拒绝外出治疗协议书

拒绝外出治疗协议书甲方（患者方）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________与患者关系：__________________乙方（医疗机构方）：名称：__________________地址：__________________联系电话：__________________法定代表人：__________________职务：__________________鉴于甲方患者[具体姓名]因[病情简述]需要接受治疗，乙方具备相应的医疗资质和治疗条件，但甲方出于[具体原因]考虑，拒绝外出至乙方处进行治疗。为明确双方权利义务，经平等、自愿、充分协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，甲乙双方达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.治疗内容乙方针对甲方患者的病情，拟提供包括但不限于[详细列举各项治疗手段，如诊断检查、药物治疗、手术方案（如有）、康复指导等]在内的综合治疗服务。治疗将依据医学专业标准和乙方的诊疗规范进行，旨在缓解患者症状、控制病情发展、提高生活质量，并尽可能实现治愈或改善患者健康状况的目标。2.治疗预期乙方预计通过专业的治疗措施，在合理的治疗周期内，使患者的病情得到[预期改善程度，如症状减轻、指标好转等]。同时，乙方将密切关注患者治疗过程中的各项反应，根据实际情况及时调整治疗方案，以确保治疗效果的最大化。但需明确，治疗效果受到多种因素影响，包括患者自身病情的复杂程度、身体状况、依从性以及不可抗力等，乙方无法对治疗结果作出绝对保证。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权了解乙方提供的治疗方案、治疗流程、医疗风险以及收费标准等相关信息，乙方应如实、详细地向甲方进行说明。在治疗过程中，甲方有权对乙方的医疗行为进行监督，如发现乙方存在违反医疗规范或损害患者利益的行为，有权提出异议并要求乙方作出解释。若甲方认为乙方的治疗方案不符合患者的实际情况或存在不合理之处，有权与乙方进行沟通协商，要求调整治疗方案。2.义务甲方应向乙方如实提供患者的详细病史、过敏史、家族病史以及当前病情状况等相关信息，不得隐瞒或虚报重要信息，否则因信息不实导致的治疗风险及不良后果由甲方自行承担。甲方应积极配合乙方的治疗安排，督促患者按时接受各项检查、治疗和康复训练，确保治疗的连续性和有效性。按照本协议约定及时支付治疗费用，如逾期未支付，应承担相应的违约责任。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方如实提供患者的相关信息，以便准确诊断和制定治疗方案。根据患者的病情和治疗需要，乙方有权合理安排治疗流程，包括但不限于检查项目、治疗时间、用药种类和剂量等。如甲方未按协议约定履行义务，导致治疗无法正常进行或影响治疗效果，乙方有权暂停相关治疗措施，并要求甲方承担相应责任。2.义务乙方应具备与本次治疗相关的合法资质和专业技术能力，确保医疗服务的质量和安全。乙方应向甲方详细说明治疗方案、治疗风险、预后情况以及收费标准等内容，保障甲方的知情权。在治疗过程中，如因病情变化需要调整治疗方案，应及时向甲方沟通说明，并征得甲方同意。乙方应严格按照医疗规范和操作规程为患者提供治疗服务，确保治疗过程的安全、有效。同时，应妥善保管患者的病历资料、检查报告等相关医疗文件，建立健全医疗档案管理制度。乙方应定期对患者的治疗效果进行评估和总结，根据评估结果及时调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。如发现患者病情出现异常或可能出现严重并发症等紧急情况，应立即采取相应的救治措施，并及时通知甲方。三、费用及支付方式1.治疗费用本次治疗的总费用预计为人民币[具体金额]元，费用明细如下：诊断检查费用：包括但不限于[列举各项检查项目及收费标准]，共计人民币[金额]元。药物费用：[列出使用的主要药物名称、规格及收费金额]，总计人民币[金额]元。治疗费用：如手术费（如有）[金额]元、治疗费[详细说明各项治疗收费，如康复治疗费、理疗费等]共计人民币[金额]元。其他费用：[如有其他杂项费用，如护理费、床位费等，分别列出金额及总计金额]。上述费用为预估金额，实际费用将根据患者的具体治疗情况，按照乙方的收费标准进行结算。治疗过程中如需增加新的检查项目、治疗手段或使用超出原计划的药物等，乙方应及时告知甲方并经其同意，费用相应增加。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付治疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[预付款金额]元。预付款用于启动治疗前期的准备工作，如检查安排、药物调配等。在治疗过程中，乙方应定期向甲方提供费用结算清单，甲方应在收到清单后的[X]个工作日内核对并确认。如无异议，应按照清单金额及时支付相应款项。治疗结束后，乙方应向甲方提供最终的费用结算清单，甲方应在收到清单后的[X]个工作日内完成全部费用的支付。如甲方逾期支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定向乙方支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停治疗服务，并要求甲方支付已发生的治疗费用及违约金。如甲方仍未支付，乙方有权解除本协议，并依法追究甲方的违约责任。如甲方因隐瞒或虚报患者重要信息导致乙方制定的治疗方案出现偏差或造成医疗事故等不良后果，甲方应承担全部法律责任和经济赔偿责任，包括但不限于乙方因此遭受的损失、患者的后续治疗费用、可能产生的医疗纠纷赔偿费用等。若甲方违反本协议约定，擅自中断治疗或拒绝配合乙方的治疗安排，导致治疗无法达到预期效果或出现病情恶化等情况，甲方应自行承担全部责任，并不得要求乙方退还已支付的治疗费用。同时，甲方还应赔偿乙方因此遭受的经济损失，包括但不限于乙方为本次治疗已投入的人力、物力成本以及预期收益损失等。2.乙方违约责任若乙方未具备合法资质或因自身医疗技术失误、违反医疗规范等原因导致患者在治疗过程中受到损害，乙方应承担全部法律责任和赔偿责任，包括但不限于患者的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如有）、死亡赔偿金（如有）以及精神损害抚慰金等。如乙方未按照本协议约定向甲方履行告知义务，导致甲方在不知情的情况下作出不利于患者治疗的决策，乙方应承担相应的过错责任，并采取积极措施弥补由此给患者造成的损失。若乙方未按照约定的治疗方案或治疗标准为患者提供治疗服务，导致治疗效果未达到预期，乙方应根据实际情况采取补救措施，如调整治疗方案、免费继续治疗等。如因乙方原因给甲方造成经济损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次治疗结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事