主动脉夹层细化分型孙立忠课件

积极脉夹层细化分型及

治疗方略探讨

阜外心血管病医院孙立忠18Laennec积极脉夹层动脉瘤1934年Shennan系统描述形态学特点1965年DeBakey提出分型1970年Daily提出Stanford分型背景发病率5－30例/百万人台湾42例/百万人死亡率StanfordA型夹层背景StanfordB型积极脉夹层

生存率背景积极脉夹层的老式分型背景研究目的探讨符合国情的分型措施探讨积极脉夹层的治疗方略选择治疗手段确定手术时机和手术措施判断预后根据原发破口位置、积极脉根部、弓部病变细化StanfordA型夹层分型根据积极脉弓部受累状况、降积极脉扩张范围细化StanfordB型夹层分型结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性和优缺陷研究措施第一部分StanfordA型积极脉夹层的细化分型和治疗方略探讨积极脉疾病中常见的劫难性病变手术效果较前明显改善预凝人工血管脑保护措施深低温停循环手术死亡率高（IRAD记录）总围手术期25.1%非稳定病例31.4%稳定病例16.7%StanfordA型夹层细化分型升积极脉替代术积极脉窦部、积极脉瓣成形术保留积极脉瓣的根部替代术(David术）积极脉根部替代术（Bentall术）StanfordA型夹层细化分型A型夹层积极脉根部手术的术式保留窦部升积极脉替代术积极脉窦部、积极脉瓣成形术操作简朴手术时间短并发症少术后无需服用抗凝药物有二次手术的也许性25-45%再发夹层根部瘤样扩张积极脉瓣关闭不全StanfordA型夹层细化分型积极脉根部手术术式(一)保留积极脉瓣的根部替代术(David术）彻底切除积极脉根部保留自体瓣膜无抗凝有关并发症手术时间长操作复杂StanfordA型夹层细化分型积极脉根部手术术式(二)积极脉根部替代术（Bentall术）彻底切除积极脉根部和瓣膜手术技术难度相对较小术中风险不高长期抗凝，生存质量相对较差StanfordA型夹层细化分型积极脉根部手术术式(三)A型夹层采用最简朴的术式（Bentall术）英国牛津的StephenWestabyDavid术的成果与Bentall术相似MatthiasKarckBentall74例David45例（AD4例）KlausKallenbachBentall64例David48例（均为AD）积极脉根部手术术式争论焦点StanfordA型夹层细化分型分型根据—根部病变的程度StanfordA型夹层细化分型A1型窦部正常型

