《急性脑卒中的急诊医疗处理》课件

急性脑卒中的急诊医疗处理急性脑卒中是一种严重威胁生命的紧急医疗情况，需要快速识别和处理。本次讲座将全面介绍急性脑卒中的识别、院前急救、院内急诊处理以及后续治疗和康复策略，帮助医疗工作者掌握最新的脑卒中救治理念和技术。时间就是大脑，每一分钟的延误可能导致数百万脑细胞死亡。通过规范化、流程化的急救处理，我们能够显著提高脑卒中患者的生存率和生活质量。目录第一部分：急性脑卒中概述定义、分类、流行病学及危险因素第二部分：急性脑卒中的识别临床表现、FAST原则、院前评分量表第三部分：院前急救处理生命体征评估、呼吸道管理、血压控制第四部分及以后院内急诊处理、治疗方案、康复与质量控制第一部分：急性脑卒中概述临床意义严重致残和死亡的主要原因之一时间窗概念早期干预的重要性多学科协作院前急救、神经内科、影像学、介入等急性脑卒中是一种突发性脑血管疾病，可导致脑组织缺血或出血性损伤。它是全球范围内致死致残的主要原因之一，需要医疗专业人员的紧急干预。脑卒中的处理需要多学科协作，构建完整的救治链条，从院前急救到院内治疗再到康复，每个环节都至关重要。什么是急性脑卒中？定义急性脑卒中是指脑部血管突然破裂或阻塞，导致脑组织缺血、缺氧，从而引起的神经功能障碍的一组疾病。这种障碍可以是短暂性的，也可以是永久性的，取决于损伤的严重程度和持续时间。病理生理学当脑血流中断超过几分钟时，脑细胞开始死亡。根据"时间就是大脑"的理念，脑缺血每延迟一分钟，平均约有190万个神经元、14亿个突触和12公里的神经纤维被破坏。因此，快速识别和及时治疗对减少神经损伤至关重要。急性脑卒中的类型缺血性脑卒中（87%）由血栓或栓子阻塞脑血管引起出血性脑卒中（13%）由脑血管破裂引起的脑实质出血短暂性脑缺血发作(TIA)症状通常在24小时内完全消失缺血性脑卒中是最常见的类型，约占所有脑卒中的87%，主要由动脉粥样硬化、心源性栓塞或小血管疾病引起。出血性脑卒中包括脑实质出血和蛛网膜下腔出血，虽然发生率较低，但死亡率和致残率较高。短暂性脑缺血发作（TIA）虽然症状短暂，但是未来发生严重脑卒中的重要预警信号。急性脑卒中的流行病学1500万年发病人数全球每年约有1500万人发生脑卒中550万年死亡人数全球每年约有550万人死于脑卒中500万年致残人数全球每年约有500万脑卒中幸存者遗留永久性残疾270万中国年发病数中国是全球脑卒中负担最重的国家之一中国脑卒中发病率呈现出年轻化趋势，且农村地区发病率增长速度快于城市地区。医疗资源分配不均衡使得农村地区的脑卒中患者面临更大的治疗挑战。随着人口老龄化进程加快，预计未来脑卒中发病率将持续上升，对医疗系统构成更大压力。急性脑卒中的危险因素高血压是脑卒中最重要的可控危险因素，血压每增加20/10mmHg，脑卒中风险增加一倍。控制危险因素是脑卒中一级预防的关键。对于已有多种危险因素的患者，应进行综合风险评估和积极干预。可控危险因素高血压糖尿病吸烟血脂异常心房颤动缺乏运动肥胖不可控危险因素年龄增长性别（男性风险较高）遗传因素既往脑卒中或TIA史种族（亚洲人群风险较高）第二部分：急性脑卒中的识别症状识别掌握典型临床表现评分工具应用熟悉FAST和院前评分量表鉴别诊断排除卒中模拟症状快速行动及时启动卒中救治流程急性脑卒中早期识别是救治成功的关键。医护人员和公众都需要掌握脑卒中的核心症状和体征。正确使用标准化评估工具可以提高诊断准确性，减少延误。需要注意的是，约有20%的疑似脑卒中患者最终被诊断为其他疾病（卒中模拟症），如低血糖、癫痫发作、偏头痛等。急性脑卒中的临床表现运动功能异常单侧肢体无力或瘫痪行走不稳平衡能力下降肢体协调性差感觉功能异常单侧肢体麻木或感觉迟钝视野缺损复视眩晕言语功能异常言语含糊不清表达困难理解障碍阅读困难其他症状剧烈头痛意识障碍恶心呕吐视物困难脑卒中的症状通常是突然发生的，可在数秒到数分钟内达到最大程度。不同血管区域的受累会导致不同的临床表现。例如，中大脑动脉闭塞常引起对侧肢体瘫痪和感觉障碍；基底动脉闭塞可导致眩晕、吞咽困难和交叉性瘫痪；后大脑动脉闭塞则常见视觉障碍。FAST原则Face(面部)请患者微笑，观察面部是否对称，是否出现一侧口角下垂Arm(手臂)请患者双臂平举，观察是否一侧手臂无力下垂或不能抬起Speech(言语)请患者重复简单句子，评估言语是否清晰或理解能力是否下降Time(时间)如发现以上任一症状，立即记录时间并拨打急救电话FAST是一种简单易记的脑卒中识别工具，适用于公众和医护人员。研究表明，FAST原则可识别约85%的前循环脑卒中。近年来，有学者提出扩展为BE-FAST，增加了Balance（平衡）和Eyes（眼睛）两项，可进一步提高识别率至95%，特别是对于后循环脑卒中的识别更为敏感。院前急救人员的培训FAST评估演练急救人员需要在模拟环境中反复练习FAST评估，以确保在紧急情况下能迅速准确地应用这一工具。培训应包括各种案例，涵盖典型和非典型表现。转运训练正确的患者转运技术能避免二次伤害。培训内容包括适当体位的选择、颈部稳定技术以及转运途中的生命体征监测方法。神经评估实训院前急救人员需掌握基本的神经系统检查方法，包括瞳孔反应、肢体力量评估、感觉检查和意识水平评估等，以便更全面地评估患者状况。高质量的院前急救人员培训计划应包括理论学习和实践操作相结合。定期更新培训内容，反映最新的脑卒中急救指南。通过案例讨论和情景模拟强化学习效果，并进行定期的知识和技能考核，确保急救质量的持续提高。院前卒中评分量表评分量表主要评估内容分值范围优点局限性辛辛那提院前卒中量表(CPSS)面部瘫痪、臂力、言语0-3分简单易用，培训要求低敏感性中等洛杉矶院前卒中评估(LAPSS)面部瘫痪、握力、言语，排除标准0-5分特异性高培训要求高墨尔本院前卒中量表(MASS)面部瘫痪、臂力、手抓握、言语0-9分平衡敏感性和特异性相对复杂迅速动脉闭塞评估量表(RACE)面部瘫痪、臂力、腿力、头眼偏转、失语/失认0-9分可预测大血管闭塞需要更多培训院前卒中评分量表的主要目的是提高院前识别的准确性，并帮助分流患者至合适的医疗机构。