《临床内科学》课件

《临床内科学》课程概述欢迎各位医学生参加《临床内科学》课程学习！本课程旨在为即将进入临床实践的医学生提供系统全面的内科学知识体系。临床内科学是医学教育的核心课程，涵盖了人体各系统常见疾病的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。通过本课程的学习，你将掌握内科疾病的诊疗思路，培养临床分析能力和实践技能。临床内科学的历史与发展古代医学阶段始于《黄帝内经》等古典医籍，确立了中医理论体系和诊疗方法近代医学革命19世纪听诊器发明、细菌学说建立等突破性进展，奠定现代医学基础现代医学发展影像学、分子生物学技术应用，精准医疗和循证医学的兴起未来发展趋势人工智能辅助诊断、基因治疗和个体化医疗成为新方向内科临床思维基础临床决策基于证据与经验的诊疗方案制定临床推理对临床数据进行分析、归纳与推导临床资料收集病史、体检、辅助检查等信息获取临床思维是医生诊疗活动的核心能力，是将医学知识转化为临床决策的关键桥梁。它不仅基于扎实的理论知识，更需要在临床实践中不断积累经验和反思。优秀的临床思维应具备系统性、条理性和批判性。面对复杂病例，医生需要综合分析各种临床资料，形成合理的诊断假设，并通过有针对性的检查不断验证和修正，最终制定个体化治疗方案。临床决策应遵循"循证医学"原则，同时考虑患者的具体情况和意愿，在科学性和人文关怀之间取得平衡。培养良好的临床思维需要理论学习与临床实践的长期结合。病史采集技巧主诉准确记录患者就诊的主要症状、持续时间和严重程度使用患者自己的语言记录避免医学术语和主观判断现病史系统询问主要症状的发生、发展和演变过程按时间顺序记录注意相关症状和治疗经过既往史详细了解过去疾病、手术和过敏史重点询问与现病相关的既往疾病关注慢性病史和用药情况家族史询问家族中遗传性和慢性疾病情况绘制家族疾病图谱关注一级亲属健康状况病史采集是临床诊断的基础，良好的病史采集技巧能帮助医生获取关键诊断线索。采集过程中应保持尊重和耐心，创造良好的沟通环境，使患者能够放心表达。体格检查基本方法一般状况评估观察患者的意识状态、体位、面容、营养状态等整体情况，为后续检查提供方向生命体征测量包括体温、脉搏、呼吸、血压等基本指标的测量，反映机体基本功能状态系统检查按头颈部、胸部、腹部、四肢等顺序进行系统性检查，采用望、闻、触、叩、听等方法特殊体征寻找根据病史提示有针对性地寻找特殊体征，如肝掌、蜘蛛痣、浮肿等体格检查是医生的基本技能，需要通过反复实践和经验积累不断提高。检查过程中要尊重患者隐私，保持适当的室温和光线，操作轻柔得当。体检结果应结合病史综合分析，避免孤立解读某一体征。熟练的体格检查技能能帮助医生发现潜在的健康问题，是确定诊断和治疗方向的重要依据。现代医学虽然发展了许多先进的检查技术，但基础体格检查仍然是不可替代的临床技能。心血管系统疾病概述1.7亿中国高血压患者约占成年人口的23.2%290万年死亡人数心血管疾病是中国第一位死亡原因41%城市死亡比例城市人口中因心血管疾病死亡占比38%农村死亡比例农村人口中因心血管疾病死亡占比心血管疾病是当今中国乃至全球的主要健康威胁，其患病率和死亡率均居各类疾病之首。常见心血管疾病包括冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常、心肌病等。随着我国人口老龄化进程加速和生活方式的改变，心血管疾病负担日益加重。主要危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、缺乏运动、不健康饮食习惯等。预防策略应强调健康生活方式的推广、危险因素的早期识别和干预、以及高危人群的定期筛查和随访。冠状动脉疾病粥样斑块形成脂质沉积和炎症反应导致斑块形成，逐渐缩窄冠脉管腔血管狭窄管腔狭窄导致心肌供血不足，出现劳力性心绞痛斑块破裂不稳定斑块破裂，触发血栓形成，可导致急性冠脉综合征心肌损伤持续缺血导致心肌缺氧坏死，形成心肌梗死冠状动脉疾病是由于冠状动脉粥样硬化导致的心肌缺血性疾病，临床表现包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭等。诊断依赖于典型症状、心电图改变、心肌标志物以及冠脉造影等检查方法。治疗原则包括改善心肌供氧、减轻心肌耗氧和预防并发症。药物治疗包括抗血小板、他汀类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等。严重病例可考虑介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。同时应积极控制危险因素，改善生活方式。心力衰竭病因与发病机制各种心脏结构和功能异常导致心肌收缩或舒张功能障碍临床表现呼吸困难、疲乏、水肿和心脏扩大等症状体征分型与分级根据射血分数、症状严重程度和病程进行分类治疗与管理药物治疗、设备治疗和生活方式干预的综合管理心力衰竭是指由于心脏结构或功能异常导致的一种复杂的临床综合征，可分为射血分数降低(HFrEF)、射血分数保留(HFpEF)和射血分数中间范围(HFmrEF)三种类型。临床表现主要为呼吸困难、疲乏、水肿等，严重者可出现心源性休克。诊断主要依靠症状、体征、实验室检查(如BNP/NT-proBNP)和超声心动图等影像学检查。治疗目标是改善症状、提高生活质量、减少住院率和死亡率。药物治疗包括ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂等。适应症患者可考虑植入型心律转复除颤器(ICD)或心脏再同步治疗(CRT)。高血压收缩压范围(mmHg)舒张压范围(mmHg)高血压是最常见的慢性疾病之一，定义为静息状态下重复测量血压持续升高(≥140/90mmHg)。按病因可分为原发性(约95%)和继发性高血压。病理生理机制复杂，涉及交感神经系统激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常、血管内皮功能障碍等多种因素。诊断要求多次非同日测量血压均升高，辅以家庭血压监测或24小时动态血压监测。治疗目标为将血压控制在目标范围内，同时降低心血管事件发生风险。非药物治疗包括限盐、减重、戒烟、适量运动等；药物治疗主要包括利尿剂、ACEI/ARB、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂等，应根据患者具体情况选择合适的药物和治疗方案。