科室感染管理手册医院卫生防控指南

医院感染管理手册

XXXX医院

科室:

年份：2023年

填表说明:

1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核根据，必

须准时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保留，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善

保留备查。

4、如遇医院感染管理特殊状况需记录，可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室

医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。每季度

对院感质控管理工作进行分析和总结。

6、科室组织的有关学习，要有讲义、有评价。

7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

医院感染科室管理小组组员

组长：科主任

副组长：护士长

监控医生:

监控护士:

小组组员:

医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据医院有关制度

结合本科医院感染的特点，制定管理工作制度，对科室医院感

染管理进行质量控制并持续改善。

二、监测本科室医院感染，针对本科室的危险原因采用对应措

施。发现疑似或确诊医院感染时及时上报，并完善诊断措施、

查找感染原因、总结经验教训。发既有医院感染爆发或疑似爆

发，及时汇报，并配合感染爆发的调查，贯彻感染控制的消毒

隔离措施。

三、贯彻医院抗菌药物管理制度，提高送检率，加强抗菌药物

的合理应用。

四、制定本科室防止、控制医院感染知识的培训计划，并进行

培训（包括病人及其陪护）。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，

做好个人防护。认真做好科室的环境卫生学监测，对检测成果

进行分析和总结。

六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

七、有针对性进行目的监测，采用有效措施，减少本科医院感

染发病率。

八、规范科室医疗废物的分类、搜集、交接的登记，防止医疗

废物的泄露和流失。

九、准时参与医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理监控医师职责

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染防止和

控制制度贯彻贯彻。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒

隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员防止、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采用有效措施,

减少本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例.要及时督促主管医生填报登记卡,

在24小时内上报医院感染管理科，同步督增进行病原学检查，

并做好科室登记工作。

六、发既有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管

理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措

施并积极投人控制工作。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检查

及药敏试验成果对感染病人合理用药。发现多重耐药的患者向

医院感染管理部门及时汇报，并做好隔离工作。

医院感染管理监控护士职责

一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染防

止和控制措施的贯彻贯彻。

二、检查，监督于感染监控制有关护理制度的贯彻，如消毒隔

离制度，无菌技术操作，手卫生等实行状况。

三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务

学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗

废物安全管理等项工作。

五、定期对重点部位（治疗室，换药室，检查室，重症病人）

的I空气，物体表面，医务人员手进行监测，发现问题及时分析

原因。提出改善措施，实行并进行效果评价。

六、对住院病人进行防止医院感染知识的指导和宣传教育工

作。

七、护理患者过程中，对患者出现感染症状应立即告知主管医

生。发现医院感染或可疑病例应汇报感染管理科。对疑似医院

感染爆发应立即汇报，并采用有效控制措施，防止感染扩散，

并参与本科室医院感染爆发的调查。

医务人员在医院感染管理中的职责

一、严格遵守医院感染控制管理欧I各项有关规定。

二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到规范使用。

三、掌握医院感染诊断原则，发现医院感染病例，及时送病原

学检查及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极

治疗病人，24小时内如实填表汇报；发既有医院感染流行趋势

时，及时汇报感染管理科，同步积极采用对应的处置措施并协

助调查。

四、积极参与市卫计委、区卫生局和医院等各部门组织的J防止

和控制医院感染有关知识的培训。

五、对的执行各项技术操作规程，做好自我防护，减少职业暴

露的发生。

六、发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定汇报防保科。

科感染管理年度工作计划

科主任：护士长:一..