不同量表有各自的优势和局限性，选择应基于当地资源和卒中救治体系的特点。研究表明，使用标准化评分量表可将院前识别率提高20%以上，并显著缩短院内处理时间。第三部分：院前急救处理现场快速评估使用FAST或其他评分量表识别可能的脑卒中患者生命体征稳定确保气道通畅，维持适当血压和血氧饱和度详细信息收集询问发病时间、既往病史、用药情况等关键信息预先通知医院提前联系接诊医院，激活卒中绿色通道快速转运选择合适的医疗机构，缩短转运时间院前急救是脑卒中救治链条的第一环，其质量直接影响后续治疗效果。研究显示，正规院前急救可将患者到达医院的时间缩短约40分钟，并显著提高患者获得溶栓治疗的机会。在资源有限的地区，可考虑实施"带教、带药、带设备"的移动卒中单元模式，进一步缩短救治时间。院前急救的目标快速识别准确识别脑卒中患者生命支持维持基本生命体征快速转运将患者送至最合适的医疗机构无缝衔接与院内急诊团队高效交接院前急救的核心目标是在"黄金时间窗"内将脑卒中患者安全送达具备救治能力的医疗机构。对于疑似脑卒中患者，应遵循"就近、就急、就高"的原则选择医院。"就近"是指在时间窗内尽可能缩短转运时间；"就急"是优先选择有卒中绿色通道的医院；"就高"是针对复杂病例选择有高级救治能力的医疗中心。近年来，随着移动互联网技术的发展，许多地区开始应用卒中急救APP，实现院前急救与院内绿色通道的无缝对接，进一步提高救治效率。快速评估生命体征呼吸评估评估呼吸频率、节律和深度，识别异常呼吸模式如Cheyne-Stokes呼吸。确保气道通畅，必要时提供氧疗，维持血氧饱和度>94%。循环评估测量血压、心率和心律，注意高血压是常见现象。仅在收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg时考虑降压，幅度不超过15%。神经系统评估使用Glasgow昏迷量表评估意识水平，并进行瞳孔检查。完成简化的神经系统检查，如CPSS或LAPSS评分。其他生命体征测量体温，高热可加重神经损伤。检测血糖水平，低血糖可模仿卒中症状，高血糖则与预后不良相关。生命体征评估应当快速而全面，通常应在5分钟内完成。所有评估结果应准确记录，并在到达医院时传递给接诊医生。对于不稳定的患者，应在转运途中持续监测生命体征，确保及时发现并处理潜在的恶化情况。维持呼吸道通畅呼吸道管理的重要性脑卒中患者，特别是后循环卒中或严重前循环卒中患者，常因意识障碍、咽喉肌肉无力或吞咽功能障碍而出现呼吸道问题。气道阻塞可导致低氧血症，加重脑损伤。研究表明，约20-30%的重症脑卒中患者在发病后24小时内需要气道干预。气道管理方法体位调整：将患者置于侧卧位，头稍抬高30°清除口腔分泌物：使用吸引器清除口腔分泌物和呕吐物简易气道：需要时使用口咽或鼻咽通气道氧疗：对于氧饱和度<94%的患者给予氧疗气管插管：GCS≤8分或气道保护反射严重受损者考虑气管插管在院前环境中，应遵循"简单有效"的原则进行气道管理。对大多数卒中患者，侧卧位加清除口腔分泌物通常足够。气管插管是侵入性操作，应由有经验的人员在必要时执行，插管过程中应避免血压波动和颅内压升高。近年来，喉罩等声门上气道装置在急救中的应用越来越广泛。血压管理原则时间(小时)缺血性脑卒中出血性脑卒中脑卒中急性期常见血压升高，这既可能是对缺血的代偿反应，也可能是脑卒中的直接结果。高血压管理原则取决于卒中类型和后续治疗方案。对于缺血性卒中患者，如不考虑溶栓治疗，仅在收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg时考虑降压；如计划溶栓，则需将血压控制在收缩压<185mmHg和舒张压<110mmHg。对于出血性卒中患者，血压管理更为积极，目标是控制在收缩压<160mmHg。降压药物首选拉贝洛尔、乌拉地尔或硝普钠等短效药物，避免使用舌下硝酸甘油，因其降压幅度难以控制。所有降压处理应缓慢进行，避免血压急剧下降导致脑灌注不足。血糖监测和处理血糖异常的影响高血糖：加重脑缺血损伤，增加出血转化风险低血糖：可模仿卒中症状，延误正确诊断血糖波动：与预后不良独立相关监测指南所有疑似卒中患者均应检测血糖重症患者建议每1-2小时监测一次使用静脉血而非毛细血管血更准确处理原则低血糖(<3.9mmol/L)：立即给予50%葡萄糖液20-40ml静注高血糖(>10mmol/L)：考虑小剂量胰岛素治疗目标血糖范围：7.8-10mmol/L脑卒中患者中约有30-40%合并糖尿病，更多患者在急性期出现应激性高血糖。入院时血糖>7.0mmol/L的非糖尿病患者和>10.0mmol/L的糖尿病患者，其死亡率和致残率显著升高。然而，过度激进的血糖控制可能导致低血糖，同样有害。因此，血糖管理应采取个体化策略，保持适度而稳定的血糖水平。体位管理正确的体位管理对脑卒中患者至关重要，不仅影响脑灌注和颅内压，还关系到并发症预防。对于大多数缺血性脑卒中患者，建议采用头部抬高15-30°的体位，这有助于降低颅内压并预防误吸。对于重症患者，特别是存在颅内压增高风险者，头高位角度可增至30-45°。对于后循环卒中或有吞咽困难的患者，侧卧位更为安全，有助于防止舌后坠和误吸。某些特殊情况如急性椎基底动脉闭塞伴低血压时，可考虑平卧位或轻度头低足高位，以增加脑灌注。在院前转运过程中，应根据患者具体情况选择适当体位，并在转运途中密切观察有无不适反应。建立静脉通道必要性为紧急用药和补液提供通路，尤其对可能接受溶栓治疗的患者至关重要。静脉通路也便于采集血标本进行实验室检查。穿刺部位首选前臂或手背较粗的外周静脉，避免下肢静脉（防止深静脉血栓）和瘫痪侧肢体（静脉回流受阻）。必要时可考虑颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。