心律失常窦性心动过速心率>100次/分，P波正常，PR间期正常常见于运动、发热、贫血、甲亢治疗针对原发疾病室上性心动过速起源于房室结以上的快速心律包括房性心动过速、房室结折返性心动过速等可用腺苷、β受体阻滞剂治疗房颤最常见的持续性心律失常心电图表现为无规则的RR间期，无明确P波治疗包括节律控制、率控制和抗凝室性心律失常起源于心室的异常心律包括室性期前收缩、室性心动过速、室颤严重者可导致心源性猝死心律失常是心脏电活动异常导致的心律节律改变，可表现为心率过快、过慢或节律不规则。病因包括心脏结构异常、电解质紊乱、药物影响、自主神经功能紊乱等。诊断主要依靠心电图，必要时可进行24小时动态心电图或电生理检查。治疗原则包括明确诊断、寻找和纠正病因、防治并发症。治疗手段包括药物治疗(抗心律失常药)、导管射频消融术、起搏器植入和植入型心律转复除颤器等。对于危及生命的心律失常，如室颤，应立即进行心肺复苏和电除颤。呼吸系统疾病概述上呼吸道疾病感冒、咽炎、扁桃体炎等阻塞性肺疾病COPD、哮喘、支气管扩张感染性疾病肺炎、肺结核、肺脓肿间质性肺疾病特发性肺纤维化、结缔组织病相关间质性肺病肿瘤性疾病肺癌、转移性肺肿瘤呼吸系统疾病是临床常见病种，其发病率和死亡率均较高。正确理解呼吸系统的解剖生理特点是诊断和治疗的基础。常见症状包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛和咯血等，可通过系统性问诊进行鉴别诊断。呼吸功能评估方法包括肺通气功能检查、弥散功能测定和气道高反应性检查等。影像学检查(如X线胸片、CT)及支气管镜检查在诊断中起重要作用。治疗原则包括改善通气和换气功能、控制感染、减轻炎症反应等，同时应加强呼吸系统疾病的预防，如戒烟、接种疫苗等措施。慢性阻塞性肺疾病(COPD)病因与危险因素长期吸烟是最主要危险因素职业暴露(粉尘、化学物质)生物燃料烟雾暴露遗传因素(如α1-抗胰蛋白酶缺乏)临床表现慢性咳嗽、咳痰进行性加重的呼吸困难喘息和胸闷急性加重期症状显著加重诊断与分级肺功能检查:FEV₁/FVC<0.7根据FEV₁预计值的百分比分级CAT评分和mMRC呼吸困难评分急性加重次数和住院情况治疗策略戒烟是唯一能改变自然病程的措施支气管扩张剂(LABA、LAMA)治疗糖皮质激素吸入(适应症患者)氧疗、肺康复和疫苗接种COPD是一种可预防和可治疗的疾病，特征为持续性气流受限，通常呈进行性发展。其发病机制涉及气道炎症、黏液分泌增加和肺弹性减退等病理改变。急性加重是疾病进展和死亡的重要原因，常由呼吸道感染诱发。支气管哮喘病因学遗传因素与环境因素共同作用，导致气道慢性炎症和高反应性过敏原:尘螨、花粉、宠物皮屑刺激物:烟草烟雾、空气污染物呼吸道感染、气候变化临床表现反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽症状常在夜间或清晨加重可伴有痰液黏稠难咳出重症可出现呼吸窘迫诊断方法典型临床表现结合肺功能检查确诊可逆性气流受限:吸入支气管扩张剂后FEV₁增加≥12%且≥200ml支气管激发试验:阳性提示气道高反应性呼出气一氧化氮(FeNO)测定:评估气道炎症治疗原则阶梯式治疗策略,根据病情严重程度和控制水平调整控制症状和维持正常肺功能预防急性发作和减少住院风险避免药物不良反应支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，以气道高反应性和可逆性气流受限为特征。治疗以吸入糖皮质激素(ICS)为基础，联合长效β₂受体激动剂(LABA)，必要时可加用抗白三烯药物或抗IgE/IL-5/IL-4等生物制剂。患者教育和自我管理计划是长期控制的重要部分。肺炎社区获得性肺炎(CAP)在社区环境中获得的肺炎常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体等典型表现:发热、咳嗽、咳痰、胸痛治疗:β-内酰胺类抗生素±大环内酯类医院获得性肺炎(HAP)住院48小时后发生的肺炎常见病原体:革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌危险因素:高龄、基础疾病、免疫抑制治疗:经验性使用广谱抗生素，注意耐药菌呼吸机相关性肺炎(VAP)机械通气48小时后发生的肺炎病原体:多为耐药菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌预防措施:抬高床头、口腔护理、减少镇静治疗:根据当地耐药谱选择抗生素肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的急性感染性炎症，临床特征为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等，可伴有肺实变体征。诊断主要依靠临床表现、影像学检查和微生物学检测。评估严重程度可采用CURB-65或PSI评分量表，指导治疗和预后判断。治疗原则包括抗感染、对症支持和并发症预防。抗生素选择应考虑可能的病原体、当地耐药情况和患者个体因素，初始经验性治疗后根据病原学结果调整。重症肺炎患者需加强监护，必要时给予呼吸支持和循环支持。预防措施包括接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗。肺结核病原学由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，主要通过呼吸道飞沫传播临床表现早期可无明显症状，进展期出现咳嗽、咳痰、低热、盗汗、乏力、消瘦等诊断方法痰涂片抗酸染色、痰结核菌培养、核酸扩增技术、胸部影像学检查治疗原则规范的抗结核药物联合治疗，早期、足量、联合、全程、规律用药肺结核是结核病最常见的类型，占结核病例的80%以上。中国是全球结核病高负担国家之一。结核病发病与机体免疫状态密切相关，艾滋病、糖尿病、营养不良和长期使用免疫抑制剂等都是重要危险因素。根据临床表现和影像学特点，可将肺结核分为原发性和继发性两种类型。继发性肺结核可进一步分为浸润型、空洞型、播散型等。诊断金标准是检出结核分枝杆菌。标准治疗方案采用四联药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)强化期2个月，继以异烟肼和利福平巩固期4个月，总疗程6个月。耐药结核需要调整方案并延长疗程。消化系统疾病概述食管疾病胃与十二指肠疾病肝脏疾病胆道疾病胰腺疾病小肠疾病结直肠疾病消化系统由消化管(食管、胃、小肠、大肠)和消化腺(肝、胆、胰)组成，负责食物的消化、吸收和废物排出。常见症状包括腹痛、恶心呕吐、腹泻、便秘、消化道出血、黄疸等，这些症状往往需要进一步检查明确病因。