《临床生理学脱水机制》课件

临床生理学脱水机制人体水分代谢失衡的临床生理学探讨体液平衡对维持生命至关重要课程概述脱水的定义体液丧失超过摄入的病理状态脱水的分类基于渗透压变化的三种类型脱水的临床意义体内水分分布总体液量成人体重约60%1细胞内液总体液的2/32细胞外液总体液的1/3血浆组织间液水平衡调节机制渗透压调节体液渗透压变化触发口渴中枢抗利尿激素（ADH）下丘脑-垂体系统分泌调节水分重吸收肾脏调节通过浓缩尿液保持水分平衡脱水的分类等渗性脱水水钠等比例丢失低渗性脱水钠丢失超过水高渗性脱水水丢失超过钠等渗性脱水定义水钠同比例减少血钠浓度正常特征主要表现为循环容量不足血浆渗透压几乎正常常见原因呕吐腹泻烧伤胰腺炎低渗性脱水定义钠丢失多于水分丢失特征低钠血症血浆渗透压降低常见原因肾上腺皮质功能不全利尿剂过量使用高渗性脱水定义水分丢失多于钠丢失特征高钠血症血浆渗透压增高常见原因糖尿病高渗状态难以获取水源脱水的病因学摄入减少意识障碍或吞咽困难丢失增加消化道、皮肤、肾脏等途径体内转移有效循环血容量减少排泄异常尿崩症、肾小管功能障碍4水分丢失途径皮肤汗液、不可感知水分蒸发呼吸道呼吸过程中水汽排出消化道呕吐、腹泻、胃肠漏液4肾脏尿液排泄、浓缩功能受损脱水的发病机制体液丢失通过皮肤、肺、肠、肾等途径循环血容量减少血压下降，心率代偿性增快组织灌注不足细胞代谢障碍，功能减退器官功能损害多器官功能障碍综合征风险细胞外液减少血浆容量减少低血容量性休克风险肾前性肾功能不全心排血量降低组织间液减少皮肤弹性下降粘膜干燥组织灌注不足渗透压变化高渗状态细胞脱水，体积缩小低渗状态细胞水肿，体积增大等渗状态细胞体积基本不变脱水对机体的影响循环系统血容量减少，心输出量降低神经系统认知功能障碍，意识改变3肾脏系统肾灌注减少，急性肾损伤代谢系统电解质紊乱，酸碱失衡循环系统影响心率增快血压下降外周血管收缩心输出量降低神经系统影响25%意识障碍脱水患者出现意识改变的比例40%认知下降脱水导致认知功能测试分数下降15%昏迷风险严重脱水患者发生昏迷的概率肾脏功能影响肾血流量减少有效循环血量降低导致肾灌注不足肾小球滤过率下降滤过分数减少，肾小管负荷降低肾小管浓缩功能增强ADH作用下尿液浓缩以保留水分急性肾损伤风险持续缺血导致肾小管上皮细胞坏死电解质紊乱电解质异常脱水类型临床表现高钠血症高渗性脱水口渴、烦躁、意识障碍低钠血症低渗性脱水恶心、头痛、癫痫发作高钾血症伴代谢性酸中毒心律失常、肌无力低钾血症胃肠液体丢失肌无力、心律失常酸碱平衡失调代谢性酸中毒乳酸积累、肾功能不全呼吸代偿性加深呼吸性碱中毒过度换气、交感神经激活氧合改善但二氧化碳降低脱水的临床表现一般症状口渴、乏力、头晕皮肤粘膜改变皮肤弹性降低、眼球凹陷循环系统表现心率加快、血压下降神经系统表现烦躁、嗜睡、抽搐一般症状口渴最早出现的症状由下丘脑渗透压感受器激活乏力组织供氧不足电解质紊乱影响肌肉功能头晕脑灌注不足尤其体位变化时明显皮肤黏膜改变皮肤弹性下降皮肤捏起后回复缓慢黏膜干燥口腔、舌头干燥无光泽眼球凹陷严重脱水的特征性表现循环系统表现心率(次/分)收缩压(mmHg)神经系统表现烦躁不安轻度脱水的早期表现意识障碍定向力下降，嗜睡3抽搐严重电解质紊乱的表现脱水的诊断病史采集摄入和排出情况评估体格检查生命体征和体征评估实验室检查血液和尿液检查影像学检查辅助诊断和鉴别病史采集饮水情况量频率近期变化出汗量发热情况环境温度活动强度呕吐、腹泻史次数量性状体格检查皮肤弹性前臂皮肤捏起后回复情况舌苔干燥程度和裂纹观察眼球状态是否凹陷，眼泪是否减少生命体征心率、血压、呼吸、体温实验室检查检查项目脱水表现临床意义血常规红细胞压积升高血液浓缩标志电解质钠高/低/正常脱水分类依据肾功能肌酐、尿素氮升高肾前性肾功能不全尿常规尿比重增高肾脏保水功能启动影像学检查胸部X线肺血管纹理减少心影缩小腹部超声下腔静脉变细呼吸变异增大脱水的鉴别诊断休克低血压更显著，原因不同心力衰竭肺部湿啰音，双下肢水肿3糖尿病酮症酸中毒高血糖，呼吸深大，酮症4败血症发热，感染病灶，白细胞升高脱水的治疗原则持续监测生命体征和反应评估2酸碱平衡调节纠正代谢紊乱3电解质纠正维持细胞功能平衡4补液治疗恢复循环容量补液治疗液体选择等渗液：0.9%氯化钠低渗液：0.45%氯化钠高渗液：3%氯化钠补液速度休克：20ml/kg快速输注重度：10ml/kg/h中度：5-7ml/kg/h轻度：3-5ml/kg/h补液量计算基础需要量已存在缺失量持续丢失量电解质纠正钠离子高钠：自由水补充低钠：缓慢