消化双糖和多糖必须经过消化酶的作用分解为单糖才能被小肠吸收，供机体利用。纤维素及果胶则不能被吸收而成为粪便的重要有形成分。

4．代谢障碍性疾病糖类代谢障碍主要有糖尿病、糖原累积症、乳糖血症、果糖不耐受和葡萄糖不耐受。

36号黑体32号黑体（四）脂类（fat）第一节营养基础脂类（fat）：包括脂肪、胆固醇和磷脂作用提供能量，含量为9cal/g（38kJ/g）；脂肪组织保持体温、保护脏器抵抗机械冲击的作用。有助于吸收脂溶性维生素；脂肪提供了大脑发育、细胞膜磷脂、合成前列腺素和白三烯的必需脂肪酸。必需脂肪酸：亚麻酸衍生而来：如亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸。

36号黑体32号黑体（五）矿物质（minerals）第一节营养基础宏量元素：钙、磷、镁、钾、钠、氯、硫；微量元素：碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴、铁，矿物质和微量元素不能给人体提供能量，其主要作为构成人体的成分和调节人体生理生化功能的物质存在。钙、铁、碘、锌、硒等矿物质缺乏，将会导致机体产生疾病。

36号黑体32号黑体（六）维生素（vitamins）第一节营养基础维生素（vitamins）是体内催化细胞代谢所必需的一类有机化合物，其需要量极小，但多数维生素人体不能合成，必须从食物中摄取。脂溶性维生素：维生素A、D、E、K，

水溶性维生素：维生素B1（硫胺素）、维生素B2（核黄素）、烟酸、维生素B6、泛酸、叶酸、维生素B12、维生素C（抗坏血酸）等。

二、能量代谢机体的一切生命活动必须消耗能量（energy），营养素能量密度：蛋白质4.0kcal/g（16.7kJ/g）；脂肪9.0kcal/g（37.7kJ/g）；糖类4.0kcal/g（16.7kJ/g）。第一节营养基础二、能量代谢1．基础代谢：基础代谢是指在空腹、清醒、安静状态下，环境温度为18～25℃时维持机体基本生理活动所需要的能量。如维持体温、肌张力、血液循环、呼吸、空腹时胃肠蠕动、腺体分泌等。单位时间内每平方米体表面积所需要的基础代谢能量称为基础代谢率（basalmetabolicrate）。不同年龄、性别、体形以及不同的生长发育阶段、内分泌状态和神经活动状态，基础代谢率大不一样。一般而言，年龄越小，基础代谢率越高。第一节营养基础二、能量代谢2．食物特殊动力作用：进食后食物刺激人体消耗额外能量，用于食物的消化吸收或者转运储存，称为食物特殊动力作用（specificdynamicaction）。近年来，营养学家称之为食物生热效应（thermiceffectoffood）。不同的食物需要的特殊动力消耗能量不一样，其中蛋白质的食物生热效应最大，相当于本身提供能量的30%，而脂肪和糖类相当于4%～6%，故合理的食物比例有助于蛋白质的吸收利用。第一节营养基础二、能量代谢3．活动需要：机体的一切活动都要消耗能量，思维、内分泌的活动也需要消耗能量。不同个体不同时候消耗相差很大。

4．生长发育需要：儿童与成人的主要区别是小儿处在不断的生长发育之中，体重的增长和功能的发育成熟均需要消耗大量的能量，能量的消耗与发育速度呈正比。能量供给不足，会影响小儿的正常生长发育。第一节营养基础二、能量代谢5．排泄消耗：肠道的粪便和机体代谢产物排出体外需要消耗能量。婴幼儿正常情况下排泄消耗的能量占总能量需要的10%以下。第一节营养基础不同年龄阶段总能量需要初生儿第1周：