消化系统检查方法主要包括内镜检查(胃肠镜、胶囊内镜、ERCP等)、影像学检查(腹部超声、CT、MRI等)、功能性检查(食管pH和压力监测、胃排空等)以及实验室检查(肝功能、胰腺酶等)。随着生活方式改变和人口老龄化，消化系统恶性肿瘤(如胃癌、结直肠癌、肝癌等)发病率呈上升趋势，强调早期筛查和预防的重要性。食管疾病胃食管反流病(GERD)典型症状:烧心、反酸、胸痛非典型症状:慢性咳嗽、咽喉不适并发症:反流性食管炎、Barrett食管治疗:生活方式改变、质子泵抑制剂食管运动障碍贲门失弛缓症:吞咽困难、胸痛弥漫性食管痉挛:间歇性胸痛诊断:食管测压、钡餐造影治疗:药物、内镜扩张、外科手术食管癌组织类型:鳞状细胞癌和腺癌危险因素:吸烟、饮酒、Barrett食管症状:进行性吞咽困难、体重减轻治疗:内镜下切除、手术、放化疗食管是连接咽部和胃的肌性管道，其疾病在临床中较为常见。胃食管反流病是最常见的食管疾病，其发病率随着生活方式改变而增高。诊断主要基于典型症状，必要时进行内镜检查和24小时食管pH监测。食管运动障碍包括贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等，主要表现为吞咽困难和胸痛。食管癌在中国具有较高发病率，尤其是食管鳞癌，早期诊断对改善预后至关重要。内镜检查已成为食管疾病诊断的重要工具，包括普通内镜、放大内镜、窄带成像(NBI)等技术，提高了早期病变的检出率。早期病变可通过内镜下粘膜切除术(EMR)或粘膜下剥离术(ESD)进行治疗。胃与十二指肠疾病慢性胃炎最常见的胃部疾病，可分为非萎缩性和萎缩性两类。幽门螺杆菌感染是主要病因，长期存在可增加胃癌风险。诊断依靠内镜检查和病理活检，治疗包括根除幽门螺杆菌和对症治疗。消化性溃疡胃溃疡和十二指肠溃疡的总称，常由幽门螺杆菌感染和NSAID使用引起。典型症状为上腹部疼痛、饱胀感，严重者可并发出血、穿孔。治疗以PPI联合抗生素根除幽门螺杆菌为主。胃癌中国胃癌发病率较高，早期胃癌症状不明显，晚期出现上腹痛、消瘦、贫血等。早期筛查对提高生存率至关重要，内镜检查是主要筛查手段。早期胃癌可行内镜治疗，进展期需手术联合化疗。胃与十二指肠疾病在临床工作中非常常见，其诊断和治疗水平的提高对改善患者预后具有重要意义。幽门螺杆菌作为一种重要的致病因素，与多种胃十二指肠疾病相关，包括慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌等。肝脏疾病病毒性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎，其中乙型和丙型肝炎可迁延成慢性，导致肝硬化和肝癌酒精性肝病从单纯性脂肪肝到酒精性肝炎，最终演变为酒精性肝硬化，戒酒是治疗的基础非酒精性脂肪肝(NAFLD)与代谢综合征密切相关，包括单纯性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)4自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等肝硬化各种慢性肝病的终末阶段，并发腹水、食管胃底静脉曲张、肝性脑病等肝脏疾病在中国具有较高的发病率，尤其是病毒性肝炎。临床特征包括乏力、纳差、黄疸、腹水等，实验室检查有肝酶升高、凝血功能异常等。影像学检查(超声、CT、MRI)和肝脏活检对诊断有重要价值。乙型肝炎在中国流行，核苷(酸)类似物是主要治疗药物，疫苗接种是预防的关键。丙型肝炎可通过直接抗病毒药物(DAAs)实现高治愈率。代谢相关脂肪肝(MAFLD)是一个新概念，强调了代谢紊乱在发病中的重要性，治疗以生活方式干预为基础。肝硬化的管理重点是预防和处理并发症，严重肝功能衰竭者可考虑肝移植。胰腺疾病急性胰腺炎常见病因:胆石症、酒精滥用、高甘油三酯血症典型症状:急性上腹痛、恶心呕吐严重程度评估:Ranson评分、APACHEII评分治疗原则:禁食、补液、疼痛控制、预防感染慢性胰腺炎胰腺的进行性炎症性疾病，导致内外分泌功能丧失主要病因:长期酗酒、胰管堵塞、遗传因素临床表现:反复腹痛、消化不良、体重减轻诊断方法:影像学检查(CT、MRCP、ERCP)治疗:疼痛管理、胰酶替代、内镜介入胰腺癌预后极差的消化系统恶性肿瘤，5年生存率<10%危险因素:吸烟、慢性胰腺炎、糖尿病早期症状不明显，晚期出现腹痛、黄疸、消瘦诊断方法:增强CT、内镜超声(EUS)、CA19-9治疗:手术切除(仅20%可手术)、化疗、姑息治疗胰腺是兼具外分泌和内分泌功能的腺体，其疾病可导致严重的临床后果。急性胰腺炎是常见的急腹症，重症患者可发生多器官功能衰竭，死亡率高达30%。早期评估严重程度对指导治疗至关重要。影像学检查在胰腺疾病诊断中起关键作用，包括腹部CT、MRI、内镜超声(EUS)和ERCP等。胰腺癌诊断常较晚，大多数患者确诊时已失去手术机会。早期筛查高危人群、开发新的生物标志物和提高影像诊断水平，是提高胰腺癌预后的关键。新型治疗方法如精准放疗、免疫治疗等为胰腺疾病患者带来新的希望。炎症性肠病溃疡性结肠炎(UC)特点:连续性病变,主要累及直肠和结肠临床表现:腹泻、血便、腹痛、体重减轻内镜表现:粘膜充血、水肿、溃疡,分布连续组织学特点:仅累及粘膜和粘膜下层并发症:中毒性巨结肠、结肠癌克罗恩病(CD)特点:节段性、跳跃性病变,可累及全消化道临床表现:腹痛、腹泻、肠梗阻、瘘管形成内镜表现:卵石路征、纵行溃疡,分布跳跃组织学特点:全层病变,肉芽肿并发症:肠狭窄、穿孔、瘘管、脓肿炎症性肠病(IBD)是一组病因不明的慢性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。其发病机制涉及遗传易感性、肠道微生物组失调、环境因素和免疫调节异常等多方面因素。近年来，中国IBD发病率呈明显上升趋势。诊断主要依靠临床表现、内镜检查、影像学检查和组织病理学检查相结合。治疗目标是控制炎症、缓解症状、促进粘膜愈合和预防并发症。药物治疗包括5-氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂(如抗TNF-α、抗整合素、抗IL-12/23等)。难治性或并发症患者可能需要手术治疗。IBD患者需要长期随访监测，定期进行内镜检查和结肠癌筛查。肾脏疾病概述肾小球疾病各类肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等肾小管间质疾病急性肾小管坏死、间质性肾炎、多囊肾等肾血管疾病肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成等药物性肾损伤抗生素、造影剂、非甾体抗炎药等引起肾脏是人体重要的排泄和内分泌器官，每天滤过约180升原尿，维持水、电解质和酸碱平衡，并分泌多种激素参与血压调节和红细胞生成。