输液选择使用等渗晶体液如0.9%氯化钠溶液，避免葡萄糖溶液（可能加重脑水肿）和低渗溶液。输液速率保持在维持静脉通路畅通的最低水平。在院前环境中，建议对所有中重度脑卒中患者（NIHSS≥5分）建立静脉通路。对于轻度患者，可根据具体情况决定。穿刺时应注意无菌操作，防止感染。尽量避免反复多次穿刺，以减少对患者的不适和静脉损伤。如果两次穿刺不成功，应考虑在医院环境下由经验丰富的医护人员进行。院前信息收集与传递关键时间点准确记录最后正常见到时间(LKW)、发现时间、急救呼叫时间、到达现场时间和预计到院时间。时间信息对后续治疗决策至关重要，特别是对溶栓和血管内治疗的时间窗评估。病史与用药情况询问既往脑卒中、心脏病、高血压等病史，以及当前用药情况，尤其是抗凝和抗血小板药物的使用。了解过敏史和近期手术史等溶栓相关禁忌症。院前处理措施详细记录院前所有干预措施，包括给药情况、氧疗、体位调整等。记录生命体征的动态变化，尤其是血压、血氧饱和度和血糖的波动情况。联系人信息收集家属或知情人的联系方式，便于医院获取更多病史信息。对于无法提供病史的患者，家属信息尤为重要。信息收集应采用标准化表格，确保系统全面。在到达医院前10-15分钟，应通过电话或专用通讯系统向接诊医院预警，传递患者基本情况和预计到达时间，使医院能够提前准备。研究表明，高质量的院前信息传递可使院内处理时间缩短15-20分钟，显著提高溶栓率。第四部分：院内急诊处理患者到达（0分钟）急诊医护人员迅速接诊，获取关键信息神经科医师评估（<10分钟）完成NIHSS评分和初步诊断头颅CT检查（<25分钟）快速完成影像学检查并得到初步结论实验室检查（<45分钟）完成血常规、凝血功能、生化等检查治疗决策（<60分钟）根据检查结果确定治疗方案院内急诊处理的核心理念是"时间就是大脑"。从患者到达医院到开始特定治疗的时间被称为"门-针时间"（Door-to-NeedleTime,DNT）或"门-穿刺时间"（Door-to-PunctureTime,DPT），这是评价急诊处理效率的关键指标。目前国际指南建议DNT不超过60分钟，先进中心甚至将目标设定为30分钟以内。急诊绿色通道的建立组织架构明确各科室职责和协作流程空间设计优化急诊布局缩短流转距离人员配置24小时专业团队随时待命3标准流程制定明确的诊疗规范和应急预案质量监控定期评估和持续改进卒中绿色通道是医院为急性脑卒中患者开辟的快速诊疗通道，其核心是打破常规就诊程序的限制，实现对时间的争取。有效的绿色通道应包括院前预警系统、急诊快速分诊、专科快速响应、检查优先安排和治疗立即实施等环节。实施绿色通道的关键是多学科协作，包括急诊科、神经内科、神经外科、介入科、放射科、检验科等部门的紧密配合。研究表明，建立完善的绿色通道可使溶栓率提高3-5倍，患者预后显著改善。快速诊断流程预警与准备接收院前急救信息，提前准备相关设备和人员快速评估完成病史询问、体格检查和神经功能评估采集标本同步完成血样采集并送检影像检查直接前往影像科完成头颅CT或MRI扫描团队会诊多学科团队共同讨论诊断和治疗方案快速诊断流程的关键是并联而非串联操作，多项检查和评估同时进行，节约每一分钟。现代卒中中心采用"一站式"模式，患者从急诊直接进入CT室，所有评估和检查在CT室同步完成，大大缩短诊断时间。利用移动信息技术实现远程会诊也是提高效率的重要手段。通过实时图像传输和远程视频会议，专家可以在患者抵达医院前就开始参与诊断过程，提前做出治疗决策。这种"遥卒中"模式在基层医院尤为重要。头颅CT检查检查目的区分缺血性与出血性卒中排除其他颅内病变（如肿瘤）评估早期缺血性改变（ASPECTS评分）判断卒中部位和范围普通CT是首选检查方法，因其快速、广泛可得且可靠地排除脑出血。现代CT扫描仅需20秒即可完成图像采集。时间要求国际指南要求门-CT时间不超过25分钟，先进中心目标为15分钟以内。CT检查的报告应在10分钟内完成。对于可能接受溶栓的患者，应采用绿色通道直接进入CT室。降低延误的策略：预先通知放射科优先使用专用CT设备卒中团队直接陪同患者放射科医师实时出具报告对于特定患者群体，如疑似大血管闭塞或溶栓时间窗超过4.5小时者，可考虑进行CT血管造影(CTA)和CT灌注成像(CTP)，以评估血管闭塞位置、侧支循环状态和缺血半暗带范围。然而，这些高级影像学检查不应延误对明确适合常规溶栓患者的治疗时机。实验室检查检查项目临床意义与治疗决策关系血常规血小板计数、血红蛋白水平血小板<100×10^9/L为溶栓禁忌症凝血功能PT/INR、APTT、纤维蛋白原INR>1.7为溶栓禁忌症血糖鉴别低血糖脑病，评估高血糖低血糖(<2.8mmol/L)需先纠正，高血糖(>22mmol/L)为溶栓相对禁忌肾功能肌酐、尿素氮肾功能不全影响造影剂使用电解质钠、钾、氯、钙水平电解质紊乱可能加重脑损伤心肌酶谱评估是否合并心肌损害卒中常与心脏疾病共存虽然实验室检查对治疗决策至关重要，但不应因等待完整实验室结果而延误治疗。对于明确的溶栓候选者，可仅等待最关键的血糖、血小板计数和凝血功能结果。许多医院已采用床旁快速检测(POCT)技术，在5分钟内获得关键检验结果。对于不明原因的卒中，可考虑进行更全面的检查，包括血脂、HbA1c、心肌标志物、D-二聚体、自身抗体等，但这些检查通常不影响急性期处理决策。神经功能评估美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)是评估急性缺血性脑卒中严重程度的标准工具。量表满分42分，分数越高表示神经功能缺损越严重。根据总分可将卒中分为轻度(0-4分)、中度(5-15分)、中重度(16-20分)和重度(21-42分)。NIHSS评分不仅用于初始评估，还用于监测病情变化和预测预后。完整的NIHSS评估应在10分钟内完成。对所有急性卒中患者，应在入院时、治疗后24小时、治疗后7天或出院时进行评估。