放弃医疗赔偿协议书

放弃医疗赔偿协议书甲方（患者方）：姓名：______性别：______年龄：______身份证号：______住址：______联系电话：______乙方（医疗机构方）：名称：______法定代表人：______地址：______联系电话：______鉴于患者[患者姓名]在乙方处接受医疗服务过程中产生了相关医疗情况，现甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就甲方放弃基于该医疗情况向乙方主张医疗赔偿事宜，达成如下协议：一、协议背景患者[患者姓名]于[具体就医时间]因[简要病情]前往乙方处就诊，乙方为患者提供了相应的医疗服务。在医疗过程中，因[具体医疗情况]，甲方认为乙方的医疗行为存在一定问题，并产生了一些争议。经双方多次沟通协商，现甲方决定放弃向乙方主张医疗赔偿，双方签订本协议以明确相关权利义务。二、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容：乙方为患者[患者姓名]提供了包括但不限于诊断、检查、治疗、护理等一系列医疗服务。具体的医疗服务项目及过程记录如下：[详细描述各项医疗服务的具体内容、时间、地点等信息，例如：患者于[具体日期]在乙方医院的[科室名称]由[主治医生姓名]进行了[手术名称]手术，术前进行了[各项术前检查名称]检查，术后接受了[术后护理措施及护理人员等相关信息]护理等。]2.争议焦点：甲方认为乙方在医疗过程中存在[列举甲方认为存在问题的具体方面，如手术操作失误、误诊、延误治疗等，并简要说明甲方认为这些问题与自身损害结果之间的关联]问题，导致甲方遭受了[具体损害情况，如身体疼痛、功能受限、额外医疗费用支出等]损害。乙方则认为自身的医疗行为符合医疗规范和常规，不存在过错。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权要求乙方提供与本次医疗服务相关的病历资料、检查报告等文件，并有权复印、查阅。甲方有权就本次医疗服务过程中的相关问题向乙方进行询问和了解。2.义务甲方应如实向乙方陈述患者的病情、病史及过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。甲方应按照本协议约定，放弃向乙方主张基于本次医疗服务产生的医疗赔偿权利，不得再以任何理由、任何方式向乙方提出与医疗赔偿相关的诉求。甲方应妥善保管乙方提供的病历资料、检查报告等文件，不得擅自篡改、销毁或泄露给第三方。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方按照本协议约定履行义务，包括如实陈述病情、妥善保管病历资料等。乙方有权在法律法规允许的范围内，对甲方的询问进行如实解答和说明。2.义务乙方应按照法律法规及医疗行业规范，为甲方提供合法、合规、合理的医疗服务。乙方应向甲方提供真实、完整、准确的病历资料、检查报告等文件，并保证其内容与实际医疗情况相符。乙方应在甲方要求的合理时间内，对甲方关于本次医疗服务的疑问进行解答和说明，提供必要的医疗解释和建议。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实陈述患者病情、病史及过敏史等相关信息，导致乙方在后续医疗服务中出现误诊、误治等情况，甲方应承担由此给乙方及第三方造成的全部损失，包括但不限于医疗费用、赔偿费用、律师费用、误工费等。2.若甲方违反本协议约定，再次以任何理由、任何方式向乙方提出与医疗赔偿相关的诉求，甲方应向乙方支付违约金人民币[具体金额]元，并返还乙方已经支付给甲方的与放弃医疗赔偿相关的补偿费用（如有）。同时，甲方应承担乙方因应对甲方诉求而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、鉴定费、差旅费等。甲方给乙方造成其他损失的，还应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方违反本协议约定，未按照法律法规及医疗行业规范为甲方提供医疗服务，或提供的病历资料、检查报告等文件存在虚假、不完整、不准确等情况，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失，包括但不限于医疗费用、赔偿费用、律师费用、误工费等。2.若乙方违反本协议约定，拒绝向甲方提供与本次医疗服务相关的病历资料、检查报告等文件，或拒绝在合理时间内对甲方的疑问进行解答和说明，乙方应向甲方支付违约金人民币[具体金额]元。乙方给甲方造成其他损失的，还应承担相应的赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：______日期：______年____月_