儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗临床实践指南（2025）解读

儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗临床实践指南（2025）解读主讲人：XXX时间：20XX.XX目录01指南概述02CABM的诊断03CABM的治疗04管理与随访05案例分析与讨论06总结与展望07参考文献与资源08附录指南概述01儿童社区获得性细菌性脑膜炎的严重性儿童社区获得性细菌性脑膜炎（CABM）是儿童常见的中枢神经系统感染性疾病，发病率高，尤其在婴幼儿中更为常见。该病起病急骤，进展迅速，若不及时治疗，病死率和后遗症发生率极高，严重威胁儿童的生命健康。指南制定的必要性早期精准诊断和规范治疗是降低CABM病死率、改善预后的关键。我国此前尚无儿童CABM诊断的循证指南，临床实践中存在病原判读困难、诊断策略不明确等问题。本指南的制定旨在规范临床医师的诊断与治疗行为，为临床实践提供科学、具体的指导。指南的适用范围与目标人群本指南适用于小儿感染内科、神经内科、重症医学科等广大儿科医护工作者。目标人群为拟诊或确诊为CABM的患儿，不适用于新生儿及结核性脑膜炎患儿。指南背景与意义指南制订工作组的构成指南制订工作组由指导委员会、秘书组、指南制订工作组、共识专家组和外审专家组组成。指导委员会由6名资深儿科学专家组成，秘书组包括循证医学方法学专家和儿内科医师共17名。指南制订小组由33名不同学科的专家组成，涵盖儿内科、药学、儿外科、影像科、五官科、临床微生物学及循证医学方法学等专业领域。证据分级与推荐意见的形成采用2009版英国牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准进行分级。基于证据评价组提供的证据总结表，同时考虑患儿偏好与价值观、干预措施成本和利弊后拟定推荐意见。根据德尔菲调研结果，共识率>75%视为达成共识，并结合专家反馈建议对推荐意见进行完善。临床问题的遴选与证据检索通过专家讨论、问卷调查、个人访谈等形式收集临床医生关注的临床问题。经过专家会议的去重、合并和讨论后，通过德尔菲问卷调研及专家讨论遴选出14个临床问题。遵循PI(E)CO原则对临床问题进行解构和检索，检索了Medline、CochraneLibrary、WebofScience、EMBASE、PROSPERO注册平台、中国生物医学文献服务系统、万方知识数据服务平台和中国知网数据库等医学数据库，纳入系统评价、Meta分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列等类型的证据。指南制定流程与方法指南发布后，将有计划地在全国范围内组织学术会议进行指南介绍和解读。组织儿科等相关领域医务工作者学习指南相关内容及正确使用的步骤方法。指南发布后的推广计划随着新的研究证据，尤其是高质量科研成果的不断涌现，每5年左右指南将不断更新和完善。指南的持续更新与完善指南的推广与实施CABM的诊断02典型临床表现CABM的典型临床表现包括发热、头痛、呕吐、颈项强直和意识障碍等，这些症状通常起病急骤，进展迅速。婴幼儿和免疫缺陷患儿的临床表现可能不典型，如仅表现为嗜睡、拒食、易激惹或抽搐等，容易误诊或漏诊。不同年龄段患儿的诊断特点婴幼儿临床表现不典型，脑脊液与血感染性指标升高及抗菌药物治疗有效的患儿，即便病原学检查阴性，结合CABM的典型影像学特征，也应进行CABM临床诊断。诊断标准的制定依据尚无统一的儿童CABM临床诊断标准，需根据临床表现及脑脊液病原学、常规、生化及其他辅助检查结果综合判断。急性发热患儿以及有前驱感染病史的患儿，若有反复发热、精神反应差、激惹等任何一种或多种临床表现，可能提示细菌性脑膜炎，需尽早进行腰椎穿刺检查脑脊液及血培养确定病原诊断并给予针对性治疗。