病理变化窦管交界和其近端正常无积极脉瓣关闭不全手术时机病情较缓手术方式升积极脉及其远端的替代预后措施简朴轻易操作围术期风险较小不用抗凝长期效果好StanfordA型夹层细化分型A1型：升积极脉及其远端的替代近端吻合口位于窦管交界上方StanfordA型夹层细化分型A2型根部中度受累型病理变化积极脉窦部直径不不小于3.5厘米夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或所有撕脱有1个或2个积极脉瓣交界撕脱导致轻—中度积极脉瓣关闭不全StanfordA型夹层细化分型手术时机出现并发症需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重积极脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式积极脉窦或瓣成形David手术预后手术难度大技术操作复杂手术风险较大不用抗凝生存质量较高有积极脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型根部中度受累型StanfordA型夹层细化分型A2型根部成形StanfordA型夹层细化分型StanfordA型夹层细化分型David手术（A2型）病理变化窦部直径不小于5厘米或3.5--5厘米但窦管交界构造破坏有严重积极脉瓣关闭不全A3型根部重度受累型StanfordA型夹层细化分型手术时机大多需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重积极脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式Bentall手术预后手术风险相对较小需长期抗凝生存质量相对较差A3型根部重度受累型StanfordA型夹层细化分型A3型—积极脉根部替代术StanfordA型夹层细化分型部分积极脉弓部替代术操作简朴手术时间短再手术率高二次手术难度大全积极脉弓部替代术操作复杂手术时间长再手术率低全积极脉弓部替代＋象鼻技术二次手术难度相对小StanfordA型夹层细化分型A型夹层积极脉弓部手术术式老式象鼻手术StanfordA型夹层细化分型1983年Borst初次报道一段人工血管(“象鼻”)插入降积极脉为二期行降积极脉替代准备降积极脉真腔扩大假腔血流变缓部分病例可防止二次手术老式象鼻手术StanfordA型夹层细化分型StanfordA型夹层细化分型支架象鼻手术支架象鼻手术StanfordA型夹层细化分型自膨胀特性封闭血管内膜破口扩大真腔挤压消灭假腔对原发破口于降积极脉逆行剥离者尤为突出中期随访胸段降积极脉重塑支撑型人工血管“象鼻”长处StanfordA型细化细化分型分型根据—弓部病变C型—ComplexType（符合下列任意一项者）1、原发内膜破口在弓部或其远端夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病由于马凡综合征S型—SimpleType内膜破口在升积极脉不合并以上状况StanfordA型夹层细化分型临床意义—确定手术方式StanfordA型夹层细化分型C型—全弓替代+象鼻手术C型—全弓替代+象鼻手术StanfordA型夹层细化分型临床意义—确定手术方式StanfordA型夹层细化分型全弓替代+象鼻手术术前术后StanfordA型夹层细化分型全弓替代+象鼻手术术前术后StanfordA型夹层细化分型S型—部分弓部替代我院资料1994年1月至12月StanfordA型夹层手术477例StanfordA型夹层细化分型升主动脉替换术212主动脉瓣或窦成形63David手术9Bentall手术193部分弓部替换术399全主动脉弓部替换＋象鼻手术78成果StanfordA型夹层细化分型体外循环时间132.88±46.94分钟心肌阻断时间77.77±46.94分钟深低温停循环时间14.32±15.03分钟住院死亡率4.61%并发症发生率14.47%结论StanfordA型夹层的细化分型有助于手术时机和适应证的选择指导制定手术方案对判断预后亦有指导意义StanfordA型夹层细化分型第二部分StanfordB型积极脉夹层的细化分型和治疗方略探讨老式治疗方略内科保守治疗出现并发症外科手术存在问题外科手术死亡率高32.1%内科保守长期随访成果不理想生存率30–55%新技术应用变化治疗方略介入治疗StanfordB型夹层研究背景怎样改善B型夹层预后积极的干预治疗急性期治疗方略内科保守介入治疗外科手术介入治疗指征外科手术指征措施StanfordB型夹层研究背景降积极脉的扩张部位积极脉弓部有无受累StanfordB型夹层细化分型分型根据根据降积极脉扩张部位将其提成三个亚型B1型（降积极脉近端型）降积极脉近端扩张中—远端直径靠近正常B2型（全胸降积极脉型）整个胸降积极脉都扩张腹积极脉直径靠近正常B3型（全胸降积极脉、腹积极脉型）胸降积极脉和腹积极脉都扩张StanfordB型夹层细化分型分型根据—弓部有无受累C型—ComplexType夹层累及左锁骨下动脉或远端积极脉弓部S型—SimpleType远端积极脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端StanfordB型夹层细化分型改良分型的意义（1）—确定治疗手段B1S型介入治疗其他手术治疗StanfordB型夹层细化分型术前术后临床意义（2）—选择手术措施B1型部分胸降积极脉替代术部分胸降积极脉替代术＋远端支架植入术B2型部分胸降积极脉替代＋远端血管成形术血管壁质量很差的2型：全胸降积极脉替代术B3型全胸降积极脉及腹积极脉替代术StanfordB型夹层细化分型部分胸降积极脉替代术StanfordB型夹层细化分型部分胸降积极脉替代术+远端支架植入术B1型StanfordB型夹层细化分型B1型—部分胸降积极脉替代术+远端支架植入术术前术后StanfordB型夹层细化分型B2型—全胸降积极脉替代术B3型—胸腹积极脉替代术StanfordB型夹层细化分型临床意义（3）—选择体外循环措施所有BC型和部分B3S型—深低温停循环左股（髂）动、静脉插管鼻咽温降到18—20℃股动脉和人工血管双头灌注StanfordB型夹层细化分型B1S、B2S型—常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术”静脉肝素化左股动/静脉插入动脉灌注管动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器术野出血吸入储血器备用随时迅速输血使阻断段远端得到灌注—股－股转流技术StanfordB型夹层细化分型临床意义（3）—选择体外循环措施我院资料1994年1月至12月B型夹层231例StanfordB型夹层细化分型介入治疗103部分胸降主动脉替换术44部分胸降主动脉替换术＋成形术32胸降主动脉替换术21胸腹主动脉替换术31常温阻断60股－股转流24深低温停循环44StanfordB型夹层细化分型成果介入治疗死亡率1.94%并发症2.91%内漏9.71%外科手术常温阻断时间39.82±1.64分钟股股转流时间37.04±3.57分钟体外循环时间（DHCA)186.20±7.87分钟深低温停循环时间20.93±1.83分钟住院死亡率3.13%并发症发生率18.75%神经系统并发症10.94%结论