签署放弃急救协议书

签署放弃急救协议书甲方：______________________身份证号码：________________联系地址：________________联系电话：________________乙方：______________________医疗机构名称：________________法定代表人：________________联系地址：________________联系电话：________________鉴于甲方可能面临突发紧急医疗状况，且甲方基于自身意愿，在充分了解相关情况的前提下，决定签署放弃急救协议书，以明确双方在急救相关事宜上的权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿协商，达成如下协议：一、协议背景及目的1.背景：甲方充分认识到自身可能存在的健康风险及突发紧急医疗状况的可能性，同时了解到急救措施对于挽救生命和减少伤害的重要性。2.目的：本协议旨在明确在甲方出现紧急医疗状况时，双方关于急救措施实施与否的权利义务关系，确保各方权益得到保障，同时尊重甲方自主决定的权利。二、标的物或服务具体描述1.急救服务内容：乙方所提供的急救服务包括但不限于对甲方进行心肺复苏、气道开放、止血包扎、心电监护、紧急转运等一系列旨在维持甲方生命体征稳定、减少进一步损伤并争取后续治疗时间的医疗干预措施。2.急救服务范围：涵盖乙方医疗机构内及在甲方出现紧急状况地点至乙方医疗机构的转运过程中所能提供的符合医疗规范和行业标准的急救服务。3.急救服务人员：由乙方具备相应急救资质和经验的医护人员组成急救团队，负责实施急救措施。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权在充分了解急救措施的性质、风险、后果及替代方案的基础上，自主决定是否接受急救服务。甲方有权要求乙方对其决定放弃急救的原因及相关事项予以保密，但法律法规另有规定的除外。2.义务甲方应如实向乙方告知自身健康状况、既往病史、过敏史等可能影响急救决策及急救效果的相关信息。甲方应在签署本协议时，确保其具有完全民事行为能力，能够独立作出放弃急救的决定。如甲方为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，应由其法定代理人在充分了解情况并征得相关部门同意后签署本协议。甲方在签署本协议后，如自身状况发生重大变化或改变放弃急救的意愿，应及时书面通知乙方。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方提供真实、准确、完整的个人健康信息，以便评估急救措施的必要性和可行性。乙方有权根据甲方的状况及相关法律法规、医疗规范，决定是否为甲方实施急救措施。在甲方明确表示放弃急救且乙方判断实施急救可能对甲方造成更大伤害或不符合医疗原则时，乙方有权尊重甲方的决定。2.义务乙方应向甲方充分说明急救措施的性质、目的、风险、后果及替代方案，确保甲方在充分知情的情况下作出决定。乙方应在甲方出现紧急状况时，按照医疗规范和职业道德，及时、有效地组织实施急救措施，除非甲方明确表示放弃急救且乙方判断实施急救可能对甲方造成更大伤害或不符合医疗原则。乙方应妥善保管与甲方急救相关的医疗记录及信息，依法保护甲方的隐私。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未如实告知乙方重要健康信息，导致乙方在急救过程中作出错误判断或采取不适当的急救措施，甲方应承担由此给乙方及自身造成的一切损失。若甲方擅自改变放弃急救的决定且未及时通知乙方，导致乙方未能及时采取相应急救措施，甲方应承担可能产生的不利后果及相应法律责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定向甲方充分说明急救相关信息，导致甲方在不完全知情的情况下签署本协议，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方在甲方明确表示放弃急救且乙方判断实施急救可能对甲方造成更大伤害或不符合医疗原则的情况下，仍强行实施急救措施，乙方应承担由此给甲方造成的一切损失，并承担相应的法律责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方撤销本协议或不再存在放弃急救情形之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：______________________日期：______年____月____日乙方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：______________________日期：______