工伤手术费用协议书

工伤手术费用协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间遭受工伤，现甲乙双方就乙方工伤手术费用事宜，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、工伤情况概述乙方于____年__月__日在甲方工作过程中，因[具体工伤事故经过]导致身体受到伤害，经[医疗机构名称]诊断为[具体工伤部位及伤情]，需进行手术治疗。二、手术费用范围及金额1.手术费用范围：本次工伤手术费用涵盖乙方因治疗工伤所需的各项医疗费用，包括但不限于手术费、麻醉费、治疗费、药费、检查费、检验费、住院费、护理费、康复费等与工伤治疗直接相关的费用。具体费用明细以乙方实际发生并提供的有效票据为准。2.手术费用金额：经双方初步核算及预估，本次工伤手术费用预计为人民币______元（大写______元整）。最终费用以实际发生且符合工伤保险及相关法律法规规定报销范围的金额为准。三、费用支付方式及时间1.甲方支付责任：甲方同意承担乙方本次工伤手术所需的费用，但应在符合法律法规及保险理赔程序的前提下进行支付。2.支付方式：甲方按照以下方式向乙方支付手术费用：在乙方提交完整的手术费用报销资料后，甲方应在____个工作日内对资料进行审核。经审核无误后，甲方将乙方符合报销范围的手术费用支付至乙方指定的银行账户。若甲方为乙方购买了工伤保险，且乙方的手术费用能够通过工伤保险基金报销一部分，则甲方应在收到工伤保险基金支付的报销款项后____个工作日内，将扣除已报销金额后的剩余费用支付给乙方。3.乙方收款账户信息：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实、完整、有效的工伤手术费用报销资料，包括但不限于病历、诊断证明、费用清单、发票等，以便甲方进行审核及办理报销手续。对乙方的工伤情况及手术费用的合理性、必要性有权进行核实与审查。如发现乙方提供虚假资料或存在不合理费用支出的情况，甲方有权拒绝支付相应费用，并追究乙方的法律责任。2.义务按照本协议约定的支付方式及时间，及时、足额支付乙方的工伤手术费用。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定及手术费用报销等相关手续，提供必要的证明文件和资料，并积极配合乙方与工伤保险经办机构等相关部门进行沟通协调。为乙方的工伤治疗提供必要的支持与协助，包括但不限于安排合适的医疗机构、协调医疗资源等。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤手术费用。在工伤治疗过程中，有权选择符合法律法规规定及甲方认可的医疗机构进行治疗。有权了解工伤认定、劳动能力鉴定及手术费用报销等相关事宜的办理进度，并获得甲方的协助与支持。2.义务如实向甲方陈述工伤发生的经过及伤情，配合甲方进行工伤认定及相关调查工作，提供真实、准确的信息和资料。在工伤治疗期间，遵循医疗机构的治疗方案，积极配合治疗，按时服药、接受检查和康复训练等，以促进身体尽快康复。按照甲方要求，及时提交完整、有效的工伤手术费用报销资料，确保资料的真实性和合法性。如因乙方原因导致资料不完整或不符合要求而影响费用报销及支付的，乙方应承担相应责任。在收到甲方支付的工伤手术费用后，应向甲方出具合法有效的收款凭证。五、保险理赔相关事宜1.若乙方的工伤符合甲方为其购买的工伤保险的理赔范围，甲方应积极协助乙方办理工伤保险理赔手续。乙方应配合甲方提供所需的相关证明材料，以便顺利获得保险理赔款项。2.乙方同意，在获得工伤保险理赔款项后，该款项应首先用于冲抵甲方已支付的工伤手术费用。若工伤保险理赔款项不足以支付全部手术费用，剩余部分由甲方按照本协议约定继续承担支付责任；若工伤保险理赔款项超过甲方已支付的手术费用，超出部分应归乙方所有，但乙方应按照法律法规规定及本协议约定办理相关手续。3.如因乙方原因导致无法获得工伤保险理赔或理赔金额减少的，乙方应承担相应的责任，并按照本协议约定补足甲方已支付的费用或承担由此给甲方造成的损失。六、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私及其他敏感信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起____年。七、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的支付方式及时间支付乙方工伤手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未付费用及违约金，同时甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于利息损失、诉讼费用、律师费用等。2.若乙方提供虚假资料或违反本协议约定的义务，导致甲方无法正常办理工伤认定、劳动能力鉴定及手术费用报销手续，或给甲方造成其他损失的，乙方应退还甲方已支付的全部费用，并赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于直接经济损失、间接经济损失、声誉损失等。乙方还应承担甲方为追究其责任而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费用、律师费用、鉴定费用等。3.任何一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金人民币______元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如因违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如