支气管哮喘课件好

支气管哮喘

bronchialasthma郑州大学一附院呼吸科

美国跳水名将洛加尼斯美国女影星沙朗司通

支气管哮喘是一种什么样的疾病？Whatistheasthma?definition由多种细胞〔如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等〕和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。概Normal

bronchioles

ChronicInflammation

慢性气道炎症是哮喘的本质Bronchoconstriction

气道高反响性是哮喘的病生特征Epidemiology

asevereglobalhealthyproblem

美国13%英国15%中国1-4%澳大利亚﹥15%新西兰:11%

欧洲:13.5%

太平洋岛屿：65%

中国:1%-4%普遍规律：城市高于农村儿童多于成人中国估计有哮喘患者约3000万全球保守估计至少有哮喘患者3亿以上全球哮喘患病率

室内环境污染吸烟影响工业污染等哮喘发病率上升原因

病因与机制患哮喘的偏是我？哮喘易感人群病因〔etiology〕+遗传因素环境因素每次哮喘发病扳机常见诱发因素免疫学机制(IgE-mediatedallergy)气道炎症(chronicinflammation)气道高反响性(bronchialhyper-responsiveness)神经机制(neuromechanism)

发病机制(pathogenesis)

致敏期(sensitizingstage)免疫学机制Th2Bcell特异性IgE抗原信息与肥大细胞、嗜碱粒细胞外表R交联激活IL-4,IL-5,IL-10和IL-13变应原与IgE交联激活酶原活性靶细胞脱颗粒释放组胺、LTS、PG、5-羟色胺、PAF、等介质到细胞外再次攻击期〔provokingstage〕

支气管平滑肌收缩、痉挛毛细血管扩张、通透性腺体分泌增多炎细胞在气道内浸润效应期(effectivestage)气道慢性炎症是哮喘的本质炎症介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在〔如：LTs,PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等〕气道炎症

(chronicinflammation)Acuteonchronicinflammation慢性炎症气道重塑急性炎症

发作时间哮喘炎症开展过程气道高反响性

(bronchialhyper-responsiveness〕是哮喘患者的共同病理生理特征气道炎症是导致气道高反响性的重要机制之一气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素参与其中神经机制(neuromechanism)

胆碱能神经----迷走神经张力亢进-

肾上腺素能神经---β-肾上腺素受体功能低下

NANC神经系统病理(pathology)

过度充气气道壁炎细胞浸润支气管平滑肌痉挛粘膜充血水肿杯状细胞增生，分泌物滁留喘息(wheezing)呼吸困难(breathlessness)胸闷(chesttightness)咳嗽(cough)夜醒〔nighttimeawakening〕反复发作、夜间或凌晨加重、季节性典型表现〔typicalsymptoms〕过度充气状态两肺闻及广泛哮鸣音，是诊断哮喘的主要依据严重时出现寂静胸〔silentchest〕奇脉、胸腹反常运动和发绀体征(physicalsigns)发病特征发作性-遇诱发因素呈发作性加重时间节律性-常在夜间及凌晨发作或加重季节性-常在秋冬季节发作或加重可逆性-平喘药通常能缓解病症，可有明显的缓解期咳嗽变异性哮喘〔CVA〕以慢性咳嗽作为其唯一或主要病症。CVA在儿童常见，夜间病症较为明显，白天可正常。对CVA患者检查其肺功能的变异率、气道高反响性和检测痰液中的嗜酸细胞是很必要的。CVA应与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别。后者也有咳嗽和痰液嗜酸细胞增加，但肺通气功能和气道反响性正常。痰检查(sputumexamination)

呼吸功能测定(pulmonaryfunctiontests

)

胸部X线(CXR)

动脉血气分析

(arterialbloodgasanalysis)

特异性变应原检测(allergen

examination)实验室和辅助检查

(investigations)呼吸功能测定(pulmonaryfunctiontests)通气功能测定-阻塞性通气功能障碍支气管激发试验〔+〕--高反响性-组胺吸入，FEV1下降﹥20%支气管舒张试验〔+〕--可逆性-吸入支气管舒张剂后FEV1改善≥12％(或≥200mＬ)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。PEF昼夜变异率≥20%。--变异性PEF昼夜变异率