神经功能的快速恶化（NIHSS增加≥4分）提示可能存在卒中进展或并发症，需立即重新评估。第五部分：缺血性脑卒中的治疗静脉溶栓恢复血流的首选治疗血管内治疗大血管闭塞的关键干预抗血小板治疗预防再栓塞和卒中复发神经保护减轻继发性脑损伤缺血性脑卒中的治疗核心是再灌注治疗，包括静脉溶栓和机械血栓取出术。这些治疗旨在尽快恢复脑血流，挽救缺血半暗带区域的神经细胞。超急性期（发病后6小时内）是再灌注治疗的黄金时间窗，越早治疗效果越好。对于发病时间超过传统时间窗的患者，现代影像学技术如灌注成像和DWI-FLAIR不匹配可帮助识别仍有挽救价值的脑组织，扩大治疗获益人群。综合评估患者的临床特征、影像学特点和实验室指标，制定个体化治疗方案至关重要。静脉溶栓治疗0.9mg/kgrt-PA剂量最大剂量不超过90mg10%首剂量总剂量的10%一次性静推90%维持量余量持续静脉泵注60分钟4.5h时间窗症状发生后4.5小时内重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是目前唯一获批的静脉溶栓药物。rt-PA通过激活内源性纤溶系统，将纤溶酶原转化为纤溶酶，降解血栓中的纤维蛋白，从而达到溶解血栓的目的。其治疗效果与时间密切相关，发病后3小时内治疗的效果最佳，NNT（治愈一人所需治疗人数）为4.5；3-4.5小时内治疗的NNT为9。rt-PA溶栓的主要适应证包括：确诊为急性缺血性脑卒中；发病时间明确且在治疗时间窗内；神经功能缺损明显（NIHSS≥4分）但不过于严重（NIHSS≤25分）；无明确禁忌症。对于轻微卒中(NIHSS<4分)或迅速改善的患者，溶栓获益尚存争议，需个体化评估。静脉溶栓的时间窗标准时间窗（4.5小时内）基于NINDS和ECASSIII研究，静脉溶栓的标准时间窗为症状发生后4.5小时内。时间窗越早，获益越大，风险越小。0-3小时内溶栓的症状缓解率约为30%，3-4.5小时约为20%。时间窗的计算以"最后正常见到时间"(LKW)为起点。对于醒后卒中(wake-upstroke)患者，若无法确定发病时间，通常以睡前最后清醒时间作为LKW。扩展时间窗（4.5-9小时）近年研究表明，基于先进影像学筛选的患者可在扩展时间窗内获益于溶栓治疗。EXTEND和ECASSIV研究显示，对于灌注成像显示存在可挽救缺血半暗带的患者，溶栓时间窗可延长至9小时或醒后卒中。对于发病时间不明确的患者，若DWI-FLAIR不匹配（DWI异常但FLAIR正常），提示发病时间可能在4.5小时内，可考虑溶栓治疗（WAKE-UP研究）。扩展时间窗溶栓需要更严格的患者筛选和更全面的风险评估。必须具备先进影像设备和专业团队，且应在有经验的卒中中心实施。需注意的是，即使在扩展时间窗内，"越早越好"的原则仍然适用，不应因等待高级影像检查而延误常规溶栓治疗。静脉溶栓的禁忌症颅内因素任何颅内出血（现有或既往）怀疑蛛网膜下腔出血大面积脑梗死（超过1/3大脑中动脉供血区）颅内肿瘤（尤其是恶性或血管丰富型）颅内或脊柱手术史（3个月内）出血风险因素活动性内出血或出血倾向血小板计数<100×10^9/LINR>1.7或PT>15秒使用肝素且APTT延长使用新型口服抗凝药物（48小时内）重度肝病时间相关因素症状发生时间超过4.5小时症状轻微或迅速改善3个月内曾发生卒中3个月内重大手术或严重创伤10天内侵入性操作静脉溶栓禁忌症分为绝对禁忌症和相对禁忌症。对于相对禁忌症，需权衡利弊后个体化决策。ENCHANTED研究表明，对于高出血风险患者，低剂量rt-PA(0.6mg/kg)可能是合理选择，出血风险降低但再灌注效果略低。需要注意的是，随着研究的深入，部分传统禁忌症正在被重新评估。例如，轻微卒中、妊娠晚期、年龄>80岁等因素在某些情况下可能不再是绝对禁忌症。决策应基于临床经验、最新指南和患者个体情况综合考虑。静脉溶栓的操作流程溶栓前准备确认患者身份和体重，核对溶栓适应证和禁忌症。建立两条静脉通路，一条用于rt-PA输注，另一条用于其他药物和采血。完成必要的检查和知情同意。剂量计算rt-PA总剂量为0.9mg/kg，最大不超过90mg。将总剂量的10%作为首剂量一次性静推，剩余90%在60分钟内持续泵注完成。药物配制应在层流橱内进行，避免振荡。溶栓过程使用输液泵精确控制给药速度。溶栓期间患者应保持卧床休息，头高30°。每15分钟监测一次生命体征和神经功能，记录NIHSS评分变化。密切观察出血征象。溶栓后管理溶栓后24小时内避免使用抗凝和抗血小板药物。维持收缩压<180mmHg，舒张压<105mmHg。禁止放置尿管、鼻胃管等侵入性导管（除非绝对必要）。6-24小时后复查头颅CT。静脉溶栓是一项高风险操作，必须由经过培训的医护人员在规范化环境中实施。溶栓团队应包括神经科医师、急诊医师、专科护士和影像科医师。使用标准化核查表(Checklist)有助于防止遗漏关键步骤，提高安全性。溶栓后监测和并发症处理症状性颅内出血发生率：约6%，是最严重的并发症监测：密切观察神经功能变化，头痛、呕吐、意识下降处理：立即停止rt-PA输注，紧急头颅CT，纠正凝血功能（冷沉淀、纤维蛋白原、血小板）血管源性水肿发生率：约5%，多见于大脑中动脉区域大梗死监测：观察意识水平、瞳孔变化、呼吸模式处理：甘露醇降低颅压，必要时行去骨瓣减压手术系统性出血发生率：约2-3%，可发生于消化道、泌尿道或口腔监测：观察呕血、黑便、血尿等表现处理：压迫止血，必要时输注血制品过敏反应发生率：<1%，多为轻度皮疹监测：观察皮疹、呼吸困难、血压下降处理：轻度可用抗组胺药，严重者用肾上腺素溶栓后监测的核心是早期识别潜在并发症。溶栓后2小时内是出血风险最高的时期，应每15分钟监测一次生命体征和神经功能；2-8小时每30分钟一次；8-24小时每小时一次。NIHSS评分增加≥4分或出现新的神经功能障碍应高度怀疑症状性出血。