肾功能评估的主要指标包括血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率(eGFR)和尿蛋白定量等。临床常见的肾脏疾病表现包括蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能下降等。肾脏疾病的诊断需综合分析临床表现、实验室检查、影像学检查，必要时进行肾活检。慢性肾脏病(CKD)是全球公共卫生问题，主要病因包括糖尿病、高血压、肾小球肾炎等，终末期肾脏病需要肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。肾小球肾炎肾小球肾炎是指各种原因引起的肾小球炎症性病变，按病因可分为原发性和继发性。原发性肾小球肾炎主要源于肾脏本身，包括IgA肾病、膜性肾病、微小病变型肾小球病等；继发性肾小球肾炎常继发于系统性疾病，如狼疮性肾炎、糖尿病肾病等。临床表现多样，主要包括血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能减退。诊断依靠临床症状、实验室检查和肾活检病理，其中肾活检是确诊的金标准。病理诊断需综合光镜、免疫荧光和电镜结果，明确病理类型和活动性。治疗原则包括病因治疗、对症治疗和肾脏保护措施。部分类型肾炎需使用糖皮质激素和免疫抑制剂控制疾病活动，同时注重高血压控制、蛋白尿减少和肾功能保护。不同病理类型的肾小球肾炎预后差异较大，需根据具体情况制定个体化治疗方案和随访计划。肾病综合征病理类型临床特点激素反应性预后微小病变型突发大量蛋白尿，无血尿，肾功能正常大多数对激素敏感总体良好，可复发局灶节段性肾小球硬化蛋白尿，可伴血尿，肾功能可下降大多数激素抵抗约30-50%进展至ESRD膜性肾病蛋白尿逐渐出现，可伴血栓形成激素反应较差自然缓解30%，ESRD30%膜增生性肾小球肾炎蛋白尿、血尿、肾功能下降激素反应较差10年内50%进展至ESRD肾病综合征是一组临床症候群，特征为大量蛋白尿(>3.5g/d)、低白蛋白血症、高脂血症和水肿。成人中最常见的病理类型是膜性肾病，而儿童则以微小病变型为主。发病机制涉及肾小球基底膜通透性增加和足细胞损伤。并发症包括感染、血栓形成、营养不良和急性肾损伤等。治疗主要包括支持治疗(控制水肿、纠正低蛋白血症、预防感染和血栓)和病因治疗。原发性肾病综合征通常需要使用糖皮质激素和免疫抑制剂，如环磷酰胺、钙调神经磷酸酶抑制剂、霉酚酸酯等。激素抵抗或频繁复发者可考虑利妥昔单抗等生物制剂。继发性肾病综合征应重点治疗原发病。慢性肾脏病第5期(GFR<15ml/min)终末期肾病，需要肾脏替代治疗第4期(GFR15-29ml/min)重度肾功能损害，为透析做准备第3期(GFR30-59ml/min)中度肾功能损害，多种并发症出现4第2期(GFR60-89ml/min)轻度肾功能损害，伴肾脏损伤证据5第1期(GFR≥90ml/min)肾功能正常但有肾脏损伤证据慢性肾脏病(CKD)是指肾脏结构或功能异常持续3个月以上，可由多种疾病引起。主要病因包括糖尿病肾病、高血压肾损害、慢性肾小球肾炎、多囊肾等。CKD进展过程中可出现肾性贫血、钙磷代谢紊乱、代谢性酸中毒、心血管并发症等多系统并发症。延缓CKD进展的关键策略包括严格控制血压(目标<130/80mmHg)、减少蛋白尿(ACEI/ARB)、血糖控制、限制蛋白质摄入、戒烟、避免肾毒性药物等。对于进展至终末期肾病的患者，需要及时开始肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。肾移植是终末期肾病最理想的治疗方式，但受器官来源限制。早期识别和干预CKD可显著改善预后。电解质与酸碱平衡紊乱钠代谢紊乱低钠血症(<135mmol/L):常见于心衰、肝硬化、肾病综合征高钠血症(>145mmol/L):常见于严重脱水、尿崩症临床表现:主要为神经系统症状，低钠可致头痛、恶心、抽搐治疗原则:纠正速度控制，避免渗透性脱髓鞘综合征钾代谢紊乱低钾血症(<3.5mmol/L):可由消化道丢失、肾脏排泄增加引起高钾血症(>5.5mmol/L):肾功能不全、代谢性酸中毒常见临床表现:心律失常、肌肉无力、腹胀、肠麻痹严重高钾为急症，需紧急处理避免心律失常酸碱平衡障碍代谢性酸中毒:肾功能不全、糖尿病酮症、乳酸酸中毒代谢性碱中毒:呕吐、碱性物质摄入、低钾血症呼吸性酸中毒:通气不足(COPD、中枢抑制)呼吸性碱中毒:过度通气(焦虑、高原反应)电解质和酸碱平衡紊乱在临床上非常常见，尤其在重症患者和慢性肾脏病患者中。钙磷代谢紊乱在慢性肾脏病患者中尤为重要，可导致肾性骨病和血管钙化。钙磷调节激素包括甲状旁腺素(PTH)、维生素D和成纤维细胞生长因子23(FGF23)。酸碱平衡障碍的分析需全面评估pH值、PaCO₂和HCO₃⁻水平，寻找原发障碍和代偿机制。混合性酸碱平衡紊乱的识别和处理尤为复杂，需仔细分析。电解质和酸碱平衡紊乱的治疗应针对病因，同时纠正异常。纠正速度需根据紊乱的严重程度和持续时间合理控制，避免引起脑组织损伤和心律失常等并发症。内分泌系统疾病概述内分泌系统由分布于全身的各种内分泌腺和散在的内分泌细胞组成，通过分泌激素调节人体多种生理功能。主要内分泌腺包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰岛和性腺等。内分泌疾病可表现为激素分泌过多或不足，导致相应的临床症状。内分泌疾病的诊断思路基于"临床怀疑-生化确认-病因定位"的过程。首先根据临床表现产生内分泌疾病的怀疑，然后通过激素水平测定和动态功能试验确认诊断，最后通过影像学和其他检查明确病变部位和性质。常用的内分泌功能检测包括基础激素水平测定和各种刺激或抑制试验。内分泌系统的特点是存在复杂的反馈调节机制，一种腺体的功能异常可影响多个内分泌轴，因此诊断时需全面评估。影像学检查对内分泌疾病的定位诊断至关重要，包括超声、CT、MRI和核素显像等。内分泌疾病的治疗包括药物治疗、手术治疗和放射治疗等。糖尿病1.4亿中国糖尿病患者成人糖尿病患病率约11.2%70%未诊断比例大量患者未被发现和治疗2型主要类型占糖尿病总数的90%以上8.6%糖化血红蛋白控制目标大多数成人患者的建议值糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍引起的代谢性疾病，特征为长期高血糖。主要分为1型(免疫介导的胰岛β细胞破坏)、2型(胰岛素抵抗和相对分泌不足)、特殊类型和妊娠期糖尿病。