反映呼气流速的指标明显下降

-FEV1，PEF，FEV1/FVC%，MMEF

反映充气状态指标增加

-RV,RV/TLC,TLC，FRC

通气功能测定048121620240100200300400500600重症哮喘COPD夜间哮喘发作正常人时间PEF发作期-呼吸性碱中毒〔PaCO2，PH〕-低氧甚至呼衰〔PaO2〕--PaCO2，提示病情严重

arterialbloodgasanalysis过敏原皮肤试验:该试验简便、迅速、廉价、特异性高。但如果操作不当，可出现假阳性和假阴性结果。测定血清特异性IgE:不比皮试结果更可靠，花费要高很多。该试验用于评估变态反响状态的主要缺点是结果阳性并不意味着该患者在自然情况下也出现导致哮喘病症的变态反响，某些患者尽管血清中有特异性IgE，但不引起任何临床病症。仅仅测定血清中总IgE对于特应症的诊断没有价值。诊断(diagnose)病史---诱因及反复发作史体征---双肺哮鸣音

缓解方式---自行或治疗缓解排除其它---排他确诊试验---确证支气管哮喘的分期

急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等病症突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和〔或〕不同程度地出现病症〔喘息、咳嗽、胸闷等〕缓解期：系指经过治疗或未经治疗病症、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑,尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次/ｍｉｎ辅助呼吸肌活动常无可有常有胸腹矛盾运动及三凹征哮鸣音散在,呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率(次/ｍｉｎ)<100100～120>120脉率变慢或不规则奇脉无,<10ｍｍＨｇ可有,10～25ｍｍＨｇ常有,>25ｍｍＨｇ无,提示呼吸肌疲劳用β2后ＰＥＦ预>80%60%～80%<60%或<100Ｌ/ｍｉｎ计值或个人最佳值%或作用时间<2ｈＰａＯ2(吸空气)正常≥60ｍｍＨｇ<60ｍｍＨｇＰａＣＯ2<45ｍｍＨｇ≤45ｍｍＨｇ>45ｍｍＨｇＳａＯ2(吸空气,%)>9591～95≤90ｐＨ降低慢性持续期严重度分级CLASSIFYSEVERITYClinicalFeaturesBeforeTreatmentSymptomsNocturnalSymptomsFEV1orPEFSTEP4SeverePersistentSTEP3ModeratePersistentSTEP2MildPersistentSTEP1IntermittentContinuousLimitedphysicalactivityDailyAttacksaffectactivity>1timeaweekbut<1timeaday<1timeaweekAsymptomaticandnormalPEFbetweenattacksFrequent>1timeweek>2timesamonth

2timesamonth

60%predictedVariability>30%60-80%predictedVariability>30%

80%predictedVariability20-30%

80%predictedVariability<20%Thepresenceofonefeatureofseverityissufficienttoplacepatientinthatcategory.哮喘控制等级〔06GINA〕临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（≤2次/周）每周>2次出现≥3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）***正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）哮喘发作无每年≥1次*任何1周有1次***患者出现哮喘发作后，都必须对维持治疗方案进行分析回忆，以确保治疗方案的合理性。**依照定义，任何1周出现1次哮喘发作，说明这周的哮喘没有得到控制。***肺功能结果对5岁及以下的儿童的并不可靠。鉴别诊断differentialdiagnosis病史心脏病史过敏史病症混合性呼吸困难呼气性呼吸困难咳粉红色泡沫痰咳少量白色粘痰体征两肺底对称湿罗音两肺满布哮鸣音少量哮鸣音X线心脏增大，肺淤血肺过度充气征治疗可用氨茶碱、吗啡可用氨茶碱，肾上腺素

禁用肾上腺素吗啡左心衰支气管哮喘年龄多中年以后发病儿童、青少年为主发病呈渐进性呈发作性病因与香烟等有害颗粒相关过敏原多种病症咳痰喘无昼夜差异昼轻夜重治疗对激素、舒张剂一般反响良好肺功能气流受限不完全可逆完全可逆COPD支气管哮喘并发症