当发生严重并发症时，应立即启动应急预案，通知卒中小组所有成员。对于症状性颅内出血，应考虑神经外科会诊评估是否需要手术干预。预防是降低并发症的最佳策略，包括严格掌握适应证和禁忌症、精确控制血压和避免不必要的侵入性操作。血管内治疗血管评估确定血管闭塞位置和侧支状态团队激活召集神经介入团队和麻醉支持2取栓操作通过导管系统将血栓机械移除3再灌注评估判断血管再通等级(TICI评分)4术后监测监控神经功能和潜在并发症机械血栓取出术是大血管闭塞患者的首选治疗方式，特别是对于不适合静脉溶栓或溶栓效果不佳的患者。临床试验表明，对于前循环大血管闭塞患者，机械取栓联合静脉溶栓比单纯溶栓能带来更多功能独立获益，数字需治(NNT)约为2.6。目前常用的取栓设备包括支架取栓器(StentRetrievers)和抽吸导管(AspirationCatheters)。支架取栓器通过将金属网状支架展开于血栓内部，捕获血栓后一并回收；抽吸导管则通过负压将血栓直接吸出。两种技术各有优势，也可联合应用(Solumbra技术)。取栓成功的关键是实现完全或接近完全的血管再通(TICI2b-3级)。血管内治疗的适应证血管内治疗的主要适应证包括：前循环（颈内动脉、大脑中动脉M1段或关键的M2段）大血管闭塞；发病至穿刺时间在6小时内（对于筛选后的患者可延长至24小时）；基线mRS评分0-1分（既往功能状态良好）；ASPECTS评分≥6分（梗死核心较小）；有技术上可及的血管通路。对于后循环大血管闭塞（如基底动脉闭塞），虽然缺乏大型随机对照试验支持，但基于现有证据和临床经验，机械取栓仍被推荐为首选治疗。后循环卒中时间窗可相对延长（12-24小时），但仍应遵循"越早越好"的原则。患者的年龄、NIHSS评分高低和是否接受静脉溶栓不应成为排除血管内治疗的绝对因素。对于特殊人群如高龄（>80岁）患者，若基线功能状态良好，同样可从血管内治疗中获益。血管内治疗的时间窗6h标准时间窗大多数患者应在此时间内完成治疗16-24h扩展时间窗经影像学筛选的患者群体90min门-穿刺时间从到达医院到股动脉穿刺的目标时间60min穿刺-再通时间从穿刺到实现血管再通的目标时间标准时间窗（6小时内）的循证医学证据来自HERMES荟萃分析，纳入了MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME和EXTENDIA等研究。这些研究一致表明，发病6小时内接受血管内治疗的患者90天良好功能预后（mRS0-2分）显著提高，且不增加症状性颅内出血风险。扩展时间窗的证据主要基于DAWN和DEFUSE3研究，前者将时间窗延长至6-24小时，后者为6-16小时。这些患者必须通过临床-影像学不匹配筛选，即较小的梗死核心但较大的缺血半暗带，表明仍有大量可挽救的脑组织。这类患者虽然时间窗较晚，但从血管内治疗中获得的相对获益反而更大，NNT仅为2-3。第六部分：出血性脑卒中的处理紧急评估出血性脑卒中通常表现更为急骤和严重，初始NIHSS评分往往较高。头颅CT是诊断的金标准，可清楚显示出血位置、范围和有无脑室穿破。CT血管造影有助于识别潜在的血管畸形或动脉瘤。控制血压急性期积极控制血压可减少血肿扩大风险。对于收缩压>150mmHg的患者，推荐将收缩压控制在140mmHg左右。常用药物包括拉贝洛尔、尼卡地平和乌拉地尔，应避免使用硝普钠等过度降压药物。凝血功能管理迅速逆转抗凝状态对减少出血至关重要。根据不同抗凝药物选择相应拮抗剂：华法林使用PCC和维生素K；达比加群使用特异性拮抗剂；肝素使用鱼精蛋白；Xa因子抑制剂考虑使用4F-PCC或安达仙。多学科协作出血性卒中治疗需要神经内科、神经外科、神经介入科、重症医学科和康复科的密切配合。对于可能需要手术干预的患者，应及时请神经外科会诊。出血性脑卒中是一种致命率高达40%的紧急情况，迅速识别和处理至关重要。与缺血性卒中不同，出血性卒中初期管理重点是预防血肿扩大、控制颅内压和评估手术指征。ICH评分是评估预后的常用工具，综合考虑年龄、GCS评分、出血量、脑室出血和出血部位。出血性脑卒中的紧急处理原则初始评估与稳定确保气道通畅、呼吸充分、循环稳定；完成神经系统检查和GCS评分；建立静脉通路并采集血标本影像学检查紧急头颅CT确定出血位置和范围；评估脑室穿破和脑积水情况；必要时完成CTA排除血管畸形药物治疗控制血压在适当范围；纠正凝血功能障碍；预防癫痫发作；控制颅内压升高手术评估判断是否需要外引流、血肿清除或减压手术；考虑介入治疗可能性重症监护密切监测生命体征和神经功能；预防并发症；维持内环境稳定出血性卒中的处理遵循"时间就是大脑"的原则，但与缺血性卒中不同，这里更强调预防继发性损伤。血肿可通过多种机制引起脑损伤，包括直接压迫、局部缺血、炎症反应和神经毒性。据研究，约30%的患者在初次CT后4小时内出现血肿扩大，这与预后不良密切相关。对于可能由高血压引起的自发性脑出血，血压管理尤为重要。INTERACT2研究表明，将收缩压控制在140mmHg以下可改善功能预后。然而，ATACH-2研究提示过度降压(110-139mmHg)与适度降压(140-179mmHg)相比并无额外获益，反而可能增加不良事件。因此，目前推荐将收缩压控制在140-160mmHg范围。颅内压监测和控制颅内压监测指征GCS评分≤8分的昏迷患者大体积脑出血（>30ml）脑室内出血伴有脑积水临床怀疑颅内压增高（瞳孔改变、血压升高伴心动过缓等）需要镇静影响神经系统评估的患者颅内压控制策略一般措施：床头抬高30°，头颈保持中立位，避免颈静脉受压；维持正常体温；避免低氧和高碳酸血症；控制血压药物治疗：高渗溶液（甘露醇0.25-1g/kg静脉注射，或3%高渗盐水）；适度过度通气（短期内使PaCO2降至30-35mmHg）；巴比妥类药物（硫喷妥钠）手术干预：脑室外引流、血肿清除术或减压颅骨切除术颅内压监测是脑出血重症管理的重要环节。