转院协议书格式

转院协议书格式甲方（转出方）：姓名：______________________性别：______身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（转入方）：医院名称：______________________法定代表人：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方患者[患者姓名]（以下简称"患者"）需要转院接受进一步治疗，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就患者转院事宜达成如下协议：一、转院原因及目的患者因[具体病情]，目前在甲方医院接受治疗。经甲乙双方评估，乙方医院在[相关专科领域]具有更专业的医疗资源和治疗经验，能够为患者提供更适合的治疗方案，故甲方同意将患者转至乙方医院继续治疗。二、转院安排1.转院时间：双方商定，患者于______年______月______日由甲方医院转至乙方医院。2.转院方式：甲方负责安排具备相应资质和经验的医护人员护送患者转院，确保转院过程中的医疗安全。转院过程中所使用的交通工具及相关医疗设备由[转院交通工具提供方]提供，费用由[费用承担方]承担。3.患者信息交接：甲方应在转院之前，向乙方提供患者完整的病历资料，包括但不限于住院病历、检查报告、诊断证明等。甲方医护人员应向乙方医护人员详细介绍患者的病情、治疗经过及目前状况，确保乙方能够全面了解患者情况。三、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利：有权要求乙方按照本协议约定提供相应的医疗服务。在乙方存在违反本协议约定的情况下，有权要求乙方承担违约责任并采取补救措施。2.义务：如实向乙方告知患者的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照本协议约定的时间和方式安排患者转院，并确保转院过程的安全和顺利。负责协调患者在甲方医院的治疗相关事宜，包括但不限于办理出院手续、提供病历资料等。在患者转院后，根据乙方医院的要求，协助提供必要的医疗支持和信息沟通。（二）乙方权利义务1.权利：有权要求甲方按照本协议约定履行相关义务，提供患者准确、完整的信息。根据患者的病情和实际情况，制定合理的治疗方案，并要求甲方配合执行。2.义务：按照本协议约定接收患者，并为患者提供优质、专业的医疗服务。对患者进行全面的检查和评估，及时制定并实施适合患者的治疗计划。负责患者在乙方医院治疗期间的医疗安全保障，采取必要的防护措施，防止医疗事故的发生。定期向甲方反馈患者的治疗进展情况，保持双方的沟通顺畅。四、医疗费用及支付方式1.医疗费用：患者在乙方医院的医疗费用按照乙方医院的收费标准执行，具体费用明细由乙方医院在治疗过程中根据实际发生情况提供。预计患者在乙方医院的治疗费用为人民币______元（大写：______元整），此费用仅为预估金额，最终费用以实际结算为准。2.支付方式：患者或其家属应在转院时向乙方医院支付一定数额的预付款，预付款金额为人民币______元（大写：______元整）。治疗期间，乙方医院应定期向患者或其家属提供费用清单，患者或其家属应根据费用清单及时支付相应款项。患者出院后，乙方医院应向患者或其家属提供详细的费用结算清单，双方按照实际费用进行结算，多退少补。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式安排患者转院，导致患者病情延误或造成其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若甲方隐瞒或虚报患者信息，给乙方医院的治疗工作带来不利影响或造成损失的，甲方应负责赔偿乙方因此遭受的全部损失。3.若乙方未按照本协议约定接收患者或提供相应的医疗服务，导致患者病情延误或造成其他损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。4.若乙方违反医疗规范和职业道德，给患者造成人身伤害或其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任，并依法承担相应的法律后果。5.任何一方违反本协议约定的保密义务，泄露患者信息或其他相关商业秘密的，应向对方支付违约金人民币______元（大写：______元整），并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给患者或第三方造成损失的，违约方还应承担相应的赔偿责任。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至患者在乙方医院治疗结束并完成全部费用结算之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