患者自行外出协议书

患者自行外出协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其监护人）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方作为患者在甲方接受医疗服务期间，因个人原因可能需要自行外出，为明确双方权利义务，保障患者安全，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方充分协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容甲方为乙方提供了[具体医疗服务项目]的医疗服务，乙方在接受治疗过程中，因[具体原因]，可能需要自行离开甲方医疗机构的诊疗区域。2.外出范围界定乙方自行外出的范围仅限于甲方医疗机构的院区范围外，但仍在本地行政区域内。乙方承诺在外出期间，保持与甲方的联系畅通，以便在需要时能够及时返回医疗机构继续接受治疗或配合医疗工作。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方自行外出的原因、去向、预计返回时间等信息。在乙方外出期间，若出现可能影响乙方治疗或康复的紧急情况，有权要求乙方立即返回医疗机构。2.义务向乙方或其监护人充分告知自行外出可能存在的风险，包括但不限于病情加重、意外受伤、延误治疗等，并在本协议中明确提示。在乙方外出前，对乙方的病情进行评估，如认为乙方不适宜外出，应向乙方或其监护人说明理由，并采取相应的防范措施。在乙方外出期间，为乙方提供必要的医疗咨询服务，解答乙方或其监护人关于病情及治疗的疑问。（二）乙方权利义务1.权利在符合自身病情及身体状况允许的情况下，有权根据个人意愿自行外出。在外出期间，有权自主安排个人事务，但应确保不影响自身治疗及康复。2.义务外出前，向甲方如实告知外出的原因、去向、预计返回时间等信息，并填写《患者自行外出申请表》（附件一），经甲方审核同意后方可外出。自行外出期间，严格遵守国家法律法规及社会公德，妥善保管个人财物，注意自身安全，避免从事可能对自身病情产生不利影响的活动。按照与甲方约定的时间及时返回医疗机构，如因特殊情况需要延长外出时间，应提前向甲方报备并说明原因。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未履行向乙方充分告知自行外出风险的义务，导致乙方因不知情而遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若甲方在乙方外出期间，未按照本协议约定为乙方提供必要的医疗咨询服务，给乙方造成不利影响的，甲方应采取补救措施，并根据情节轻重承担相应的违约责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定如实告知外出信息，或未经甲方审核同意擅自外出的，甲方有权采取相应措施限制乙方下次自行外出申请，并要求乙方立即返回医疗机构。如因乙方擅自外出导致病情加重、出现意外事故等后果的，乙方应自行承担全部责任。2.若乙方未按照约定时间返回医疗机构，且未提前向甲方报备并说明原因的，每逾期一天，应按照本协议约定的外出费用一定比例向甲方支付违约金。逾期超过[X]天的，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担因此给甲方造成的一切损失。3.若乙方在自行外出期间从事了可能对自身病情产生不利影响的活动，导致病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任，甲方有权根据乙方病情调整后续治疗方案，由此增加的治疗费用由乙方承担。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次在甲方接受治疗结束且无任何遗留问题时止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：____________________签订日期：______年____月____日附件一：患者自行外出申请表|患者姓名|[具体姓名]|性别|[具体性别]|年龄|[具体年龄]|||||||||身份证号码|[具体号码]|住院科室|[具体科室]|病床号|[具体床号]||外出原因|[详细说明外出原因]||外出去向|[具体地点]||预计返回时间|[年/月/日/时]||患者签名|[患者签字]|日期|[年/月/日]||监护人签名|[监护人签字]|日期|[年/月/日]||医生意见|[医生对患者外出申请的审核意见，包括是否适宜外出等]|医生签名|[医生签字]|日期|[年/月/日]|附件二：自行外出风险告知书尊敬的患者及家属：您好！在您接受我院治疗期间，因个人原因可能需要自行外出。在此，我们郑重提醒您，自行外出存在一定风险，可能会对您的病情及康复产生不利影响。现将相关风险告知如下：1.病情变化风险您目前正处于治疗阶段，身体状况可能较为复杂。自行外出期间，由于环境改变、生活作息调整等因素，可能导致您的病情出现波动，如原有症状加重、出现新的不适等。若未能及时返回我院接受治疗，可能延误病情，影响治疗效果。2.意外受伤风险外出过程中，您可能会因各种意外情况导致受伤，如交通事故、跌倒、碰撞等。这些意外不仅会给您带来身体上的痛苦，还可能引发伤口感染等并发症，加重您的病情。3.延误治疗风险我院为您制定了个性化的治疗方案，各项治疗措施都有严格的时间安排。自行外出可能导致您无法按时接受治疗，如错过药物服用时间、检查检验时间、康复训练时间等，从而影响治疗的连续性和有效性，延长您的康复时间。4.信息沟通不畅风险在您外出期间，我院医护人员可能需要与您沟通病情变化、调整治疗方案等重要信息。若您未保持通讯畅通，可能会导致信息传递不及时，影响治疗决策，进而对您的健康造成不利影响。5.其他风险外出期间，您还可能面临其他不可预见的风险，如突发疾病、遭遇自然灾害等。这些情况都可能对您的生命安全和身体健康构成威胁。为了您的健康和安全，请您在自行外出前，充分考虑上述风险，并谨慎做出决定。如您确需外出，请务必按照我院规定办理相关手续，如实告知外出原因、去向、预计返回时间等信息，并填写《患者自行外出申请表》。同时，在外出期间，请严格遵守国家法律法规及社会公德，注意自身安全，保持与我院的联系畅通。如遇任何紧急情