诊断标准包括空腹血糖≥7.0mmol/L、OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L、随机血糖≥11.1mmol/L伴典型症状或HbA1c≥6.5%。血糖控制目标应个体化，一般建议HbA1c<7.0%。2型糖尿病治疗包括生活方式干预(饮食控制、运动、戒烟)和药物治疗。一线药物通常为二甲双胍，其他药物包括磺脲类、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂、胰岛素等。应根据患者特点、并发症情况和经济能力选择个体化治疗方案。药物治疗需考虑降糖效果、体重影响、低血糖风险、心肾获益和费用等因素。糖尿病并发症视网膜病变微血管瘤、出血、硬性渗出、新生血管肾病蛋白尿、肾功能减退、肾小球硬化神经病变感觉、运动和自主神经功能障碍糖尿病足溃疡、感染、骨髓炎、截肢风险心血管疾病冠心病、脑卒中、周围动脉疾病糖尿病并发症是糖尿病致残和致死的主要原因，可分为微血管并发症和大血管并发症。微血管并发症包括视网膜病变、肾病和神经病变，主要与长期血糖控制不佳相关。大血管并发症包括冠心病、脑卒中和周围动脉疾病，与高血糖、高血压、血脂异常等多因素相关。糖尿病视网膜病变是工作年龄人群失明的主要原因，需定期进行眼底检查。糖尿病肾病表现为蛋白尿和肾功能进行性下降，需定期检测尿白蛋白/肌酐比值和eGFR。糖尿病神经病变最常见的是远端对称性多发性神经病变，表现为手套-袜套样感觉异常。糖尿病足是多种因素共同作用的结果，包括神经病变、血管病变、足部畸形和感染等。预防和管理糖尿病并发症的关键是严格控制血糖、血压和血脂，同时戒烟、适量运动和健康饮食。早期筛查和干预可显著改善预后。患者应定期进行眼底检查、尿微量白蛋白检测、足部检查和血脂评估等。甲状腺疾病甲状腺功能亢进症临床表现:心悸、多汗、体重减轻、手颤心动过速、甲状腺肿大眼突(Graves病特征)实验室检查:TSH降低、FT3/FT4升高TRAb阳性(Graves病)治疗:抗甲状腺药物(甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶)放射性碘治疗、手术治疗β受体阻滞剂控制症状甲状腺功能减退症临床表现:乏力、畏寒、体重增加、便秘毛发干燥、脱发、声音嘶哑面部浮肿、反应迟钝实验室检查:TSH升高、FT4降低TPOAb阳性(桥本氏甲状腺炎)治疗:左甲状腺素替代治疗定期监测TSH调整剂量特殊人群(老年、心脏病)需低剂量起始甲状腺结节是临床常见问题，需通过触诊、超声检查和必要时的细针穿刺活检评估良恶性。恶性风险评估可采用TI-RADS系统，考虑结节的超声特征、大小和生长速度等。良性结节可定期随访，恶性或可疑恶性结节需手术治疗。甲状腺炎包括急性、亚急性和慢性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎常继发于病毒感染，表现为颈前疼痛和甲状腺功能暂时性变化。慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎)是最常见的自身免疫性甲状腺疾病，可导致甲状腺功能减退。甲状腺疾病在女性中更为常见，尤其是生育年龄妇女，妊娠期甲状腺功能异常需特别关注。肾上腺疾病原发性醛固酮增多症特征性表现为高血压和低钾血症，由肾上腺皮质分泌过多醛固酮引起。常见原因是肾上腺腺瘤(Conn综合征)或双侧肾上腺增生。诊断基于血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)升高和确证试验。单侧腺瘤可行腹腔镜肾上腺切除术，双侧增生则给予醛固酮拮抗剂治疗。库欣综合征由皮质醇过多引起的一组临床表现，包括满月脸、水牛背、向心性肥胖、紫纹、高血压和糖尿病等。可由肾上腺腺瘤、垂体腺瘤(库欣病)或异位ACTH综合征引起。诊断基于24小时尿游离皮质醇升高、夜间唾液皮质醇升高和地塞米松抑制试验异常。治疗方式取决于病因，包括手术切除、放疗和药物治疗。嗜铬细胞瘤源自肾上腺髓质或交感神经节的儿茶酚胺分泌肿瘤，典型表现为阵发性或持续性高血压、心悸、头痛和多汗。诊断依靠血浆或尿儿茶酚胺及其代谢产物(甲氧基肾上腺素、去甲肾上腺素)测定，结合CT/MRI和功能性核素显像定位。治疗前需充分α受体阻滞，再加用β受体阻滞剂，然后行手术切除。部分患者可有家族性综合征如MEN2。肾上腺功能减退症(Addison病)是肾上腺皮质激素分泌不足引起的疾病，表现为乏力、体重减轻、低血压、皮肤色素沉着等。诊断基于基础皮质醇水平下降和ACTH刺激试验反应不足。治疗需终身补充糖皮质激素和盐皮质激素。应对患者进行教育，遇到感染、创伤、手术等应增加激素剂量，并携带急救卡和药物。血液系统疾病概述红细胞疾病白细胞疾病淋巴组织疾病血小板疾病凝血功能障碍血液系统由造血干细胞及其分化的各系细胞组成，主要包括红细胞、白细胞、血小板和血浆成分。造血干细胞位于骨髓中，能分化为各种血细胞。血液系统疾病可分为红细胞疾病(如贫血)、白细胞疾病(如白血病)、淋巴组织疾病(如淋巴瘤)、血小板疾病和凝血功能障碍等。血液学检查是诊断血液系统疾病的基础，包括血常规、骨髓穿刺和活检、流式细胞术、细胞遗传学和分子生物学检查等。血液病的诊断流程通常从全血细胞计数开始，发现异常后进行进一步的形态学、免疫学和遗传学检查。骨髓检查对于白血病、骨髓增生异常综合征等疾病的诊断至关重要。现代血液病诊断已发展为"形态学+免疫学+细胞遗传学+分子生物学"的综合诊断模式，极大提高了诊断准确性，并为精准治疗提供了依据。血液系统疾病的治疗包括支持治疗、药物治疗(化疗、靶向治疗、免疫治疗)、造血干细胞移植等多种手段。贫血缺铁性贫血最常见的贫血类型，由铁缺乏导致血红蛋白合成减少。表现为乏力、苍白、头晕等。实验室特点为小细胞低色素性贫血，血清铁蛋白减低。常见病因包括慢性失血、吸收不良和需求增加等。治疗以补充铁剂和纠正原发病为主。巨幼细胞贫血由维生素B12或叶酸缺乏引起，导致DNA合成障碍和红细胞成熟障碍。特征为大细胞性贫血，外周血涂片可见巨幼红细胞。临床常伴有神经系统症状。诊断依赖维生素B12和叶酸水平测定。治疗主要是补充相应维生素。溶血性贫血红细胞寿命缩短导致的贫血，可分为遗传性(如球形红细胞增多症、镰状细胞贫血)和获得性(如自身免疫性溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血)。特点是网织红细胞增多、胆红素升高和乳酸脱氢酶升高。治疗针对病因，严重者可考虑脾切除。再生障碍性贫血骨髓造血功能衰竭导致的全血细胞减少，表现为贫血、出血和感染。