60kcal（251kJ）第2、第3周

：100kcal（418.4kJ）第2个月到半岁：

105～115kcal（439.3～481.2kJ）1岁以后每增加3岁需要量减少10kcal（41.8kJ）15岁：60kcal（251kJ）成年人：25～30kcal（104.6～125.5kJ）。第一节营养基础婴儿营养代谢有与成人不同的特点，婴儿消化系统发育相对不够成熟、容积小、黏膜娇嫩、消化功能相对不足，而此时为人体生长发育速度最高峰的时期，营养需求旺盛。初生婴儿最佳食物是母乳，一般应母乳喂养。婴儿3～4个月时唾液相对增多，淀粉酶增加，故应在这个月龄后才开始进食淀粉类食品。婴儿4～6个月开始萌出乳牙，但切割、咀嚼能力差，故应进食流质或者泥糊状食物。概述(summary)第二节婴儿喂养一、母乳喂养（一）母乳喂养的优点母乳喂养是人类进化以来一直存在的天然哺育方式，是最适宜初生婴儿喂养的方式，母乳喂养有不可替代的优点。第二节婴儿喂养一、母乳喂养1．母乳最适合婴儿的营养需要在6个月内，母乳所含营养素在质、量两个方面最适合婴儿需要，容易被婴儿消化、吸收和利用，是其他替代食品不能比拟的。与最常用的替代乳品牛乳相比，母乳的优点表现在：1）母乳蛋白质含量比牛乳少，但含清蛋白高于酪蛋白（4∶1），更适合婴儿吸收。清蛋白中的乳铁蛋白、免疫球蛋白、溶菌酶等具有抗病原菌作用；儿科学.indd552）母乳含有更高比例的不饱和脂肪酸，其中的卵磷脂、鞘磷脂、牛磺酸是人类神经系统发育的重要营养物质；3）母乳乳糖含量高，全部溶于乳汁，利于吸收，利于肠道内乳酸杆菌和双歧杆菌的生长；4）母乳钙磷比例（2∶1）适宜，利于吸收，不容易出现低钙血症；5）母乳含人体需要的微量元素和维生素较牛乳高，比例合适，适于婴儿吸收，利用率更高；6）母乳酸碱缓冲力较小，不会对胃酸产生中和作用，有助消化功能。第二节婴儿喂养一、母乳喂养2．减少婴儿过敏母乳蛋白为人类同种蛋白质，进食后不易过敏。

3．母乳渗透压低相比牛乳喂养对肾的负担更小，适合婴儿肾功能不完善的特点。

4．母乳喂养有利于增强婴儿免疫能力母乳中含有较多的免疫球蛋白，尤以SIgA为多，能在肠道中稳定地发挥功能。母乳中含有巨噬细胞、淋巴细胞，可以分泌免疫因子。母乳中还有溶菌酶，对细菌有杀伤作用。

5．母乳喂养方便母乳经济、清洁卫生、温度恒定适宜，且母乳的分泌量可根据婴儿吸吮的次数和吸吮量自我调节。

6．母乳喂养有利于母子之间的感情交流满足母子双方的心理需求，对婴儿的神经系统和情感发育大有裨益。7．母乳喂养有利于母亲产后康复哺乳可促进子宫收缩、推迟月经复潮。第二节婴儿喂养一、母乳喂养（二）母乳喂养的禁忌症1．慢性疾病母亲患有活动性结核，心脏、肾严重疾病和未能控制的糖尿病，或者母亲服用对婴儿产生影响的药物时。2．急性传染病母亲患有急性传染病、HIV阳性或败血症。

3．乳房疾病乳头皲裂、乳腺肿胀。

4．婴儿畸形有先天性畸形，不能有效吸吮或者容易误吸入气管者，如唇腭裂第二节婴儿喂养一、母乳喂养（三）母乳喂养的原则和方法1．及早开奶，按需哺乳。

2．充分含接，待婴儿吸空一侧乳房后再吸另外一侧，两侧乳房轮流喂。

3．哺乳完毕后不可即刻让婴儿平卧宜先将婴儿抱直，面向母亲，头靠母亲肩部，然后轻拍婴儿背部几分钟，让婴儿在吸吮时吸入的空气充分嗝出，避免溢乳。

4．母亲要保持乳房的清洁可用肥皂清洗乳房和乳头，乳头皲裂和乳房发炎时应避免哺乳。第二节婴儿喂养二、混合喂养（一）基本概念母乳分泌量不足或者不能及时哺乳，而用代乳品代替部分母乳喂养，这种方式称为混合喂养。喂养的代乳品一般是牛乳、羊乳和配方乳，配方乳经过工业加工处理，使其成分更容易消化、更接近母乳的成分，有条件时应采用配方乳作为代乳品。第二节婴儿喂养二、混合喂养（二）混合喂养方法1．补授法：6个月以下的婴儿，母乳分泌量不足时，在每次喂哺时先让母亲哺乳，使乳房排空，后给予部分代乳品。这样既能保持吸吮对母乳分泌的刺激，又能保证婴儿吃饱。