医院感染管理例会记录

时间：地点:

主持：______________________________________

参会人：_____________________________________

记录：______________________________________

会议内容：________________________________

科室医院感染管理小组会议记录

时间：地点1

主持：_____________________________________

参会人：_____________________________________

记录人：______________________________________

会议内容：_____________________________________

科室质控小组检查反馈记录

一月科室检查反馈记录

检查时间：

检查人：一

反馈内容:

整改贯彻状况:

效果评价:

二月科室检查反馈记录

检查时间：

检查人：

反馈内容：

整改贯彻状况:

效果评价:

三月科室检查反馈记录

检查时间：

检查人：

反馈内容:

整改贯彻状况:

效果评价:

四月科室检查反馈记录

检查时间:

检查人：

反馈内容:

整改贯彻状况:

效果评价:

五月科室检查反馈记录

检查时间:

检查人：

反馈内容:

整改贯彻状况:

效果评价:

六月科室检查反馈记录

检查时间:

检查人：

反馈内容:

整改贯彻状况:

效果评价:

七月科室检查反馈记录

检查时间:

检查人：

反馈内容:

整改贯彻状况:

效果评价:

八月科室检查反馈记录

检查时间:

检查人：

反馈内容:

整改贯彻状况:

效果评价:

九月科室检查反馈记录

检查时间:

检查人：

反馈内容:

整改贯彻状况:

效果评价:

十月科室检查反馈记录

检查时间:

检查人：

反馈内容:

整改贯彻状况:

效果评价:

上一月科室检查反馈记录

检查时间:

检查人：

反馈内容:

整改贯彻状况:

效果评价：

十二月科室检查反馈记录

检查时间：

检查人：

反馈内容：

整改贯彻状况：一

效果评价：一

科室医院感染管理培训记录

培训日期：______________________________________

记录人：.・一一一

主讲人：.

参加者:

培训内容:

效果评价:

学习考核成绩记录

间

123456789101112

姓名月月月月月月月月月月月月

医院感染病例月登记表

-

感染

感染与否

日

汇

期

住院号姓名入院诊断感染诊断病原体报

部位

此表按照月

份填写

本月出院人数：感染率：%

本月无菌手术数：无菌手术感染率：%

使用中一次性

手物体表火曲器咽拭子

时间空气的消毒无菌物

面械培养

医护液品

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

环境卫生学监测成果汇总

注：监测成果合格的打J；不合格的打X（只在监测的月份打J或是打X）

抗菌药物使用登记表

特殊级

制级

防止性抗限

抗

菌药

菌药

抗

病人菌药物使治疗性治疗病限制级特殊级

物

使

使用

用

物

院

住

出院总的抗

用例数抗菌药例细菌抗菌药抗菌药

床

病

人数

病

例

例细

总

月份细菌药物

物使用培养送物使用物使用

日

菌

菌

培

培养

"养

HE使用率

手T

例数检率例数例数送

送

检

检率

率

三

弓

术

个

才

1月

2月

3月

4月

.5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

注：记录时间从每月的月初至每月的月底。治疗性抗菌药物使用例数/

送检率不具有特殊级和限制级使用例数/送检率0

医院感染管理质量考核科室自查评分原则

项目检查标准分值考核细则扣分

㈠1.组织与制度建设：查看资料

科1.1科室医院感染管理小组组织、制度、职责

室1.2科室医院感染管理小组职责5分不健全每项扣1

务，

组1.3科室医院感染管理制度

织1.4参与院感知识培训人数＞2/3少一人次扣1分，

管2.建立完善的科室院感管理文档：未建文档本不得

理分，

2.1医院有关部门公布的与院感有关的文献、

2.2消毒效果检测汇报整洁、齐全5分文献、汇报等资料

10分

2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改不全相3分,缺一

善措施，有记录项次扣一分

(-)严格执行无菌原则与操作规程：

1.治疗室、换药室分区合理、清洁整洁；无菌

无

物品及非无菌物品分区寄存、标识清晰，无菌实地查看

菌包干燥、外观清洁，标识清晰，分类放置，无20分一项不合规定扣2

过期

原分

2.无菌包等一经打开在24小时内使用，在包装

则外注明启动时间

203.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一

次，注明启动时间

分

4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超

过2小时；尢曲约液启动24小时内使用，注明启

动时间

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明启动

6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治

疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时

戴口罩

7.进行无菌操作衣帽整洁、戴口罩，戴尢菌手

套

8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清

洗灭菌

9.一次性物品不得反复使用，并由医疗器械采

购部门统一购入，科室不得自行购入

10.一次性灭菌物品寄存在清洁干燥的区域，

已清除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器

中

（三）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：

1.治疗室、检查室、监护室等每日空气消毒两

消

次，记录规范；循环风消毒机过滤网每周清洁；

毒紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录

2.含氯消毒液浓度符合规定，准时监测有记录

隔

3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，

离执行一人一针一管一带一洗手

4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染

20

时用速干手消毒剂）

分5.持续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸谯水每实地查看,查看记

日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒录

20分

2次一项不合规定扣

6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、L5分

体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干

燥洁净保留

7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每

周更换2次，湿化用无菌蒸储水24小时更换，持

续使用的面罩/鼻导管每日更换

8.雾化器的面罩与螺纹管一人一用一消毒，用

后清洗洁净，浸泡在具有效氯500ml/L的消毒液

（感染患者应采用具有效氯1000ml/L的消毒

液），并注意其管内充斥消毒液，浸泡30分钟后，

清水洗净晾干备用；雾化器用后水槽及雾化罐

干燥放置

9.冰箱清洁定期除霜，无过期、污染物品，不

得寄存个人物品

10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套

一桌一巾；病人被服清洁无污迹

11.按规定进行床单元终末消毒处理；不在病房

走廊清点污被服

12.拖布分区使用，标识清晰，定点放置，用后

消毒处理，晾干备用，容器清洁

1.工作人员理解原则防护的重要内容

2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护

（四）用品

原则3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法每项次不合格扣1

10分

防护4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器分

盒

10分

5.工作人员掌握防止利器伤的措施及利器伤的

应急处理

1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌

握联合用药和防止用药的指征，使用率控制在

（五）60%如下

2.经验性用约不超过3天查看病例，提问

抗菌一项不合规定扣2

3.感染病例进行病原学检测，依药敏成果选用

10分分

药物抗菌药

提问回答不全酌

使用

4.发热原因小明、无可疑细菌感染征象者不使情0.5~1分

10分用抗菌约物；已明确病毒感染者一般不用抗菌

药物

5.医护人员掌握抗菌药物使用的有关知识

1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）

（六）负责

感染2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，

每项次不合格扣1

病例爆发病例及时汇报，10分分

管理3.医院感染发病率W8%

4.医院感染漏报率410%

10分

5.医院感染病原学检测送检率＞75%

（七）各项检测达标：

1.空气检测

消毒

2.物体表面检测每项次不合格扣1

效果10分

3.医务人员手检测分

检测4.使用中消毒剂检测

10分5.紫外线灯管照射强度监测

1.分类放置，标识清晰，垃圾袋、利器盒使用

规范，专物专用

2.传染性废物双袋、双扎，并单独寄存，不能

（八）与其他医疗废物混放查看记录,实地查

医疗3.包装、封口、标识贴、交接、寄存、运送等看,一项不合规定

废物环节规范扣1分

10分4.登记本记录规范，无漏项、无代签字等，准

时上交

5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒

6.生活垃圾不得混入医疗废物

检查时间:检查人:得分:

职业暴露登记表

受伤后处理

时间姓名受伤状况受伤过程备注

是否

合计:例。

医院感染信息年汇总表

感染病例手术切口手术切口i/n类手

I类手术n类手术

住院病人细菌培养感染细菌感染细菌术切口延

月份切口切口感染

感染率送检率培养送检培养送检期愈合例

感染率感染率

（总）率率数

1

2

3

季度

小结

4

5

6

9度

结

小

六个

月小

结

7

8

9

9度

结

小

10

11

12

季度

结

小

整年

合计

科室感染管理年度工作总结

科主任；护士长：•・•

临床医护技人员锐器伤登记表

一

般姓名：性别：男（）女（）

资

料学历：

中专（）专科（）本科以上（）工龄（）年

1、受伤时间：

年月日星期（）白班（）夜班（）

2、受伤地点：

治疗室（）手术室（）换药室（）化验室（）其他（）

受3、受伤原因：空针针头（）头皮针（）套管针针芯（）骨穿针（）腰