脑室内监测是金标准，既可监测颅内压又可引流脑脊液降低颅内压。实质内监测更为安全，但不能进行引流治疗。颅内压目标值通常为<20mmHg，脑灌注压（CPP=MAP-ICP）应维持在>60mmHg。持续高颅内压是预后不良的独立危险因素。颅内压>20mmHg持续20分钟或CPP<60mmHg持续10分钟应启动积极干预。急性脑苷酶抑制治疗对控制颅内压可能有益，但在实际临床应用中仍有争议。需注意的是，颅内压控制策略应个体化，避免过度治疗导致的不良反应。手术指征手术类型主要指征时机选择预期益处脑室外引流脑室内出血伴脑积水；GCS≤8分尽早（24小时内）减轻脑积水，控制颅内压开颅血肿清除小脑出血>3cm；脑叶出血>30ml且距脑表面<1cm；临床状况恶化8-96小时内（避免超早期）减轻占位效应，改善预后微创血肿抽吸基底节或脑叶出血10-30ml；稳定不扩大的血肿24-72小时减少手术创伤，降低感染风险减压颅骨切除大面积脑出血伴严重水肿；难治性颅内高压颅内压控制失败时提供减压空间，防止疝形成手术干预是出血性脑卒中管理的重要组成部分，但对于大多数患者，其益处仍存在争议。STICH和STICHII研究未能证明常规早期手术较保守治疗具有明显优势。然而，对于特定患者群体，手术仍被认为是有益的。小脑出血是手术获益最明确的类型，直径>3cm或伴有脑干受压和脑积水的患者应考虑紧急手术干预。对于深部出血，微创手术（如神经内窥镜辅助下或立体定向引导下血肿抽吸）可能比传统开颅手术更具优势。MISTIEIII研究显示，虽然微创手术未能提高整体生存率，但实现了更大程度血肿清除（≥70%）的患者功能预后有所改善。第七部分：急性期全身管理26卒中急性期的全身管理对预后有着深远影响。研究表明，约40%的卒中患者死亡与医疗并发症有关，而非直接死于卒中本身。因此，全面的系统管理与特定的卒中治疗同样重要。全身管理需要多学科团队的密切合作，包括重症医学、神经内科、神经外科、营养科和康复科等。呼吸管理维持气道通畅和充分氧合是卒中急性期的基础治疗，有助于防止继发性脑损伤。循环管理根据卒中类型，遵循特定的血压管理目标，同时维持足够的脑灌注。体温管理积极控制高热，对于特定患者考虑亚低温治疗以保护神经功能。血糖管理避免高血糖和低血糖，维持适当的血糖水平以优化神经预后。营养支持及早评估吞咽功能，选择适当的营养支持方式，防止营养不良。并发症预防包括深静脉血栓、压疮、肺部感染等常见并发症的预防措施。呼吸管理气道保护使用改良吞咽障碍评分(MSAS)评估吞咽功能GCS≤8分患者考虑气管插管昏迷患者采用侧卧位，防止舌后坠阻塞定时清理口腔分泌物，防止误吸氧疗策略常规监测血氧饱和度，保持SpO₂>94%低氧患者给予2-4L/min鼻导管氧疗避免长期高浓度氧疗（可能导致氧自由基损伤）无低氧证据的患者无需常规氧疗机械通气呼吸衰竭或气道保护受损时使用目标是维持PaO₂80-100mmHg控制PaCO₂35-45mmHg（除非治疗颅内高压）采用肺保护性通气策略，使用低潮气量(6ml/kg)预防肺部并发症早期活动和体位变换（每2小时）床头抬高30-45°减少误吸风险定期胸部物理治疗和痰液引流高风险患者使用激励性肺活量计呼吸系统并发症是卒中后主要死亡原因之一，特别是吸入性肺炎。研究表明，约33%的卒中患者存在吞咽障碍，增加了肺炎风险。早期吞咽筛查和适当的饮食调整可将肺炎发生率降低约60%。对于需要机械通气的患者，应定期评估撤机可能性，避免长期插管导致的气道损伤和感染。循环管理时间(小时)缺血性卒中(溶栓前)缺血性卒中(溶栓后)出血性卒中循环管理的核心是血压控制，目标值因卒中类型和治疗阶段而异。对于未接受溶栓的缺血性卒中患者，仅在血压极度升高(>220/120mmHg)时干预，每24小时降低约15%为宜。对于接受溶栓治疗的患者，血压应控制在<180/105mmHg，以降低出血转化风险。对于出血性卒中患者，INTERACT2研究支持将收缩压降至140mmHg左右，而ATACH-2研究则质疑过度降压的额外获益。降压药物的选择应考虑起效快、作用时间可控、不增加颅内压的特点。首选药物包括拉贝洛尔、乌拉地尔和尼卡地平。应避免使用舌下硝酸甘油等难以控制降压幅度的药物。除血压外，还应关注心率控制和心律监测，尤其对于心源性脑栓塞患者，及早发现心房颤动等心律失常至关重要。体温管理体温监测建议每4小时监测一次体温，发热患者增加为每1-2小时一次。核心温度（如直肠、膀胱或食道温度）比腋窝温度更准确，特别是在实施降温治疗时。体温>37.5°C定义为发热，超过38.3°C为高热，需要积极干预。发热的危害研究表明，卒中后发热与较差的功能预后密切相关，每升高1°C，不良预后风险增加2.2倍。发热通过多种机制加重脑损伤，包括增加代谢需求、加速自由基产生、加重血脑屏障破坏和促进兴奋性神经毒性。约40-70%的卒中患者在急性期出现发热。降温策略发热应尽早治疗，首选对乙酰氨基酚500-1000mg，每4-6小时一次。对于难治性发热，可考虑物理降温方法，如冰袋、降温毯或血管内降温装置。目标是将体温控制在36.5-37.5°C范围内。降温过程应避免寒战，必要时可使用咪达唑仑等镇静剂。亚低温治疗对于特定患者（如大面积梗死或顽固性颅内高压），可考虑亚低温治疗(32-35°C)。亚低温通过降低脑代谢率、抑制炎症反应和减少自由基产生等机制发挥神经保护作用。然而，需权衡潜在并发症如心律失常、凝血功能障碍和感染风险。体温管理的关键是早期识别发热并积极干预。发热源可能是神经源性的，也可能是感染所致。在治疗发热的同时，应积极寻找潜在感染源并给予相应抗生素治疗。大型临床试验如PAIS研究表明，急性卒中后常规使用对乙酰氨基酚可能改善90天预后，特别是基线体温较高的患者。