2．代授法：母亲不能及时哺乳，可用代乳品代替一天中的一次或几次母乳喂养，这种方式适用于母亲白天工作不能及时哺乳，或者给月龄较大的孩子作断奶前的喂养过渡。第二节婴儿喂养三、人工喂养（一）婴儿配方乳粉婴儿配方乳粉主要是用牛乳粉进行改良，使之适合婴幼儿消化功能和营养需要。婴儿配方乳粉配制的方法可根据婴儿每天需要的总能量来计算。一般每千克体重每天需要能量为418～460kJ（100～120kcal），需水量为150ml，这样可以算出按国家标准生产的奶粉需要量和水量。水与奶粉配制的比例可根据奶粉配制的说明书，这样口感适中，如一天奶量与总的需水量有差距，则通过饮水、果汁等补充。第二节婴儿喂养三、人工喂养（二）牛乳应该注意以下配制问题：1．加糖牛乳中含乳糖少，应加入5%～8%的糖，以保证热量的供给和口感。

2．消毒牛乳在生产运输过程中易被污染，应加热消毒后方可食用。

3．稀释牛乳矿物质含量高，渗透压高，对肾的负担较重，用于新生儿尤其是早产儿和肾功能差者可能有不利影响。因此，用鲜牛乳喂哺新生儿时应加水稀释，开始时牛乳和水比例为2∶1，1～2周后调整为3∶1，再增至4∶1。4．牛乳量计算方法原则和配方乳粉一样，含5%糖的牛乳每100ml可提供376kJ（90kcal）能量，含8%糖的牛乳每100ml可提供418.4kJ（100kcal）能量。第二节婴儿喂养三、人工喂养（三）羊乳在草原牧区常用羊乳作为婴幼儿的代乳品。羊乳中蛋白质、脂肪含量均比牛乳高，但含维生素B12和叶酸极少，长期用羊乳喂哺婴幼儿可出现这两种维生素缺乏，出现巨幼细胞贫血。因此，在使用羊乳作为代乳品时应添加这两种维生素。配制羊乳量的方法和牛乳一样，需要加5%糖，并需要加温消毒。（四）其他代乳品在无法母乳喂养和获得上述代乳品时，可用大豆、花生、鱼肉、鸡蛋等动植物蛋白质，加上一些其他营养物质，配制成婴儿代乳品。但这些代乳品营养成分和含量都不如牛乳。第二节婴儿喂养三、人工喂养四、添加辅食婴儿出生后，以母乳喂养为最佳，代乳品喂养也是以乳汁为主。随着时间推移和身体逐渐长大，所需营养素的量和种类都发生变化，单一的食物品种不能满足婴儿生长发育的需要。同时，消化系统的器官发育和功能也逐步成熟，可以消化乳汁以外的食品。转换食品的种类，培养婴儿对一般膳食的适应性，也是为过渡到年长儿断乳后的家庭膳食作准备。因此，在婴儿4～6个月大时开始添加辅助食品（complementaryfood）。第二节婴儿喂养三、人工喂养1．添加时机尝试添加一种新的辅食应该在婴儿健康、精神状态比较好的时候，此时孩子胃口、食欲比较好。