临床表现与诊断标准脑脊液细菌培养是CABM病原诊断的金标准。脑脊液压力升高，性状多为浑浊或脓性，脑脊液白细胞计数一般>100×10^6/L，中性粒细胞占比为主，脑脊液蛋白升高（一般>1000mg/L），脑脊液葡萄糖下降（一般<2.2mmol/L）。脑脊液细菌培养血培养也具有很好的诊断价值，建议在第1次抗菌药物使用前进行血培养。与脑脊液细菌培养相比，血培养的灵敏度和特异度分别为73.28%（95%CI64.85%~80.63%）和87.88%（95%CI79.78%~93.58%），阳性预测值为88.9%（95%CI81.40%~94.13%）。血培养新版指南强调了分子检测技术在CABM病原学诊断中的应用，如多重PCR（mPCR）和宏基因组二代测序技术（mNGS）。mPCR可以同时快速检测多种靶向病原体，且受抗菌药物使用影响较小。脑脊液mPCR检测的合并灵敏度和特异度分别为0.91（95%CI0.75~0.97）和0.88（95%CI0.76~0.93）。mNGS通过高通量测序技术，客观、无偏倚地检测样本中的多种病原微生物，不仅可以检测CABM常见病原体，已经发现更多引起CABM的病原，且受抗菌药物影响小。分子检测技术病原学检测PART02PART01头颅影像学检查的适应症影像学检查在诊断中的作用对于有局部神经系统症状及体征、新发抽搐、严重意识改变（格拉斯哥评分<10分）、合并免疫缺陷、既往有中枢神经系统疾病（带脑脊液分流装置、脑积水、头颅外伤、神经外科术后、占位性病变等）的患儿，建议腰椎穿刺前行头颅影像。无上述表现者，头颅影像不建议作为腰椎穿刺前的必需检查，不应因行头颅影像检查而延迟抗菌药物开始治疗时间。头颅磁共振成像平扫及增强序列可见渗出、脑实质或软脑膜异常强化；脑室系统扩张、脑室内有异常信号；脑实质内的局限性水肿和环形异常强化，排除其他原因（包括其他病原以及非感染因素）引起的脑膜炎可临床诊断CABM。影像学检查再发细菌性脑膜炎的定义再发细菌性脑膜炎是指2次或以上的细菌引起的脑膜炎发作或脑膜炎在治疗痊愈停药3周以上再次出现细菌性脑膜炎。再发细菌性脑膜炎的病原特点肺炎链球菌是引起儿童再发细菌性脑膜炎最常见的病原，其他细菌包括流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、金黄色葡萄球菌及少数革兰阴性菌（如大肠埃希菌、克雷伯菌）等。再发细菌性脑膜炎的临床特征与潜在病因与单次肺炎链球菌脑膜炎相比，再发肺炎链球菌脑膜炎患儿存在脑脊液漏的比例高（83%比10%，P<0.01）。再发肺炎链球菌脑膜炎往往有潜在的基础病因，包括先天解剖缺陷（内耳畸形、脑膜膨出、颅底缺损、皮毛窦），后天解剖缺陷（头颅外伤）以及免疫缺陷（抗体缺陷、补体缺陷等），应积极查找潜在病因并予干预，避免再发。010203再发细菌性脑膜炎的诊断CABM的治疗03一旦临床医生怀疑患儿存在CABM，应在病原学检测采样后立即（就诊1h内）给予抗菌药物治疗，不能因为检查而延误开始治疗的时间。治疗起始时间肺炎链球菌脑膜炎株对青霉素、克林霉素、四环素的耐药率高，对美罗培南、头孢噻肟、头孢曲松中等程度敏感，对万古霉素、利奈唑胺均敏感。脑膜炎奈瑟菌脑膜炎的治疗通常选用头孢曲松或头孢噻肟。流感嗜血杆菌脑膜炎的治疗可选用氨苄西林或阿莫西林，对于耐氨苄西林的菌株可选用头孢曲松或头孢噻肟。常见病原体的抗菌药物选择应使用能够透过血脑屏障且可覆盖CABM常见病原菌的抗菌药物，推荐使用说明书中的细菌性脑膜炎治疗剂量或大剂量进行治疗，并应注意给药频次。经验性抗菌药物选择头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素；对于<3月龄的小婴儿，若当地大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药率高，可考虑选择美罗培南联合万古霉素。