血糖管理血糖监测频率入院时、每4-6小时常规监测，不稳定患者每1-2小时血糖控制目标维持血糖在7.8-10.0mmol/L(140-180mg/dL)范围内3胰岛素治疗策略血糖>10.0mmol/L时使用胰岛素强化治疗低血糖预防与处理避免血糖<3.9mmol/L，发生时立即纠正血糖异常在卒中患者中极为常见，约28-50%的患者入院时存在高血糖，而其中多数人既往无糖尿病史，表现为应激性高血糖。高血糖通过多种机制加重脑损伤，包括促进乳酸堆积、增加自由基产生、加剧血脑屏障破坏和扩大梗死范围。在出血性卒中中，高血糖还与血肿扩大风险增加相关。虽然高血糖有害，但过度激进的血糖控制可能导致低血糖，同样危害神经系统。NICE-SUGAR研究表明，与常规控制(血糖<10mmol/L)相比，强化控制(血糖4.5-6.0mmol/L)不仅未能改善预后，反而增加了死亡风险。因此，目前推荐采用适度血糖控制策略，避免过高或过低。糖尿病患者可能需要更个体化的目标值，通常略高于非糖尿病患者。营养支持吞咽功能评估所有卒中患者入院后24小时内应由经过培训的专业人员进行床旁吞咽筛查。评估应包括咳嗽反射、声音质量和口咽功能。约30-50%的卒中患者存在不同程度的吞咽障碍，增加误吸和营养不良风险。营养状态评估使用营养风险筛查工具（如NRS2002或MNA）评估营养状况。考虑体重、体质指数、实验室指标（如白蛋白、前白蛋白）和饮食摄入情况。卒中后营养不良发生率高达20-35%，与不良预后相关。经口饮食对吞咽功能正常的患者，鼓励经口进食。根据吞咽能力调整食物质地和液体黏稠度。可能需要言语治疗师指导正确的吞咽技巧和姿势。保持良好口腔卫生，减少口腔细菌定植。肠内营养对于无法安全经口进食但胃肠功能正常的患者，建议24-48小时内开始肠内营养。首选鼻胃管，预计长期需要者可考虑胃造瘘。选择适当配方，通常从低速率开始，逐渐增加至目标量。卒中后营养支持的目标是满足患者能量和蛋白质需求，预防营养不良并促进康复。FOOD试验显示，早期肠内营养（入院后7天内）比延迟喂养可降低死亡风险。能量需求一般为25-30kcal/kg/d，蛋白质需求为1.2-1.5g/kg/d。对于营养不良患者，可考虑添加口服营养补充剂。静脉营养仅适用于肠内营养不耐受或禁忌的患者，应尽可能过渡到肠内或经口营养。喂养期间应定期重新评估吞咽功能和营养状态，调整营养支持计划。良好的营养状况与更好的功能恢复和更低的并发症风险相关。并发症预防肺部感染预防吞咽筛查和饮食调整；早期活动和呼吸训练；定期翻身和拍背；口腔卫生护理；避免不必要的插管。肺炎是卒中后第三位死亡原因，发生率约10-22%，尤其常见于吞咽障碍患者。深静脉血栓预防对活动受限患者使用低分子肝素（如依诺肝素40mg皮下注射，每日一次）；间歇充气加压装置；早期活动；充分水化。卒中患者DVT风险增加，但出血性卒中患者抗凝时机需个体化决策。压疮预防使用压力分散垫；定时翻身（每2-3小时）；保持皮肤清洁干燥；营养支持；定期评估高风险区域。瘫痪患者压疮发生率高达18-29%，可延长住院时间并增加感染风险。癫痫发作预防识别和控制诱发因素；监测脑电图；对已发生发作的患者给予抗癫痫药物；避免预防性用药。约5-10%的卒中患者在急性期发生癫痫发作，皮质梗死或出血风险更高。并发症是影响卒中预后的重要因素，可能导致死亡率增加、住院时间延长和功能恢复受限。多数并发症在卒中后早期（7-10天内）发生，此时是预防干预的关键窗口。多学科协作是并发症预防的基础，包括医师、护士、物理治疗师、营养师等专业人员的共同参与。除以上并发症外，还应关注其他常见问题如泌尿系感染、便秘、谵妄和抑郁等。早期识别和管理这些问题可显著改善患者生活质量和长期预后。研究表明，实施综合预防计划可将卒中后并发症总体发生率降低约30%，并缩短住院时间。第八部分：卒中单元卒中单元模式卒中单元是一种组织化的多学科协作医疗模式，专门用于卒中患者的诊疗和早期康复。与传统综合病房相比，卒中单元可显著改善患者预后，降低死亡率18%，减少住院时间24%，提高独立生活能力19%。循证依据Cochrane系统评价分析了超过11,000名患者的数据，发现卒中单元治疗组患者死亡或依赖生活的绝对风险减少约5%，相当于每治疗20名患者可挽救1名患者生命或使其恢复独立。这种益处适用于不同年龄、性别和卒中严重程度的患者。卒中单元类型急性期卒中单元：收治发病7天内患者，侧重急性治疗；综合卒中单元：提供急性期治疗和早期康复；康复卒中单元：收治稳定期患者，侧重功能恢复；移动卒中小组：为无专门病房的医院提供专科咨询。卒中单元的核心理念是通过标准化流程和专业化团队提供系统化医疗服务。与普通病房相比，卒中单元的优势在于专业人员对卒中治疗的深入了解、更规范的临床路径、更早开始的康复干预以及更好的并发症预防。虽然卒中单元的初始建设成本较高，但从长期来看，通过减少死亡率、致残率和再住院率，实际上可降低总体医疗费用。据估计，卒中单元每挽救一个生命的成本约为8,000美元，显著低于其他心血管干预措施。目前，建立卒中单元已成为衡量医院卒中救治能力的重要指标之一。卒中单元的概念和意义最优预后降低死亡率和致残率2专业化医疗多学科团队协作提供规范治疗专门病区物理区域和组织架构同等重要标准化流程基于指南的诊疗规范和临床路径卒中单元是医院内专门用于收治脑卒中患者的区域，由受过专门培训的多学科团队按照标准化流程提供综合医疗服务。其核心是"组织化照护"而非仅仅是物理空间。卒中单元的建立标志着医院具备系统化管理脑卒中的能力，能够提供从急性期救治到早期康复的一体化服务。卒中单元的效益已得到多项研究证实。与普通病房相比，卒中单元可使死亡风险降低约20%，死亡或依赖生活风险降低约22%，且这种益处在随访多年后仍然存在。卒中单元还能缩短住院时间，减少再住院率，提高生活质量，降低长期护理成本。根据卫生经济学研究，卒中单元是最具成本效益的卒中干预措施之一。卒中单元的组成卒中单元的物理设施通常包括专用的床位（一般8-32张）、床边监护设备、康复训练区域和团队办公区。根据医院规模和功能定位，可设置不同级别的卒中单元。