骨髓检查显示造血细胞减少，脂肪细胞增多。病因包括特发性、药物/毒物、放射线等。严重者可行免疫抑制治疗或造血干细胞移植，轻中度可予支持治疗和雄激素。贫血是临床常见的血液系统疾病，定义为血红蛋白浓度低于正常参考值。根据红细胞大小可分为小细胞性、正细胞性和大细胞性贫血；根据发病机制可分为生成减少和破坏过多两大类。准确诊断贫血类型对于治疗至关重要，需综合分析病史、体格检查和实验室检查结果。白血病急性髓系白血病(AML)特点:髓系原始细胞在骨髓和外周血中异常增殖临床表现:发热、贫血、出血、骨痛诊断标准:骨髓原始细胞≥20%分型:根据WHO分类结合形态学、免疫学、遗传学治疗:标准化疗(诱导+巩固)、靶向药物、造血干细胞移植急性淋巴细胞白血病(ALL)特点:淋巴细胞系原始细胞克隆性增殖常见于儿童，成人预后较差诊断依赖免疫表型和细胞遗传学分析Ph染色体阳性患者预后差，需加用酪氨酸激酶抑制剂儿童治愈率可达80%以上，成人约40%慢性髓系白血病(CML)特点:存在Ph染色体阳性和BCR-ABL融合基因三期:慢性期、加速期和急变期治疗革命:从干扰素到酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼等靶向药物显著改善预后分子学监测指导治疗调整和停药决策慢性淋巴细胞白血病(CLL)特点:成熟小淋巴细胞在血液和骨髓中蓄积多见于老年人，发病率低于西方国家常伴有免疫功能异常和自身免疫现象分期采用Binet或Rai分期系统治疗选择:观察等待、化疗免疫治疗、靶向药物白血病是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，特征为骨髓中异常细胞增殖并抑制正常造血。现代白血病治疗强调风险分层和个体化，遗传学异常是最重要的预后因素。分子靶向药物的应用，如CML的酪氨酸激酶抑制剂和急性白血病的FLT3抑制剂，极大改善了患者预后。淋巴瘤霍奇金淋巴瘤特征为Reed-Sternberg细胞存在，多发生于青壮年，局部淋巴结肿大多呈进行性，常伴有发热、盗汗、体重减轻等B症状。治愈率高达80-90%，治疗方式包括ABVD方案化疗、放疗和靶向药物如抗CD30抗体。非霍奇金淋巴瘤(NHL)包括B细胞和T细胞起源两大类，其中弥漫大B细胞淋巴瘤最常见。临床表现多样，可表现为局部或全身淋巴结肿大，也可原发于结外组织。诊断依赖病理活检和免疫组化分型。治疗方案根据NHL亚型、分期、预后因素等个体化选择。常见NHL亚型弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见类型，预后与分子亚型相关。滤泡性淋巴瘤进展缓慢,早期可采用观察等待策略。套细胞淋巴瘤预后较差,需要积极治疗。边缘区淋巴瘤与感染和自身免疫病有关。外周T细胞淋巴瘤预后不佳,需要强化治疗。诊断与分期诊断必须通过组织病理学检查,免疫组化和分子生物学技术。AnnArbor分期系统与国际预后指数(IPI)用于评估预后。PET-CT在分期、疗效评价和残留病变评估方面具有重要价值。目前已进入MRD(微小残留病灶)监测时代,用于指导治疗决策。淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，2016年WHO分类将其划分为70多种亚型。近年来,淋巴瘤治疗取得了重大进展,特别是靶向治疗和免疫治疗的应用。利妥昔单抗(抗CD20单抗)与化疗联合已成为B细胞淋巴瘤的标准治疗。新型靶向药物包括BTK抑制剂、BCL-2抑制剂等,显著改善了难治复发患者的预后。出血与凝血障碍1血管壁异常遗传性(如Osler-Weber-Rendu病)或获得性(如血管炎、坏血病)2血小板数量或功能异常血小板减少症或血小板功能障碍,表现为皮肤黏膜出血凝血因子异常先天性(如血友病)或获得性(如肝病、维生素K缺乏)4纤溶系统异常原发性或继发于其他疾病(如肿瘤、产科并发症等)止血与凝血机制是一个复杂的生理过程，包括血管收缩反应、血小板功能、凝血系统激活和纤溶系统调节等多个环节。血小板减少症是最常见的出血性疾病，可由多种原因引起，如骨髓造血减少、免疫性破坏(ITP)、脾功能亢进和消耗增加等。免疫性血小板减少症(ITP)是一种获得性自身免疫性疾病，特征为血小板特异性抗体介导的血小板破坏增加。血友病是最常见的遗传性凝血障碍，包括血友病A(因子VIII缺乏)和血友病B(因子IX缺乏)。临床表现为软组织和关节出血，治疗主要是凝血因子替代治疗，基因治疗是未来发展方向。获得性凝血功能障碍常见于严重肝病、维生素K缺乏和抗凝药物使用等情况。抗凝治疗是临床常用的预防和治疗血栓形成的手段，包括肝素、华法林和新型口服抗凝药(NOACs)。抗凝治疗的监测和管理非常重要，特别是出血风险的评估和处理。弥散性血管内凝血(DIC)是一种获得性凝血障碍，特征为微血管内广泛凝血激活和凝血因子消耗，治疗应针对原发病并进行支持治疗。风湿免疫疾病概述关节病变为主类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风等，主要表现为关节疼痛、肿胀和功能受限皮肤黏膜表现为主系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等，常见皮疹、光敏感、雷诺现象等表现血管炎症为主ANCA相关血管炎、巨细胞动脉炎等，可累及不同大小血管,导致多系统损害免疫学检查自身抗体检测是风湿免疫病诊断的重要依据,如ANA、RF、抗CCP、ANCA等风湿免疫疾病是一组以自身免疫异常为基础的慢性疾病，可累及多个器官系统。其发病机制涉及遗传易感性、环境因素和免疫调节紊乱的相互作用。自身抗体检测在风湿免疫疾病诊断中具有重要价值，如抗核抗体(ANA)、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)等。风湿免疫疾病的临床表现多样，可累及关节、皮肤、肌肉、血管、肺脏、肾脏等多个系统。诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查和组织病理学检查，部分疾病有特定的分类标准或诊断标准。治疗原则包括控制疾病活动性、预防器官损害和改善生活质量。常用药物包括非甾体抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素、传统合成改变病情抗风湿药(csDMARDs)和生物制剂(bDMARDs)。生物制剂如抗TNF-α、抗IL-6、抗IL-17、抗B细胞和T细胞共刺激信号阻断剂等的应用,显著改善了风湿免疫疾病患者的预后。小分子靶向药物(如JAK抑制剂)是近年来的新发展。