根管治疗知情协议书

根管治疗知情协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方需要进行根管治疗，甲方具备提供根管治疗服务的专业资质和能力，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方接受甲方的根管治疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.根管治疗概述根管治疗是一种针对牙齿牙髓及根尖周疾病的治疗方法，旨在通过清除根管内的感染物，进行消毒、充填，以去除病变并防止再次感染，从而保留患牙。2.具体治疗步骤术前检查：甲方将对乙方患牙进行全面检查，包括口腔X光片拍摄、牙髓活力测试等，以明确诊断病情，制定个性化的治疗方案。局部麻醉：根据治疗需要，甲方会对治疗区域进行局部麻醉，以确保乙方在治疗过程中无明显疼痛感觉。开髓引流：打开牙髓腔，建立引流通道，缓解患牙疼痛症状，待急性炎症消退后再进一步治疗。根管预备：使用专业器械逐步清理、扩大根管，去除根管内的感染物质，为后续的消毒和充填创造良好条件。根管消毒：采用合适的药物对根管进行消毒，消除残留的细菌，防止感染复发。根管充填：选用生物相容性良好的材料严密充填根管，封闭根管系统，防止细菌再次侵入。修复治疗：根管治疗完成后，根据患牙情况，甲方可能会建议乙方进行牙冠修复等后续治疗，以恢复牙齿的形态和功能，保护患牙。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的病情、病史及过敏史等相关信息，以便准确诊断和制定治疗方案。根据乙方的病情和治疗需要，合理选择治疗方法、药物及医疗器械，并按照医疗规范进行操作。按照国家和地方有关规定收取根管治疗服务费用。2.义务向乙方充分说明根管治疗的目的、方法、步骤、预期效果、可能出现的风险及并发症等情况，并解答乙方的疑问，确保乙方在充分知情的前提下做出是否接受治疗的决定。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保治疗过程的安全、有效和质量。配备合格的专业技术人员和必要的设备、设施，为乙方提供优质的根管治疗服务。在治疗过程中密切关注乙方的身体状况，如出现异常情况及时采取相应的治疗措施，并告知乙方及家属。对乙方的个人信息和病历资料严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解根管治疗的详细情况，包括治疗方案、风险、费用等，并要求甲方进行解释说明。根据自身情况自主决定是否接受根管治疗及选择合适的治疗时机。在治疗过程中如对治疗方法、操作等有疑问，有权向甲方提出询问并要求解答。对甲方的医疗服务质量进行监督，如认为甲方存在医疗过错，有权向甲方提出意见或向相关部门投诉。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等与治疗相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方的要求进行各项术前检查和准备工作，积极配合甲方的治疗。按照双方约定及时支付根管治疗服务费用。在治疗过程中如有任何不适或异常情况，应及时告知甲方医护人员。尊重甲方的医护人员，遵守医疗机构的规章制度。三、费用及支付方式1.服务费用根管治疗的总费用为人民币______元（大写______元整）。此费用包含术前检查、治疗过程中使用的药品、器械、材料以及后续的复诊等费用，但不包括牙冠修复等额外的治疗项目费用。如在治疗过程中因乙方病情复杂，需要增加特殊检查、治疗项目或使用特殊药品、材料等，导致费用增加的，甲方应提前告知乙方，经乙方同意后，乙方应按照实际发生的费用另行支付。2.支付方式乙方应在签署本协议时支付根管治疗费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）。剩余费用在根管治疗全部完成后一次性支付给甲方。乙方可选择以下支付方式：现金支付、银行转账、微信支付、支付宝支付等。甲方应在收到款项后为乙方开具合法有效的收费票据。四、治疗风险及并发症1.根管治疗可能存在的风险及并发症包括但不限于以下方面疼痛：治疗过程中及治疗后可能出现不同程度的疼痛，一般可通过药物等方法缓解，但少数情况下疼痛可能较为剧烈或持续时间较长。肿胀：治疗区域周围组织可能出现肿胀，通常会在数天内逐渐消退，严重时可能需要进一步治疗。感染：尽管采取了严格的消毒措施，但仍有感染的可能，如根管内残留细菌未被彻底清除，可能导致根尖周炎等疾病复发。器械折断：在根管预备过程中，器械可能因各种原因折断在根管内，如无法取出，可能需要采取其他治疗措施，如根尖手术等。根管侧穿：操作不当可能导致根管侧穿，影响治疗效果，甚至可能需要拔除患牙。牙根纵裂：根管治疗后牙齿的结构可能变脆，在承受较大咬合力时，有牙根纵裂的风险，一旦发生纵裂，患牙可能无法保留。过敏反应：对治疗过程中使用的药物、材料等可能发生过敏反应，表现为局部或全身症状，严重的过敏反应可能危及生命。2.甲方的告知义务甲方在实施根管治疗前，应向乙方详细说明上述可能存在的风险及并发症，并在病历中记录告知情况。乙方应认真阅读并理解相关内容，如有疑问应及时向甲方提出。对于一些较为严重或可能对乙方造成较大影响的风险及并发症，甲方应重点强调，并确保乙方充分认识到其可能性和后果。3.风险应对措施若在治疗过程中出现上述风险或并发症，甲方应积极采取相应的治疗措施进行处理，以减轻乙方的痛苦，降低对治疗效果的影响。如因风险或并发症导致乙方的治疗效果未达到预期或出现其他不良后果，甲方应及时与乙方沟通，共同协商解决方案，并按照相关法律法规和医疗规范承担相应的责任。五、保密条款1.甲乙双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定履行义务，如未充分告知乙方治疗风险、未按照医疗规范进行操作导致乙方人身损害或治疗效果不佳等，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）以及精神损害抚慰金等。若甲方违反保密义务，泄露乙方的个人信息或病历资料，给乙方造成损失的，应依法赔偿乙方因此遭受的全部损失。如甲方未按照约定的时间和质量提供根管治疗服务，导致乙方延误治疗或其他不良后果的，甲方应承担相应的违约责任，具体赔偿方式由双方协商确定。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停治疗服务，并要求乙方支付已发生的费用及违约金。若乙方违反保密义务，泄露甲方的商业秘密、技术秘密等信息，给甲方造成损失的，应依法赔偿甲方因此遭受的全部损失。若乙方未如实告知甲方病情、病史、过敏史等重要信息，导致治疗出现不良后果的，乙方应自行承担相应的责任，甲方不承担由此产生的赔偿责任，但甲方应积极采取措施进行补救。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