2．由一种到多种每次尝试一种，待婴儿适应后，再尝试新的辅食。

3．由稀到稠每种辅食添加时先从比较稀薄开始，逐渐加稠，如添加大米食品可以从米汤开始，进而米糊、稀粥、稠粥、软饭。

4．由少到多添加辅食从少量开始，逐渐增加，避免婴儿不适应而导致消化不良、腹泻、呕吐，进而拒绝辅食。5．由细到粗婴儿萌出乳牙后，先喂泥糊类食物，逐渐过渡到固体。蔬菜、肉类等食品先切细熬烂，逐渐过渡到较大块和正常状态第二节婴儿喂养一、幼儿膳食安排大多数幼儿在第一年的喂养过程中，可以逐渐适应辅食以及一日三餐外加一到两次点心这样的饮食方式。尽管每个孩子的饭量不一，每个家庭的饮食习惯也有区别，但幼儿每天的膳食应该有个大致计划。此外，应知道如何培养孩子正确的饮食行为，这对孩子以后良好习惯的养成尤其重要。满周岁以后，孩子的生长速度比第一年明显减慢，相应单位体重所需要的能量也减少，摄入食物也会有所减少，但仍然比年长儿和成人快。在这个阶段，有些孩子可能对食物不感兴趣，这是暂时性的，家长一定要懂得这个道理，否则就会强迫进食，造成孩子对食物的厌烦和对喂食的逆反，养成不好的饮食习惯。第三节儿童、少年膳食安排幼儿膳食应遵循的原则如下：1．各种营养素比例均衡蛋白质、脂肪与糖类的最佳比例为1∶1.2∶4，。

2．选择适合幼儿的食物品种。蛋白质类食品应以蛋、奶、肉类和大豆制品为主，可以猪肉、牛肉、禽类肉、牛奶、蛋类等交替；总脂肪供应中应含有10%～15%的不饱和脂肪酸，烹饪时适当选用植物油；糖类除大米、小麦制品外，可适当选用一些杂粮如小米、玉米、黑米、麦片等进行搭配。多食有色蔬菜以保证维生素的摄入。

3．合理的烹调。选用新鲜食品，食物应切得比较碎，煮烂。尽量避免喂食碎粒状食物，以免吸入气管，造成窒息。避免过度煎炸食品，口味以清淡为主。不宜摄入刺激性太强的食物和生冷食物。第三节儿童、少年膳食安排二、学龄前期儿童膳食安排1．与家人共同进食3～6岁婴幼儿体重生长比较稳定，乳牙出齐，消化功能已接近成年人，此时膳食安排应与家人共同进食。

2．能量需要此时为276.6kJ/（kg·d）[90kcal/（kg·d）]。蛋白质需要也较幼儿少，约2.5g/（kg·d），但质量应继续保证。糖类应成为热量的主要供应来源，其供能应占总能量的55%～60%。脂肪则供应热能的25%～30%，其中1/2应为植物脂肪，以保证不饱和脂肪酸的供应。该年龄阶段摄入蛋白质、脂肪、糖类的比例应为1∶1.1∶6，如糖类和脂肪供应过多，容易引起肥胖。

3．食品的选择学龄前儿童食品种类基本与家庭成员一致。仍应注意营养素的平衡，确保食物品种的多样性，避免过硬、太刺激的食品。每天三餐，午后增加一餐点心。第三节儿童、少年膳食安排三、学龄儿童膳食安排1．学龄儿童生长发育速度比幼儿减慢，此阶段对营养的要求低于幼年期。2．青春前期出现一个生长发育加速期，女童的生长加速比男童早2年，此时对营养的需求大大增加，骨骼发育明显增快，需要较多的矿物质，必须补给充足的钙剂。

3．营养供应应注意到学生智力发育迅速、学习任务紧张的特点。一日三餐，要强调早餐的质量，不但吃饱还要吃好，最好能够进食鸡蛋、肉类、奶类等食品。

4．小学上午上课需要充足的营养和能量，避免过早出现饥饿感、注意力不能集中，影响上课的质量。早餐的能量摄入应占一天的20%～25%。午餐也应吃饱吃好，晚餐则以清淡为主，晚饭后不再进食水果以外的食品。第三节儿童、少年膳食安排每个儿童均有来自遗传的体格、精神、情感发育的潜能，营养能满足这些生长发育的潜力即为理想状态。定期对儿童的营养状况进行评估，了解个体或者群体的实际营养状况以及儿童身体发育的情况及其两者之间的关系，可及时纠正营养紊乱，减少营养性疾病的发生，保证儿童身心健康发展。第四节营养状况评价概述(summary)一、临床评估临床医生对儿童营养状况评估最基本的办法就是临床评估，通过询问病史、体格检查以及试验性治疗，可大致了解儿童的营养状况，简单易行，每个儿科医生都应掌握。1.询问病史围生期史可了解宫内发育情况，出生后的喂养史、饮食史（食欲、食品种类和数量、烹调方式）等可大致了解进食情况，初步判断营养摄入的水平。此外，可询问是否出现过与营养性疾病相关的症状如前囟闭合情况、盗汗、夜盲、牙龈出血、腹泻等。