(complications)气胸及纵隔气肿肺不张肺心病治疗治疗(management)

不能根本治愈，但可以完全控制

NHLBI/WHO制定的GINA，

(GlobalInitiativeForAsthma)

已成为目前防止哮喘的指南。哮喘现代治疗特点教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一缓解期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施吸入治疗已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式根据病情采用阶梯治疗方案预防措施在哮喘病现代治疗中占有重要地位治疗原那么脱离变应原——最有效的方法药物治疗——缓解药物和控制药物控制药物:每日长期应用药物，通过其抗炎作用到达哮喘的临床控制缓解药物:按需使用药物，快速缓解支气管平滑肌痉挛和临床病症

常用药物缓解药物速效吸入型2冲动剂全身用皮质激素抗胆碱能药物茶碱短效口服2冲动剂控制药物吸入型皮质激素白三烯调节剂长效2冲动剂茶碱色甘酸类全身性皮质激素抗IGE变应原特异性免疫性治疗糖皮质激素(glucocorticoid)目前最有效的抗炎药物作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子生成抑制炎症介质的释放增强平滑肌细胞β2-受体的反响性糖皮质激素(glucocorticoid)主要问题：全身用药副作用大自英国70年代创用激素气雾剂以来，吸入制剂(ICS)开展迅速优点：作用直接，进入血循环后迅速被肝脏灭活，故无明显全身副作用。药物：丙酸培氯松〔必可酮〕，布地奈德〔普米克〕，氟替卡松等〔辅舒酮舒利迭〕副作用：局部真菌感染，声音嘶哑inhaledglucocorticosteroids,ICS

Seretide

Accuhaler

舒利迭TM药物低剂量（μg）中等剂量（μg）高剂量（μg）‡二丙酸倍氯米松200-500>500-1000>1000-2000布地奈德*200-400>400-800>800-1600环索奈德*80-160>160-320>320-1280氟尼缩松500-1000>1000-2000>2000氟替卡松100-250>250-500>500-1000糠酸莫米松*200-400>400-800>800-1200曲安缩松400-1000>1000-2000>2000†本表所作比较基于有效数据。‡除短期应用外，拟应用每日高剂量的患者应咨询专家，考虑替代性的控制药物联合应用，最大推荐剂量可根据情况而定，但长期应用可能使发生全身效应的危险性增加。*轻度患者可按此剂量每日一次应用。注：•医生对患者治疗反应的判断是选用合适剂量最重要的决定因素，医生必须按临床控制情况对患者的治疗反应监控，并相应地调整剂量，达到哮喘控制后，药物剂量需小心滴定至维持控制所需的最低剂量，以减少发生副作用的可能性。•指定的低、中等、高剂量由药物厂家提供，明确的剂量反应关系则提供较少，因此用药是找到每个患者的最低有效控制剂量，高剂量并不一定更有效，且发生副作用的可能性更大。•氟利昂来自于市场，临床医生应慎重选择应用HFA的等效正确剂量。成人吸入糖皮质激素的预计每日等效剂量†

口服激素：吸入ICS无效或需短期加强患者静脉用药：重度或严重哮喘发作时

琥珀酸氢化可的松，4-6h起效，100-400mg/d;

甲强龙,2-4h起效，40-160mg/d

副作用：肾上腺抑制、骨密度降低、白内障和青光眼

控制哮喘急性发作病症首选药物作用机制：作用于呼吸道平滑肌β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离Ca2+减少，松弛支气管平滑肌

β2-受体冲动剂(β2-adrenoceptoragonists)

药物：短效—沙丁胺醇4-6h,多用于临时给药中效—特布他林6-8h长效—福莫特罗，沙美特罗，12-24h

β2-受体冲动剂(β2-adrenoceptoragonists)

给药途径：多项选择用吸入制剂舒喘灵0.1-0.2mg.吸入福莫特罗，2-4µg,1-2次/d,吸入副作用：均有不等程度的心悸、心律失常、肌颤