脑梗病例讨论

病例讨论基本情况童大福男58岁初中学历发病原因：右侧脑梗发病日期：2017年6月10日入院日期：2017年7月11日现病史患者因“左侧肢体活动困难一月”入院。患者于两月余前清晨起床上厕所时突感左侧肢体无知觉，并逐渐出现左侧肢体无力，无头晕、头痛、恶性、呕吐，无意识障碍，无大小便失禁。遂急送我院，头颅MRI显示右侧急性脑梗塞，给予相关治疗，具体不详。病情平稳后，遗留左侧肢体功能障碍，饮水偶有呛咳，在脑科医院、省级机关医院行康复治疗。目前患者可在少量帮助下拄拐短距离步行，步态较差，左膝有过伸，足下垂、内翻，遂来我院行康复治疗。病程中无发热、咳嗽、气喘。饮食、睡眠可，大小便正常。过去史“高血压病”四月余，最高180/110mmHg，目前服用“尼莫地平”，血压控制可。六年前及三月前发生“胰腺炎”，保守治疗后痊愈。10年前因运动后“右腹股沟疝”行手术治疗。否认重大外伤，输血史。有吸烟史20年，平均每天2包，发病后戒烟；酗酒史20年，平均每天半斤，发病后戒酒。药物过敏史：否认食物、药物过敏史；否认家族性遗传病史辅助检查：头颅MRI右侧急性脑梗塞过去活动情况：生活自理初期评定1.患者神清，思维清楚，言语清晰，查体合作2.左侧Brunnstrom运动功能评分：上肢2期，手1期，下肢3期3.改良Ashworth分级：左侧上肢屈肘肌群1+级，屈指肌2级，下肢内收肌群1级4.PROM评定检查时间：2017年7月12日初期评定5.平衡功能评定：坐位平衡3级，站位平衡1级6.跟腱挛缩7.左侧内收肌（疼痛评分7分），左侧髂胫束（疼痛评分2分）8.左侧肢体深浅感觉减退9.左侧Babinsiki征（+）10.ADLBI：60分（进食5分，洗澡0分，修饰0分，穿衣5分，上厕所5分，床椅转移10分，行走10分，上下楼梯5分，其余满分）检查时间：2017年7月12日welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience存在问题1.左侧肩痛2.左侧肢体肌张力较高3.站位平衡较差4.左侧内收肌、髂胫束疼痛5.步态异常（伸肌张力高、踝内翻、髋外旋、无髋后伸、膝关节控制差）长期目标1.脱拐行走2.生活自理短期目标1.站位平衡2级2.拄拐行走（由3点到2点）治疗方案1.偏瘫肢体综合训练(1)肩胛骨被动活动及PNF(2)上肢牵伸(3)肩关节主被动训练，肘关节牵拉训练(4)股四头肌、内收肌、跟腱牵伸(5)骨盆PNF(6)下肢主被动活动及PNF(7)站立平衡训练(8)行走训练（两点步行）2.主被动训练3.斜板4.手功能+作业5.理疗（中频、红外线、超声波疗法）welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience注意事项防摔倒，牵伸时避免拉伤，控制运动量，注意血压的变化。再次评定1.患者神清，思维清楚，言语清晰，查体合作2.左侧Brunnstrom运动功能评分：上肢2期，手2期，下肢3期3.

改良Ashworth分级：上肢屈肌张力1级手屈肌张力2级下肢伸肌张力1+级4.

ROM检查时间：2017年7月29日再次评定

5.平衡功能：坐位平衡3级站立位平衡1级6.跟腱挛缩7.疼痛评分：肩关节VAS疼痛评分：6分内收肌VAS疼痛评分：2分髂胫束VAS疼痛评分：0分8.左侧肢体深浅感觉减退9.左侧Babinsiki征（+）10.

ADLBI：70分（洗澡0分，修饰0分，穿衣5分，床椅转移10分，行走10分，上下楼梯5分）检查时间：2017年7月29日welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience存在问题1.肩关节、内收肌疼痛2.上肢屈肌、下肢伸肌张力较高3.站立平衡较差4.膝关节、踝关节控制能力较差短期目标1.减轻疼痛2.改善膝关节控制、踝背伸3.改善站立平衡能力治疗方案1.偏瘫肢体综合训练(1)上肢牵伸(2)肩关节一二级手法松动

(3)肩胛带的活动及肩肱节律的恢复(4)肩关节疼痛的处理（肩关节周围肌肉的放松）

(5)肩关节被动ROM,肘关节的主动屈伸练习，腕关节及手的被动ROM(6)下肢各关节主动活动(7)股四头肌、内收肌、跟腱牵伸(8)下肢PNF

(9)

站立位2级平衡训练（重心转移等）(10)

膝关节控制(11)

单腿负重(12)步行训练（脱拐）2.主被动训练3.斜板4.手功能+作业5.理疗（中频、超短波、超声波疗法）welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience注意事项1.肩关节半脱位的处理2.站斜板时注意患者姿势是否正确3.其余同上问题讨论1.患者的肩关节在入院时存在肩痛和半脱位，且肌张力一直较高，肩痛的原因是什么？患者于2016年9月1日在我院