2．体格检查可发现营养性疾病相关的体征，如佝偻病的鸡胸、肋缘外翻、手镯征等。

3．试验性治疗维生素缺乏症患儿在给予维生素补充后症状可以很快消失，有助诊断。第四节营养状况评价二、体格测量及评估体格测量在相关章节已有讲述，利用这些指标可以对儿童营养状况进行评估。（一）体格测量指标对比评估可参考相关章节的不同年龄、性别儿童体格发育指标（参考人群值或标准值），进行对比评价。（二）指数法评估临床上最常采用体质指数（bodymassindex，BMI）对人体的发育情况和营养情况进行评估。1．计算公式BMI＝体重（kg）/身高（m）22．BMI评价标准成人平均值为18.5～25kg/m2，儿童平均值因年龄、种族而异，国内尚无权威的统计数据（表4-6）。第四节营养状况评价二、体格测量及评估表4-6BMI评价标准

一级危险值17.5～18.525～30二级危险值16.0～17.530～40三级危险值＜16＞40第四节营养状况评价三、实验室检查利用生化检查中的指标可以评估儿童营养状态。如测定血中白蛋白、维生素、微量元素水平，以及尿液中代谢产物的排泄水平，均可评价营养素摄入和代谢的情况。第四节营养状况评价四、膳食调查1．估计膳食的质和量对儿童的膳食成分、每日摄入量进行调查，与每日儿童推荐摄入量进行对比，评估儿童营养摄入的情况。可以通过以下几种手段收集儿童营养摄入的资料。（1）称重法：通过称量儿童实际进食食物重量，换算成烹调前食物重量，再根据食物成分表计算儿童实际摄入营养素和热量的情况。

（2）询问法：询问家长调查3～5天内儿童食物种类和分量，粗略计算营养素及能量摄入。

（3）记账法：托幼机构则通过统计一段时间内食物消耗，计算该群体儿童的平均营养素和热量摄入情况。第四节营养状况评价一、蛋白质-能量营养不良

世界卫生组织将营养不良定义为：营养素和能量的供应与机体维持生命、生长和特殊功能的需要之间的不平衡。营养不良在全球范围内仍然是儿童疾病和死亡的重要危险因素，全球死亡的儿童一半以上与营养不良有关。蛋白质-能量营养不良（protein-energymalnutrition，PEM）是由于蛋白质和能量供应不足，导致儿童体重不增或增加缓慢、消瘦、皮下脂肪减少、皮下水肿，并可造成各器官功能障碍，并发电解质紊乱、腹泻等症状。第五节蛋白质-能量营养障碍一、蛋白质-能量营养不良（PEM）【病因】1．喂养不当。

2．消化系统疾病。

3．消耗性疾病急慢性感染时，能量消耗增加。。

4．先天性营养基础差。第五节蛋白质-能量营养障碍一、蛋白质-能量营养不良（PEM）【病理生理】1．器官功能低下（1）消化系统：胃肠道黏膜萎缩、细胞数减少，肠绒毛变短，肠壁变薄、消化腺体萎缩、退化，胰腺萎缩、脂肪变性，各种消化酶活力低下。消化吸收功能明显减退。

（2）循环系统：心肌纤维因蛋白质不足出现肌纤维浑浊肿胀，收缩力减弱，心排血量随之减少。

（3）中枢神经系统：大脑生长缓慢，脑重量轻，大脑皮质菲薄，神经元数量减少，成髓鞘不足以及树突改变。

（4）肾：肾小管浑浊肿胀、脂肪变性，尿比重下降。

（5）肝：脂肪变性，蛋白质合成功能障碍，白蛋白减少。第五节蛋白质-能量营养障碍一、蛋白质-能量营养不良（PEM）【病理生理】2．代谢失调（1）糖代谢异常：因食欲低下，摄入量减少，糖原储备不足，常见低血糖。