治疗应个体化,考虑疾病特点、活动性、预后因素和患者情况等。类风湿关节炎掌指关节近端指间关节腕关节膝关节足部关节肘关节肩关节类风湿关节炎(RA)是一种慢性、系统性自身免疫性疾病，特征为对称性、多关节炎症和关节破坏。发病机制涉及环境因素(如吸烟)和遗传易感性(如HLA-DRB1共享表位)的相互作用，导致关节滑膜炎症和骨软骨破坏。临床表现主要是对称性小关节炎，晨僵明显，常>1小时，关节肿痛和活动受限，长期可导致关节畸形和功能丧失。诊断主要依据2010年ACR/EULAR分类标准，包括受累关节数量、血清学检查(RF和抗CCP)、炎症指标和病程。抗CCP抗体特异性高，是早期诊断和预后评估的重要指标。影像学检查包括X线、超声和MRI，可评估关节破坏程度和早期炎症表现。疾病活动性评估采用DAS28、SDAI或CDAI评分系统，指导治疗调整。治疗目标是临床缓解或低疾病活动性，采用"早期、积极、达标"的治疗策略。药物包括NSAIDs、糖皮质激素、传统DMARDs(如甲氨蝶呤、来氟米特)和生物制剂(如TNF-α抑制剂、IL-6R抑制剂、T细胞共刺激阻断剂、抗CD20疗法)。JAK抑制剂是新型口服靶向药物，疗效与生物制剂相当。定期监测疾病活动性和药物不良反应,采用treat-to-target原则,可显著改善预后。系统性红斑狼疮临床表现SLE可累及多个系统器官:皮肤:蝶形红斑、盘状红斑、光敏感关节:非侵蚀性关节炎,对称多关节肾脏:狼疮性肾炎,蛋白尿,肾功能损害神经:头痛、癫痫、精神症状、脑血管病血液:溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少浆膜:胸膜炎、心包炎诊断与评估诊断依据:2019年EULAR/ACR分类标准ANA阳性是进入分类的必要条件特异性抗体:抗dsDNA、抗Sm补体C3、C4降低具有诊断价值疾病活动度评估:SLEDAI评分BILAG评分医师整体评估(PGA)治疗原则根据器官受累和疾病活动度:轻中度:羟氯喹是基础药物,几乎所有患者都应使用关节、皮肤损害:MTX、来氟米特等重要脏器受累:大剂量激素+免疫抑制剂(环磷酰胺、霉酚酸酯等)难治复发:利妥昔单抗、贝利尤单抗(抗BLyS)避免紫外线暴露,合理避孕,预防感染系统性红斑狼疮(SLE)是一种病因不明的慢性自身免疫性疾病，特征为自身抗体产生、免疫复合物沉积和多系统损害。发病具有明显的性别和种族差异，女性:男性=9:1，生育年龄妇女发病率最高。遗传因素、环境因素(如紫外线、药物、感染)和激素因素共同参与发病。狼疮性肾炎是SLE最严重的并发症之一，可导致终末期肾病和死亡。根据组织病理学特点分为I-VI型，III型、IV型和V型需要积极免疫抑制治疗。SLE的治疗进展显著，除传统药物外，生物制剂如贝利尤单抗(Belimumab,靶向BLyS)已获批用于SLE治疗，多种新型靶向治疗药物正在研发中。SLE患者需要终身随访，关注疾病活动性、器官损害和治疗相关不良反应。痛风与晶体相关性关节炎高尿酸血症血尿酸水平升高(男>420μmol/L,女>360μmol/L)嘌呤代谢障碍:产生过多或排泄减少危险因素:饮食、酒精、肥胖、药物、代谢综合征急性痛风性关节炎尿酸盐晶体在关节腔内沉积,触发炎症反应典型表现:剧烈疼痛、红肿、触痛,常发生在夜间好发部位:第一跖趾关节(约50%首发)发作可自限,持续数天至2周痛风间歇期发作间期无症状,但仍需控制尿酸若不治疗,间歇期逐渐缩短体内尿酸负荷仍在累积慢性痛风石性关节炎多关节受累,痛风石形成,关节破坏痛风石:耳廓、肘部、跟腱等处关节畸形、功能障碍常伴有尿酸性肾病痛风是一种由单钠尿酸盐晶体沉积引起的晶体相关性关节炎，是最常见的炎症性关节病之一。急性发作治疗包括NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素，目的是迅速控制炎症。需注意秋水仙碱的不良反应和禁忌症。降尿酸治疗不应在急性发作期开始，待发作完全控制2周后再开始。长期降尿酸治疗适用于复发性急性痛风发作、痛风石、慢性关节炎或尿酸性肾病患者。常用药物包括别嘌醇(抑制尿酸生成)和苯溴马隆(促进尿酸排泄)。治疗目标是将血尿酸水平维持在<360μmol/L，痛风石患者目标更低(<300μmol/L)。降尿酸治疗初期可增加急性发作风险，可予小剂量秋水仙碱或NSAIDs预防。生活方式干预包括限制高嘌呤食物、减少酒精摄入、控制体重、避免高果糖饮料等。神经系统疾病概述中枢神经系统疾病脑血管疾病、癫痫、变性疾病、脱髓鞘疾病、感染、肿瘤等周围神经系统疾病多发性周围神经病、单神经病、运动神经元病等神经肌肉接头疾病重症肌无力、Lambert-Eaton综合征等肌肉疾病肌营养不良症、多发性肌炎、周期性麻痹等4神经系统疾病是内科常见病种，涵盖中枢神经系统和周围神经系统的各类疾病。神经系统检查是诊断的基础，包括意识状态、脑膜刺激征、颅神经、运动系统、感觉系统、反射和自主神经功能等方面的评估。常见症状包括头痛、眩晕、意识障碍、瘫痪、感觉异常、震颤等，需要通过系统检查明确定位和性质。神经系统疾病的辅助检查包括神经电生理(脑电图、肌电图、诱发电位等)、脑脊液检查、神经影像学检查(CT、MRI、功能性MRI、PET、脑血管造影等)和神经免疫学检查等。神经影像学技术的发展极大提高了神经系统疾病的诊断水平。神经系统疾病的诊断思路强调"定位诊断-性质诊断-病因诊断"的过程，首先确定病变的解剖部位，然后判断病变性质(血管性、感染性、脱髓鞘等)，最后确定具体病因。随着分子生物学和基因技术的发展，越来越多的神经系统疾病被发现具有明确的基因和分子基础，为精准诊断和治疗提供了可能。脑血管疾病缺血性脑卒中病因:动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉病变临床表现:突发局灶性神经功能缺损辅助检查:CT排除出血,MRI确认病灶急性期治疗:溶栓(时间窗内)、血管内治疗二级预防:抗血小板/抗凝、他汀、控制危险因素出血性脑卒中类型:脑实质出血、蛛网膜下腔出血常见病因:高血压、动脉瘤、血管畸形临床表现:头痛、呕吐、意识障碍、局灶体征辅助检查:CT是首选影像学方法治疗:控制血压、神经外科干预、防治并发症短暂性脑缺血发作(TIA)定义:短暂神经功能缺损,症状<24小时恢复意义:脑卒中的重要预警信号ABCD²评分:评估短期卒中风险处理:紧急评估、明确病因、积极预防预防:与缺血性脑卒中预防原则相同脑卒中是我国致死和致残的主要原因之一，以急性起病、局灶性神经功能缺损为主要特征。缺血性脑卒中可采用TOAST分型系统，包括大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他确定病因型和不明病因型。