设备配置应满足急性期监测（如血压、心电、血氧监测）、早期康复（如站立床、训练器材）和吞咽评估（如内窥镜）等需求。人员配置是卒中单元的核心，典型的多学科团队包括神经内科医师、神经外科医师、康复科医师、专科护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、社会工作者和临床药师等。每位团队成员都需接受专门的卒中培训。医护比例应高于普通病房，建议护患比不低于1:4。团队应定期进行病例讨论会和继续教育，确保治疗的规范性和前沿性。卒中单元的工作流程入院评估（24小时内）神经功能评估、吞咽筛查、康复需求评估、并发症风险评估；制定个体化治疗计划每日评估与管理神经功能监测、生命体征监测、药物治疗调整；并发症筛查与预防；营养支持评估多学科团队会议（每周1-2次）讨论患者进展；调整治疗和康复计划；制定出院准备策略；处理复杂医疗问题早期康复（48小时内开始）床旁活动和功能训练；言语和吞咽训练；认知功能评估与训练；日常生活活动训练出院规划与转诊功能预后评估；制定后续康复计划；家庭环境评估；照护者培训；随访安排卒中单元的工作流程强调"全程管理"理念，从患者入院开始就制定完整的治疗、康复和出院计划。标准化流程与个体化治疗相结合，确保每位患者都能获得最适合的医疗服务。通过临床路径管理，明确各阶段的治疗目标和质量指标，减少不必要的变异和延误。卒中单元的一大特色是早期、强化的康复干预。研究表明，发病后24-48小时内开始康复训练的患者，功能恢复程度显著优于延迟康复者。卒中单元应提供每日至少45分钟的专业康复训练，包括物理治疗、作业治疗和言语治疗，根据患者耐受性逐渐增加强度和时间。第九部分：早期康复早期康复的定义早期康复是指在卒中急性期稳定后即开始的康复干预，通常在发病后24-48小时内启动。这种"超早期"康复理念已成为现代卒中管理的核心组成部分，与传统的"等待稳定后再康复"模式截然不同。早期康复应根据患者的临床状况和耐受性进行个体化设计，初始阶段以低强度、短时间干预为主，随后逐渐增加强度和时间。循证依据AVERT试验研究了超过2100名卒中患者，证实适度的早期活动安全且有益。然而，过早的高强度活动可能不利于预后，强调了个体化和循序渐进的重要性。多项系统评价表明，早期康复可缩短住院时间约3天，改善日常生活活动能力，提高患者独立生活的可能性。根据时间窗分析，康复开始时间每延迟一天，功能独立恢复的可能性下降约5%。早期康复的生理学基础是神经可塑性和"使用依赖性恢复"原理。卒中后大脑存在关键的可塑性窗口期，此时神经环路重组最为活跃。早期康复正是利用这一时间窗，通过适当的刺激促进功能重组和代偿。研究还显示，早期康复可减少肌肉萎缩、关节挛缩和深静脉血栓等并发症，创造更有利的恢复环境。早期康复的重要性神经可塑性促进利用关键时间窗促进神经重塑刺激代偿性神经环路的形成促进脑源性神经营养因子释放并发症预防减少深静脉血栓风险预防肺部感染避免压疮形成防止关节挛缩和肌肉萎缩2功能恢复加速改善运动功能恢复速度加快日常生活活动能力重建促进感觉功能恢复心理社会效益增强患者自信心和积极性减轻抑郁和焦虑症状提高生活质量早期康复的经济效益同样显著。研究表明，在卒中后24小时内启动康复可减少平均住院时间约20%，降低长期残疾率约15%，减少护理院安置率约10%。以中国数据为例，每延迟一天开始康复，医疗成本平均增加约600-800元人民币。早期康复还可建立良好的康复意识和行为习惯，为后续长期康复奠定基础。患者在急性期即体验到康复带来的积极变化，更容易在出院后坚持后续训练。此外，早期康复为医护人员提供评估预后的宝贵信息，有助于制定更合理的长期康复计划和资源分配。早期康复的内容运动功能训练包括床上翻身、坐位平衡、站立训练、步行训练和上肢功能训练。采用任务导向训练模式，强调高重复次数和功能性动作。对于重度瘫痪患者，可使用被动活动和肢体摆放技术，防止关节挛缩。根据患者耐受性，每天提供2-3次训练，每次持续15-30分钟。吞咽和言语功能训练由言语治疗师进行吞咽功能评估和训练，包括吞咽肌肉强化练习、代偿性吞咽技巧和饮食质地调整。言语功能训练针对失语症、构音障碍等问题，采用语言刺激、口肌运动训练和替代性沟通策略。早期开始这些训练可显著降低吸入性肺炎风险和改善营养状况。认知功能训练针对注意力、记忆力、执行功能等认知障碍的康复训练。采用计算机辅助认知训练、任务分解练习和环境调适策略。认知训练应贯穿于日常活动中，而非单独进行。早期认知训练能有效减轻卒中后认知功能下降，改善患者参与其他康复项目的能力。日常生活活动训练包括穿衣、如厕、进食、个人卫生等基本生活技能训练。作业治疗师会评估患者功能状态，设计适当的训练方案，必要时提供辅助设备。强调在真实环境中进行训练，提高实际生活能力。这类训练直接改善患者的生活独立性和自理能力。早期康复应遵循"强度适中、循序渐进"的原则。过强训练可能增加脑损伤，过弱训练则效果不佳。一般建议患者在醒着的时间里有50%以上处于活动状态，但避免长时间持续高强度活动。康复训练应与休息交替进行，密切监测患者疲劳程度和生命体征变化。康复评估评估领域常用量表评估时机临床意义运动功能Fugl-Meyer评分简化运动指数(MAS)入院48小时内每周一次出院前评估肢体运动恢复程度指导康复训练方案制定日常生活能力Barthel指数功能独立性测量(FIM)入院3-5天内每2周一次出院前评估自理能力判断护理需求预测出院去向平衡功能Berg平衡量表TimedUpandGo测试患者能坐起时出院前评估跌倒风险指导安全活动范围吞咽功能标准吞咽评估(SSA)吞咽功能量表入院24小时内饮食方式变更前确定安全饮食方式评估误吸风险认知功能蒙特利尔认知评估(MoCA)简易精神状态检查(MMSE)患者配合检查时出院前筛查认知障碍评估安全决策能力康复评估是制定个体化康复计划和监测康复效果的基础。初始评估应尽可能全面，包括运动、感觉、认