未明确病原的CABM抗菌药物选择抗菌药物治疗多数CABM无须鞘内或脑室内注射抗菌药物治疗。严重的多重耐药菌引起的儿童CABM伴或不伴合并脑室管膜炎，当静脉注射抗菌药物治疗欠佳时（反复发热、脑脊液培养持续阳性、脑脊液常规生化指标恢复不满意，排除硬膜下积脓等并发症），在权衡利弊且家长知情同意基础上，可选择脑室内或鞘内注射。脑室内注射（当合并脑室炎且有脑室引流管时可采用脑室内注射）或鞘内注射抗菌药时，要根据病原菌药敏特征严格选择药物的种类；所用抗菌药物的剂量、浓度及给药间隔应根据影像学所估测的脑室大小和脑脊液引流量进行调整，且需缓慢注射。01指征与方法可用于脑室内或鞘内注射抗菌药物有氨基糖苷类、多黏菌素、万古霉素等。使用时严密监测化学性脑膜炎或脑室炎等不良反应。β内酰胺类抗菌药物不推荐作为脑室内或鞘内注射的药物，因其具有神经毒性，可引起昏迷、脑病、肌阵挛和癫痫发作。02疗效与安全性鞘内或脑室内注射疗效与依据地塞米松的应用可降低听力损伤及短期神经系统后遗症发生率。2022年Tian等发表的儿童地塞米松应用于细菌性脑膜炎的研究，纳入29篇RCT论文（3433例），显示应用地塞米松组与未应用组比较，听力损伤比例降低，分别为6.4%和10.8%（RR=0.62，95%CI0.47~0.81）。对于儿童流感嗜血杆菌感染应用激素组与未使用激素组听力损伤明显减少，分别为3.9%和11.9%（OR=0.34，95%CI0.20~0.59，P<0.01）。指征与方法推荐CABM患儿，尤其是b型流感嗜血杆菌感染，在第一剂抗菌药物使用时或使用前，经验性使用地塞米松，0.15mg/（kg·次），每日4次，疗程2~4d。激素治疗脑膜炎奈瑟菌7d、流感嗜血杆菌7~10d、肺炎链球菌10~14d、无乳链球菌14~21d、革兰阴性杆菌21d、单核细胞增生李斯特菌21d。不同病原体的治疗疗程当病原不明确时，若没有并发症，结合临床疗效建议至少治疗2周。足疗程治疗后效果不满意或存在并发症者，应综合分析原因决定疗程或调整抗菌药物治疗方案。病原不明或存在并发症的治疗疗程治疗疗程管理与随访04””病情监测指标常见并发症及其处理CABM常伴有严重并发症，如脑水肿、脑积水、颅内压增高、癫痫发作和听力损害等。对于脑水肿和颅内压增高，可使用脱水剂、利尿剂等降低颅内压，同时注意维持水电解质平衡。脑积水可考虑脑室引流等治疗措施，必要时进行手术干预。癫痫发作时，应给予抗癫痫药物治疗，控制癫痫发作。对于听力损害的患儿，应进行听力评估和干预，如佩戴助听器或进行听力康复训练。02在治疗过程中，应密切监测患儿的生命体征、意识状态、神经系统症状和体征等，及时发现病情变化。定期复查脑脊液常规、生化和培养等检查，评估治疗效果和病情恢复情况。01病情监测与并发症管理随访的重要性与内容出院后随访对于评估患儿的预后和康复情况至关重要。随访内容包括患儿的一般情况、神经系统功能恢复情况、听力评估、学习能力评估等。定期进行体格检查、神经系统检查和必要的辅助检查，如脑电图、头颅影像学检查等。01康复指导与支持根据患儿的康复情况，提供针对性的康复指导和支持。对于存在神经系统后遗症的患儿，如肢体运动障碍、认知功能障碍等，可进行康复训练，如物理治疗、作业治疗、言语治疗等。加强营养支持，促进患儿身体恢复。心理支持和辅导也不可忽视，帮助患儿和家长应对疾病带来的心理压力，增强康复信心。02出院后随访与康复指导案例分析与讨论05病例1患儿，男，3岁，因发热、头痛、呕吐3天，加重伴抽搐1次入院。查体：体温39.5℃，精神萎靡，颈项强直，克氏征阳性。辅助检查：血常规示白细胞18×10^9/L，中性粒细胞80%；脑脊液压力250mmH2O，外观浑浊，白细胞计数1200×10^6/L，中性粒细胞90%，蛋白1500mg/L，葡萄糖1.5mmol/L。