纠正，避免脑桥脱髓鞘钾离子高钾：胰岛素+葡萄糖低钾：口服或静脉补充氯离子调整各种电解质输液成分比例避免高氯性酸中毒酸碱平衡调节pH值HCO3-(mmol/L)原发病治疗1止吐抗5-HT3受体或多巴胺受体2止泻抗胆碱能药或阿片类药物降温物理降温和解热药物感染控制针对病原体的抗生素治疗等渗性脱水的处理评估脱水程度轻度：体重减少2-5%中度：体重减少6-9%重度：体重减少≥10%液体选择首选0.9%氯化钠溶液乳酸林格液也适用输液速度重度：先快速后缓慢轻中度：均衡补充低渗性脱水的处理评估钠降低严重程度轻度：130-135mmol/L中度：125-130mmol/L重度：<125mmol/L判断是否有神经系统症状无症状：缓慢纠正有症状：适当加快液体和钠离子纠正3%氯化钠用于严重症状0.9%氯化钠用于稳定纠正控制纠正速度钠离子每日上升不超过10mmol/L每小时不超过0.5mmol/L高渗性脱水的处理评估高钠程度轻度：145-150mmol/L中度：151-160mmol/L重度：>160mmol/L2自由水补充口服或鼻饲适用于轻中度5%葡萄糖液静脉给予3监测纠正速度每日钠降低不超过10mmol/L避免脑水肿风险保护脑功能缓慢纠正避免脑细胞损伤神经系统症状密切监测特殊人群脱水处理儿童：体表面积大，脱水进展快，脑水肿风险高，计算液体需求精准老年人：感觉迟钝，口渴不明显，合并慢性病多，需缓慢补液孕妇：体液量增加，循环血量变化，需关注胎儿监护，避免子宫收缩脱水的预防日常饮水管理保持充足规律饮水运动时水分补充运动前中后科学补液高温环境下水分管理增加饮水频率和量特殊疾病的水分管理根据病情个体化调整日常饮水管理1500ml基础饮水量成人每日最低饮水量2500ml推荐饮水量成人每日理想饮水总量8次饮水频率平均每日饮水次数运动中的水分补充1运动前提前2小时饮用400-600ml水2运动中每15-20分钟饮用150-350ml3运动后每损失0.5kg体重补充500ml水高温环境下的水分管理工作人员户外工作者需增加50%饮水量每小时饮水一次补充含电解质饮料户外活动人群携带足够饮用水避免午间高温时段活动观察尿色判断水分状态特殊疾病的水分管理心力衰竭严格控制液体入量监测体重变化避免钠盐摄入肾功能不全个体化饮水计划监测每日尿量避免过量饮水肝硬化轻度水分限制低钠饮食定期评估腹水脱水相关并发症1急性肾损伤肾前性肾功能衰竭2电解质紊乱高钠或低钠血症血栓形成血液浓缩增加血栓风险脑功能障碍从轻度认知障碍到昏迷急性肾损伤脱水感染肾毒性药物心源性其他电解质紊乱高钠血症血钠>145mmol/L口渴、烦躁、肌肉强直低钠血症血钠<135mmol/L恶心、头痛、抽搐高钾血症血钾>5.5mmol/L心律失常、肌无力血栓形成深静脉血栓下肢疼痛、肿胀血液浓缩促进凝血肺栓塞胸痛、呼吸困难深静脉血栓脱落至肺动脉脑功能障碍意识障碍从嗜睡到昏迷等级变化认知功能下降注意力、记忆力、执行功能受损脑成像改变脑实质变化和血管性改变脱水的监测指标1血流动力学指标中心静脉压、肺动脉楔压血液指标血红蛋白、红细胞压积尿量和尿比重尿量减少、尿浓度增加体重变化短期内急剧减轻体重体重变化尿量和尿比重尿量变化正常：每日>0.5ml/kg/h少尿：<0.5ml/kg/h无尿：<100ml/24h尿比重检查正常：1.010-1.020脱水：>1.025尿崩症：<1.005血液指标检查项目正常参考值脱水时变化血红蛋白男：130-175g/L女：120-150g/L升高红细胞压积男：40-50%女：37-45%升高血清肌酐男：57-97μmol/L女：41-73μmol/L升高血尿素氮3.2-7.1mmol/L升高血流动力学指标中心静脉压正常：5-10cmH2O脱水：<5cmH2O肺动脉楔压正常：8-12mmHg脱水：<8mmHg心排血量正常：4-8L/min脱水：降低新兴技术在脱水评估中的应用生物电阻抗分析通过导电性评估体液状态区分细胞内外液量变化超声评估下腔静脉静脉直径测量呼吸变异度评估脱水的临床案例分析案例1：热射病导致的脱水高温环境下运动员急性脱水案例2：老年患者的隐匿性脱水口渴感减退导致的慢性轻度脱水案例3：糖尿病患者的高渗性脱水高血糖引起的渗透性利尿案例1：热射病导致的脱水病史35岁马拉松运动员夏季高温比赛后晕倒临床表现体温40.5℃心率130次/分意识模糊处理措施降温快速补液电解质监测案例2：老年患者的隐匿性脱水病史78岁老人口渴感减退服用利尿剂临床表现轻度意识障碍皮肤干燥血压轻度下降处理措施缓慢补液停用利尿剂