康复医院转诊协议书

康复医院转诊协议书甲方（转出方）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（转入方）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于甲方为具备一定医疗条件和康复服务能力的医院，乙方为具有接收转诊患者专业能力的康复医院，为保障患者在转诊过程中的权益，确保康复治疗的顺利进行，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，就甲方患者转诊至乙方事宜达成如下协议：一、转诊标的物或服务具体描述（一）转诊对象甲方因自身医疗条件限制或患者病情需要，确定需要转诊至乙方进行进一步康复治疗的患者。（二）转诊服务内容1.甲方负责对患者进行初步诊断、病情评估，并整理患者完整的病历资料，包括但不限于病史、检查报告、诊断结论等，确保病历资料真实、准确、完整。2.甲方安排专业医护人员陪同患者转诊至乙方，并在转诊过程中负责患者的基本医疗护理和安全保障。3.乙方接收甲方转诊的患者后，负责为患者提供全面的康复诊断、制定个性化的康复治疗方案，并按照方案为患者提供系统的康复治疗服务，包括但不限于物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等。4.乙方定期向甲方反馈患者的康复治疗进展情况，根据患者病情变化及时调整治疗方案，并在患者康复出院时提供详细的康复总结报告。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定为转诊患者提供优质、专业的康复治疗服务。在乙方违反本协议约定时，有权要求乙方承担违约责任并采取相应补救措施。2.义务如实向乙方告知患者的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方要求及时提供患者的病历资料，并确保资料的真实性和完整性。协助乙方做好患者的转诊工作，安排专人陪同患者前往乙方，并配合乙方办理相关转诊手续。按照本协议约定支付转诊及康复治疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供患者的相关信息和病历资料。在患者转诊前，有权对患者进行必要的初步检查和评估，以确定是否适合接收转诊。按照本协议约定收取转诊及康复治疗费用。2.义务对接收的转诊患者进行全面、细致的康复评估，制定科学合理的康复治疗方案，并严格按照方案进行治疗。为患者提供安全、舒适的治疗环境和优质的医疗服务，确保患者在治疗过程中的人身安全。安排专业的医护人员负责患者的治疗和护理工作，定期向甲方通报患者的治疗进展情况。尊重患者的隐私权，妥善保管患者的病历资料和个人信息，不得泄露给任何无关第三方。三、费用及支付方式（一）费用明细1.转诊费用：甲方应向乙方支付转诊费用人民币______元，该费用涵盖患者转诊过程中的基本医疗护理、陪同人员费用等。2.康复治疗费用：乙方根据患者的康复治疗项目及疗程收取康复治疗费用，具体费用标准按照乙方收费公示执行。康复治疗费用以实际发生额为准，由甲方在患者每次治疗结算时支付。（二）支付方式甲方应在签署本协议后的______个工作日内，向乙方支付转诊费用人民币______元。对于康复治疗费用，甲方应在收到乙方每月提供的费用清单后的______个工作日内，将款项支付至乙方指定账户。乙方指定收款账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、转诊流程（一）转诊申请甲方经对患者病情评估后，认为需要转诊至乙方的，应提前______个工作日向乙方提交转诊申请，申请内容包括患者基本信息、病情摘要、转诊原因等。（二）资料提供甲方在提交转诊申请的同时，应向乙方提供患者完整的病历资料。乙方在收到病历资料后，应及时进行审核，如发现资料不完整或存在疑问，应在______个工作日内通知甲方补充或核实。（三）初步评估乙方收到甲方的转诊申请及病历资料后，在______个工作日内对患者进行初步评估，确定是否适合接收转诊。如评估结果为适合接收，乙方应及时通知甲方；如评估结果为不适合接收，乙方应向甲方说明理由。（四）转诊安排经双方确认患者适合转诊后，甲方应安排专人陪同患者在约定的时间内转诊至乙方。转诊过程中，甲方陪同人员应确保患者的安全，并配合乙方做好交接工作。（五）交接手续患者到达乙方后，甲乙双方应共同办理交接手续，包括患者病历资料、个人物品等的交接。交接完毕后，双方应签署交接清单。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未如实告知患者病情、病史等相关信息，导致乙方在治疗过程中出现误诊、误治等情况，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.若甲方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停对患者的治疗服务，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。3.若甲方违反本协议约定的其他义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定为患者提供康复治疗服务，或治疗服务不符合行业标准，乙方应采取补救措施，并退还甲方已支付的相应费用。如给患者造成损害的，乙方应承担全部赔偿责任。2.若乙方泄露患者的病历资料或个人信息，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.若乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如遇不可抗力或其他不可预见、不可避免的因素导致本协议无法继续履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明文件。双方应协商解决善后事宜，如无法协商一致，本协议自动解除。（二）保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、患者信息等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。（三）协议生效与终止1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至患者康复出院或双方协商一致解除协议之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：___