（2）脂肪代谢异常：体内脂肪动员消耗大，血清胆固醇下降，肝细胞脂肪浸润。

（3）蛋白质代谢异常：蛋白质摄入不足，机体处于负氮平衡状态，总蛋白和白蛋白均低于正常水平，全身可出现低蛋白血症。

（4）水电解质失衡：能量不足，细胞内钠潴留3．免疫功能低下中重度营养不良患儿体内免疫系统组织萎缩，免疫功能低下。淋巴细胞增殖分化低下，免疫因子分泌如白介素、肿瘤坏死因子等减少，免疫球蛋白合成也下降，因此细胞免疫和体液免疫两方面功能不足，造成患儿抵抗力差，容易并发各种感染。第五节蛋白质-能量营养障碍一、蛋白质-能量营养不良（PEM）【临床表现】1．体重减轻：早期表现为体重增长缓慢或不增长，线性生长减慢，身高、体重低于正常。

2．精神差：轻度营养不良时精神状态正常，重症患儿可出现精神萎靡、反应低下。

3．皮下脂肪层变薄甚至消失：消减顺序为腹部、胸背腰部、上肢、下肢、臀部、面部，体检时应注意检查。皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。

4．水肿是蛋白质营养不良的重要表现：常见于四肢，重症患儿可出现全身水肿，并发腹水、胸腔积液。可有凹陷性水肿，皮肤发亮，严重时可破溃、感染，形成慢性溃疡。

5．口腔改变：口唇干裂、口角炎、舌乳头萎缩。第五节蛋白质-能量营养障碍一、蛋白质-能量营养不良（PEM）【临床表现】6．腹部膨胀：可见因脂肪浸润导致的肝大。

7．皮肤改变：干燥、脱屑、苍白，皮肤逐渐失去弹性，出现皱纹如老人状。

8．并发症：营养性贫血；脂溶性维生素A、D缺乏；锌缺乏。

9．脏器功能损害：心脏功能低下，可有心音低钝、血压偏低、脉搏变缓、呼吸浅表等。

10．其他并发症：各种感染；腹泻常迁延不愈；自发性低血糖。第五节蛋白质-能量营养障碍一、蛋白质-能量营养不良（PEM）【实验室检查】1．血液学常规检查包括周围血细胞涂片，通过该项目也可排除缺铁性贫血、叶酸和维生素B12缺乏所致贫血。

2．蛋白质营养状态可通过检测血清白蛋白、视黄醇结合蛋白、前清蛋白、转铁蛋白、肌酐、尿素氮水平来评估。其中视黄醇结合蛋白、前清蛋白、转铁蛋白半衰期较短，适合作为早期诊断的指标，白蛋白则半衰期长，可作为慢性PEM的诊断指标。

3．胰岛素样生长因子-1（IGF-1）IGF-1在体内调节物质代谢和体格生长发育，在营养不良出现临床症状之前已经发生变化，不仅反应灵敏且受其他因素影响较小，是诊断蛋白质营养不良的较好指标。第五节蛋白质-能量营养障碍一、蛋白质-能量营养不良（PEM）【诊断】根据儿童的喂养史，对儿童营养状况进行评价，结合体重增长缓慢或下降、身高增长放缓、皮下脂肪减少或消失、水肿以及各器官系统功能受损等，典型的PEM诊断并不困难。轻症易被忽略，需要对患儿生长发育情况进行较长时间的检测，并作相应的体格发育评估和实验室检查。根据体格测量指标和同龄、同性别儿童作比较，临床将营养不良儿童分三种类型，每种类型分轻、中、重三度（表4-7）。第五节蛋白质-能量营养障碍一、蛋白质-能量营养不良（PEM）【诊断】表4-7儿童营养不良分型和分度

