拒绝治疗检查协议书

拒绝治疗检查协议书甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号码：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方基于自身意愿，明确表示拒绝接受乙方提供的特定治疗及检查项目，为了明确双方的权利义务，避免潜在的法律纠纷，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.拒绝的治疗项目：甲方明确拒绝乙方提出的[具体治疗项目名称]治疗方案。该治疗项目旨在针对甲方所患有的[疾病名称]，采用[治疗方法简述]进行治疗，预期达到[治疗预期效果简述]的目的。2.拒绝的检查项目：甲方拒绝接受乙方安排的[具体检查项目名称]检查。该项检查对于准确诊断甲方的病情，评估[相关病情因素]具有重要意义，检查方法为[检查方法详细说明]，预计检查结果将有助于医生制定更精准的治疗方案。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利：甲方有权自主决定是否接受乙方提供的治疗及检查项目，此决定基于甲方本人的意愿、认知及判断。甲方有权要求乙方就拒绝治疗及检查项目可能产生的风险、后果进行充分、明确的说明。2.义务：甲方应如实向乙方告知自身的病情、病史、过敏史等相关信息，以便乙方能够准确评估拒绝治疗及检查项目对甲方健康的影响。甲方在签署本协议前，应仔细阅读协议条款，理解拒绝治疗及检查项目可能带来的风险，并在完全自愿的基础上做出决定。甲方应配合乙方完成与拒绝治疗及检查相关的必要手续，如签署相关声明等。（二）乙方权利义务1.权利：乙方有权要求甲方提供真实、完整的病情及相关信息，以便准确判断拒绝治疗及检查项目对甲方健康的潜在影响。乙方有权在甲方拒绝治疗及检查项目后，根据医疗规范和职业道德，为甲方提供必要的病情观察、护理及建议。2.义务：乙方有义务向甲方充分说明拒绝治疗及检查项目可能导致的风险、后果，包括但不限于病情延误、加重、无法准确诊断等，并以通俗易懂的语言解释清楚。乙方应尊重甲方的自主决定权，不得强迫甲方接受治疗及检查项目。乙方在甲方拒绝治疗及检查后，仍需按照医疗服务的基本要求，为甲方提供合理的医疗关注和必要的医疗服务，保障甲方的基本医疗权益。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方在签署本协议后，又无正当理由要求接受已拒绝的治疗及检查项目，导致乙方增加不必要的医疗成本或给乙方造成其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因安排相关治疗及检查所产生的费用、人力成本等直接损失，以及因甲方违约行为导致的间接损失，如乙方因重新调整医疗计划而延误其他患者治疗所产生的潜在赔偿责任等。2.若甲方故意隐瞒或提供虚假病情信息，影响乙方对拒绝治疗及检查项目风险评估的准确性，从而导致甲方自身出现不良后果的，甲方应自行承担全部责任，乙方不承担任何因甲方隐瞒或虚假陈述而产生的法律责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定向甲方充分说明拒绝治疗及检查项目的风险、后果，导致甲方在不知情或不完全知情的情况下做出拒绝决定，乙方应承担由此给甲方造成的损失赔偿责任。损失赔偿范围包括但不限于甲方因病情延误、加重等导致的医疗费用增加、身体痛苦加剧等直接损失，以及可能产生的精神损害赔偿等间接损失。2.若乙方在甲方拒绝治疗及检查项目后，未能按照医疗服务基本要求为甲方提供合理的医疗关注和必要的医疗服务，导致甲方出现病情恶化或其他不良后果的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿责任根据乙方的过错程度及甲方所遭受的损失大小进行确定，具体赔偿范围包括但不限于甲方的医疗费用、康复费用、误工费、护理费等直接损失，以及因乙方违约行为给甲方造成的精神损害赔偿等间接损失。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：__________________