初步诊断：社区获得性细菌性脑膜炎。治疗经过：立即给予头孢曲松和万古霉素联合抗菌治疗，同时经验性使用地塞米松。3天后脑脊液培养结果回报为肺炎链球菌，根据药敏结果调整抗菌药物为头孢曲松联合利福平。治疗10天后，患儿症状消失，脑脊液常规和生化指标恢复正常，痊愈出院。01病例2患儿，女，8个月，因发热、拒食、烦躁不安2天入院。查体：体温38.8℃，精神反应差，前囟紧张，脑膜刺激征阴性。辅助检查：血常规示白细胞12×10^9/L，中性粒细胞70%；脑脊液压力200mmH2O，外观微浑，白细胞计数300×10^6/L，中性粒细胞70%，蛋白800mg/L，葡萄糖2.0mmol/L。初步诊断：社区获得性细菌性脑膜炎（不典型表现）。治疗经过：考虑到患儿年龄较小，经验性给予头孢曲松和万古霉素联合抗菌治疗。同时进行脑脊液细菌培养和血培养。5天后血培养结果回报为大肠埃希菌，药敏显示对美罗培南敏感。调整抗菌药物为美罗培南联合万古霉素。治疗14天后，患儿症状缓解，脑脊液指标逐渐正常，但出院后随访发现患儿存在轻度听力下降，给予听力康复训练。02典型病例分析对于发热、头痛、呕吐等疑似脑膜炎症状的患儿，应高度重视，及时进行腰椎穿刺检查，明确诊断。婴幼儿的临床表现可能不典型，需要结合脑脊液检查和影像学检查等综合判断。病原学检测对于精准治疗至关重要，应尽可能在抗菌药物使用前进行血培养和脑脊液培养。诊断过程中的关键点根据病原学检测结果和药敏试验，选择敏感的抗菌药物进行治疗。对于病原不明的CABM，经验性治疗方案应覆盖常见病原菌，并根据治疗反应及时调整。重视激素治疗在降低听力损伤和神经系统后遗症中的作用，但需注意其使用时机和剂量。治疗方案的选择与调整出院后随访对于早期发现和处理后遗症至关重要，应定期进行神经系统评估和听力检查。对于存在后遗症的患儿，及时进行康复干预，改善预后。随访与康复的重要性讨论与启示总结与展望06本指南针对CABM的早期识别、诊断与病原学送检、影像学检查、抗菌药物治疗等重要临床问题提供了科学意见推荐。有助于规范临床医师在CABM临床诊断实践中的行为，提高诊断准确性和治疗效果。规范诊断与治疗行为通过早期精准诊断和规范治疗，降低CABM的病死率和后遗症发生率，改善患儿的预后。减轻家庭及社会的疾病负担。改善患儿预后0102指南的重要价值与临床意义局限性尽管本指南对CABM的诊治提供了较为全面的指导，但仍存在一些局限性。例如，对于一些新型检测技术如mNGS的应用，其证据还不充分，需要更多的研究来验证其在临床实践中的价值。在CABM治疗方面，高质量的临床研究尤其是随机对照试验（RCT）较少，部分推荐意见是基于专家共识和现有证据的综合判断。壹未来展望随着医学技术的不断发展和新的研究证据的不断涌现，CABM的诊治将更加精准和个体化。希望未来能够开展更多高质量的CABM相关研究，为临床实践提供更多高质量的证据参考。每5年左右对指南进行更新和完善，以适应医学发展的需求，更好地指导临床实践。贰指南的局限性与未来展望广大儿科医务工作者应加强对本指南的学习和理解，将其应用到日常的临床工作中。在实际工作中，根据患儿的具体情况，灵活运用指南中的推荐意见，为患儿提供最佳的医疗服务。关注CABM相关的最新研究进展，及时更新知识体系。在治疗过程中，注重个体化治疗方案的制定，根据患儿的年龄、病情严重程度、病原体特点等因素，调整治疗策略。CABM的诊治需要多学科的协作，包括儿科、感染科、神经内科、影像科、药剂科等。加强各学科之间的沟通与协作，共同为患儿的健康保驾护航。加强指南学习与应用关注研究进展与个体化治疗加强多学科协作对临床实践的建议参考文献与资源0701中华儿科杂志官网：/02万方数据知识服务平台：/03PubMed：/04CochraneLibrary：/05WebofScience：/06EMBASE：/