体重低下轻＞体重＞（－2SD）反映儿童有急性和（或）（underweight）中（－2SD）＞体＞（－3SD）长期营养不良重体重＜（－3SD）

消瘦轻＞体重/身高＞（－2SD）反映儿童有近期急性营养（wasting）中（－2SD）＞体重/身高＞（－3SD）不良重体重/身高＜（－3SD）注：表中身高、体重均指同性别、同年龄组指标；体重/身高指单位身高体重。第五节蛋白质-能量营养障碍治疗处理紧急并发症，调整膳食方案，补充能量和营养物质，治疗原发病，改善病人消化系统功能。1．维持水电解质平衡2．调整饮食和补充营养3．食物选择4．肠外营养5．纠正贫血6．改善消化和促食欲药物7．蛋白质同化类固醇制剂8．胰岛素、锌制剂9．治疗原发疾病10．加强护理【概念】小儿肥胖症（obesity）是儿童长期摄入过多的能量，造成体内脂肪积聚，体重明显超过同龄、同性别对照群体的一种营养障碍性疾病。该病是与生活行为密切相关的疾病，是一种社会健康问题，应引起社会重视。肥胖症多见于生活条件好的群体，发达国家发病率明显高于贫困国家地区，在我国有发生率逐步升高的趋势。儿童时期肥胖症人群在成年后容易发生2型糖尿病、高血压、高血脂以及肝肾疾病、生殖功能障碍等。不伴有内分泌和代谢性疾病的称单纯性肥胖。第六节小儿肥胖症（obesity）（一）单纯性肥胖单纯性肥胖发病原因：1．遗传2．个人行为因素：进食过多、进食过快、运动量过少是主要因素。3．家庭因素人工喂养、过早添加固体食物、过早断奶、儿童超量喂食、过分溺爱、选择高热量食物等是主要因素。病因及分类（二）继发性肥胖继发于其他原因引起的肥胖症，多为神经－内分泌－代谢紊乱引起。【病理生理】1．组织学：肥胖的组织学基础是脂肪组织的堆积，包括脂肪细胞数目增多和脂肪细胞体积增大。

2．能量代谢和体温调节：当摄入热量超过消耗热量时，过多的热能就转化为脂肪储存在体内。3．营养素代谢（1）脂类代谢变化：肥胖儿常伴有血浆三酰甘油、胆固醇、极低密度脂蛋白（VLDL）及游离脂肪酸增加，但高密度脂蛋白（HDL）减少，成年后易并发动脉硬化、冠心病、高血压、胆石症等疾病。（

2）蛋白质代谢变化：肥胖者嘌呤代谢异常，血尿酸水平增高，易发生痛风症。第六节小儿肥胖症（obesity）【病理生理】4．内分泌变化甲状腺功能的变化，如T3受体减少，被认为是产热减少的原因。肥胖儿血清甲状旁腺素水平升高。肥胖儿血浆生长激素减少；睡眠时生长激素分泌高峰消失；在低血糖或精氨酸刺激下，生长激素分泌反应迟钝。但肥胖儿IGF-l分泌正常，胰岛素分泌增加，对生长激素的减少起到了代偿作用，故患儿无明显生长发育障碍。男、女性患儿均有雌激素水平增高。糖皮质激素增加。肥胖者既有高胰岛素血症，同时又存在胰岛素抵抗，致糖代谢异常，可出现糖耐量减低或糖尿病。第六节小儿肥胖症（obesity）【临床表现】第六节小儿肥胖症（obesity）二、小儿肥胖症（obesity）【临床表现】1．肺泡换气不良综合征（Pickwickian综合征）。2．心血管系统综合征。3．内分泌代谢紊乱。第六节小儿肥胖症（obesity）二、小儿肥胖症（obesity）【临床表现】4．消化系统症状食欲亢进，善饥多食，可有脂肪肝。可伴有胆道疾病。

5．骨科并发症股骨上端骨骺滑移，胫骨内翻，足部功能异常。

6．良性颅内高压出现头痛，眼底检查见视神经盘边缘不清晰。

7．女孩可有多囊卵巢。

8．哮喘。

9．心理障碍自尊心下降，被嘲笑，抑郁，对自身形象和身体不满意，与异性交往时有心理障碍。第六节小儿肥胖症（obesity）二、小儿肥胖症（obesity）【实验室检查】1．血脂患儿主要为三酰甘油增高，胆固醇正常或稍高，低密度脂蛋白（LDL）正常或增高，高密度脂蛋白（HDL）正常或偏低，严重患者血清β-脂蛋白增高。

2．激素水平①高胰岛素血症。可通过口服葡萄糖耐量试验检测，测定服葡萄糖前及服后2小时血糖、胰岛素和C肽。②血生长激素水平减低，生长激素刺激试验的峰值也较正常小儿为低。3．脂肪肝肝超声波检查可见不同程度脂肪肝。为了鉴别单纯性肥胖和继发性肥胖，应作以下检查：第六节小儿肥胖症（obesi