急性期救治强调"时间就是大脑"，静脉溶栓适用于发病4.5小时内的患者，部分患者可考虑血管内治疗。脑卒中的二级预防是临床工作重点，包括抗血小板聚集或抗凝治疗、降脂治疗、控制血压、戒烟限酒、控制糖尿病和减轻体重等综合措施。动脉粥样硬化引起的颈动脉狭窄患者可考虑颈动脉内膜剥脱术或血管成形术和支架植入术。脑卒中后康复应尽早开始，包括运动功能、言语功能、吞咽功能等多方面训练，以减轻残疾程度，提高生活质量。感染性疾病概述细菌性感染革兰阳性菌(金黄色葡萄球菌、链球菌等)和革兰阴性菌(大肠杆菌、铜绿假单胞菌等)引起的感染，通常对抗生素敏感病毒性感染包括流感病毒、疱疹病毒、肝炎病毒、HIV等引起的疾病，抗病毒药物有限，部分可通过疫苗预防真菌感染常见于免疫力低下人群，包括念珠菌病、曲霉病等，治疗需要特定抗真菌药物4寄生虫感染包括原虫(疟疾、阿米巴病等)和蠕虫(血吸虫、丝虫等)感染，流行病学特点明显感染性疾病是由各种病原微生物侵入人体引起的疾病，临床表现多样，从轻微的局部症状到严重的全身性反应。发热是感染性疾病最常见的表现，但需与非感染性发热(如肿瘤、自身免疫病)鉴别。其他常见症状包括乏力、食欲减退、局部红肿热痛等。感染性疾病的诊断关键是明确病原体，方法包括微生物培养、抗原检测、血清学检查和分子生物学技术等。抗生素是细菌性感染的主要治疗手段，但应根据病原菌特点、感染部位、患者因素和药物特性选择合适的抗生素。随着耐药菌的出现和蔓延，合理使用抗生素显得尤为重要。抗生素使用原则包括:早期经验性选择、针对性调整、足量足疗程、联合应用(必要时)和监测不良反应。医院感染是现代医疗面临的重要挑战，主要包括医院获得性肺炎、导管相关血流感染和手术部位感染等。预防医院感染的关键措施包括手卫生、隔离措施和抗生素管理。传染病病毒性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎，其中乙型肝炎在中国发病率最高，约有7000万慢性携带者。乙肝表面抗原(HBsAg)阳性超过6个月诊断为慢性乙肝。治疗包括干扰素和核苷(酸)类似物。丙型肝炎现已有直接抗病毒药物(DAAs)可实现高治愈率。肝炎疫苗(如乙肝疫苗)是预防的有效手段。艾滋病由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染引起，通过血液、性接触和母婴传播。早期可无症状或表现为急性感染综合征，晚期可出现各种机会性感染和肿瘤。诊断依靠HIV抗体和核酸检测。治疗采用联合抗逆转录病毒治疗(cART)，可显著延长寿命和提高生活质量。预防包括安全性行为、预防性用药(PrEP)和母婴阻断等。新发传染病如新型冠状病毒肺炎(COVID-19)，由SARS-CoV-2引起，主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播。临床表现从无症状到重症不等，常见症状包括发热、干咳、乏力和嗅味觉减退等，重症可出现呼吸窘迫和多器官功能衰竭。诊断依靠核酸检测、抗原检测和抗体检测。治疗包括对症支持、抗病毒药物和预防并发症。疫苗接种是控制疫情的关键手段。传染病具有明确的传染源、传播途径和易感人群，预防控制需要切断传染链的任一环节。新发传染病往往具有传播速度快、影响范围广的特点，需要迅速建立监测预警系统和应急响应机制。我国《传染病防治法》将传染病分为甲、乙、丙三类，并规定了相应的预防控制措施。医务人员有义务发现和报告法定传染病，并采取适当的隔离措施和预防控制措施。发热与发热待查不明原因发热(FUO)原因不明的长期发热,需综合评估与检查系统评估与专科检查血培养、影像学、内镜、活检等基本评估病史、体格检查、常规实验室检查发热表现体温升高、全身症状与体征发热是指体温超过正常范围，常反映机体对感染、炎症或其他病理过程的反应。发热病理生理涉及下丘脑体温调节中枢的"设定点"上移，由内源性致热原(如IL-1、IL-6、TNF-α等)介导。发热的临床意义包括提示潜在疾病存在，并可能通过影响病原体生长、增强免疫反应和诱导急性期反应蛋白产生等发挥保护作用。发热患者的系统评估包括详细病史(发热特点、伴随症状、旅行史、接触史等)、全面体格检查和必要的实验室检查。不明原因发热(FUO)定义为体温≥38.3℃，持续时间≥3周，经过一周住院检查仍未明确诊断。FUO常见病因包括感染性疾病(结核、脓肿等)、肿瘤(淋巴瘤、肾癌等)、自身免疫性疾病(仍不明原因的炎症性疾病)和其他少见病因。抗生素经验治疗应基于临床表现、可能的感染部位和当地流行病学情况，选择合适的抗生素种类、剂量和给药途径。对于严重感染或免疫功能低下患者，可考虑初始联合用药以扩大抗菌谱。应密切监测抗生素疗效和不良反应，根据微生物学结果及时调整治疗方案。对于非感染性发热，应避免不必要的抗生素使用，而应针对原发病进行治疗。重症医学与急诊休克组织灌注不足导致的细胞代谢障碍，表现为低血压、少尿、意识障碍等。根据病因分为低血容量性、心源性、分布性(感染性、过敏性)和梗阻性休克。治疗原则包括纠正低氧、控制原发病、恢复有效循环血容量和提高心输出量。严重脓毒症和感染性休克需早期目标导向治疗和广谱抗生素。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)由多种病因引起的肺毛细血管通透性增加，导致非心源性肺水肿，临床表现为进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症。柏林定义根据氧合指数将ARDS分为轻度、中度和重度。治疗包括控制原发病、保护性通气策略(低潮气量、适当PEEP)、俯卧位通气和严重者考虑ECMO辅助。多器官功能衰竭(MODS)两个或两个以上器官系统功能急性障碍，常继发于休克、感染、创伤等严重应激状态。病理机制涉及全身炎症反应、微循环障碍和组织缺氧。评分系统如SOFA分数用于评估器官功能和预后。治疗重点是控制原发病、器官功能支持和预防继发感染。脓毒症与脓毒性休克脓毒症定义为感染引起的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症的一个子集，特征为严重循环、细胞和代谢异常，死亡风险显著增加。早期识别和处理至关重要，"Sepsis-3"标准和qSOFA评分有助于快速识别。治疗包括1小时内给予抗生素、液体复苏、血管活性药物支持和源头控制。重症医学是临床医学的重要分支，主要针对危重症患者提供综合性、集中性和连续性的监测与治疗。急危重症的救治强调早期识别、快速评估和及时干预，遵循ABCDE原则(气道、呼吸、循环、神经功能、暴露检查