腱鞘囊肿手术协议书

腱鞘囊肿手术协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构名称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[医疗机构地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号码]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方患有腱鞘囊肿，经与甲方协商一致，甲方将为乙方提供腱鞘囊肿手术服务。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，双方达成如下协议：一、手术服务内容及标的物描述1.手术名称：腱鞘囊肿切除术2.手术部位：[具体手术部位]3.手术目的：通过手术切除腱鞘囊肿，缓解乙方因腱鞘囊肿引起的疼痛、不适等症状，恢复手部正常功能。4.手术方式：甲方将根据乙方的具体病情及身体状况，选择合适的手术方式进行腱鞘囊肿切除。手术过程中，甲方将严格遵守医疗规范和操作流程，确保手术的安全和成功。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的病情、病史、过敏史等相关信息，以便制定合理的手术方案。根据手术需要，合理收取手术费用。在手术过程中，如遇紧急情况，有权采取必要的医疗措施，以保障乙方的生命安全和身体健康。2.义务向乙方充分说明手术的必要性、风险、注意事项等相关信息，确保乙方在充分了解的情况下做出手术决定。安排具备相应资质和经验的医务人员为乙方进行手术，并严格遵守医疗规范和操作流程，确保手术质量和安全。为乙方提供术后护理指导和康复建议，帮助乙方尽快恢复健康。妥善保管乙方的病历资料等相关信息，不得泄露乙方的隐私。（二）乙方权利义务1.权利有权了解手术的相关信息，包括手术方式、风险、注意事项等。在手术前，有权自主决定是否接受手术。有权要求甲方提供优质的医疗服务，如对手术过程或术后护理有任何疑问，有权向甲方咨询。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方的要求，配合进行各项术前检查和准备工作。在手术前，签署手术知情同意书等相关文件，明确知晓手术的风险和后果，并愿意承担相应的责任。按照约定支付手术费用。术后按照甲方的指导进行护理和康复，如有不适及时向甲方反馈。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次腱鞘囊肿手术费用共计人民币[X]元，该费用包含手术费、麻醉费、护理费、药品费、检查费等一切与手术相关的费用。2.支付方式：乙方应在手术前[X]个工作日内，将手术费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方收到款项后，向乙方开具正式发票。四、手术风险及并发症1.手术风险任何手术都存在一定的风险，如出血、感染、麻醉意外、损伤周围组织等。尽管甲方会采取一切必要措施降低风险，但仍无法完全排除。术后可能出现伤口愈合不良、瘢痕形成、复发等情况。2.并发症腱鞘囊肿手术后可能出现的并发症包括但不限于：肌腱粘连、关节活动受限、神经损伤等。如发生并发症，甲方将积极采取相应的治疗措施，但乙方应理解并承担可能出现的风险和后果。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供手术服务，或因甲方的过错导致手术失败或出现医疗事故，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还手术费用、赔偿乙方因此遭受的损失（如医疗费、误工费、护理费等）。2.若乙方未按照本协议约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的手术费用及违约金，乙方还应赔偿甲方因此遭受的损失。3.若乙方未按照甲方的指导进行术后护理和康复，导致手术效果不佳或出现并发症等情况，乙方应自行承担相应的责任，甲方不承担任何赔偿责任。六、保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：_________________