工伤死人调解协议书

工伤死人调解协议书甲方（死者家属代表）：姓名：__________，性别：__________，身份证号：__________，联系地址：__________，联系电话：__________。甲方（死者家属代表）：姓名：__________，性别：__________，身份证号：__________，联系地址：__________，联系电话：__________。（如有多位家属代表，可依次罗列）乙方（用人单位名称）：统一社会信用代码：__________，法定代表人：__________，地址：__________，联系电话：__________。鉴于[死者姓名]（身份证号：__________）于[工伤事故发生日期]在乙方处工作时，因工伤事故不幸死亡。经甲乙双方平等、自愿、充分协商，就工伤死亡赔偿等相关事宜达成如下调解协议：一、事故经过及责任认定1.[死者姓名]系乙方单位员工，在[工作岗位名称]从事[具体工作内容]。[工伤事故发生日期]，[死者姓名]在工作过程中，因[详细事故原因描述]，导致身体受到严重伤害，经抢救无效死亡。2.甲乙双方一致认可，此次工伤事故的发生，乙方应承担相应的责任。二、赔偿项目及金额1.丧葬补助金：根据《工伤保险条例》第三十九条规定，丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。经双方协商，乙方同意支付丧葬补助金人民币[X]元。该费用用于支付[死者姓名]的丧葬事宜相关开支，包括但不限于遗体运送、冷藏、火化、骨灰盒购置、墓地购买（如有）以及丧葬仪式等费用。2.供养亲属抚恤金：依据《工伤保险条例》第三十九条规定，按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。经双方核实，[死者姓名]需供养亲属情况如下：配偶：[配偶姓名]，身份证号：__________，与[死者姓名]关系：夫妻，由[死者姓名]生前提供主要生活来源，无劳动能力，乙方同意每月支付供养亲属抚恤金人民币[X]元，直至[供养亲属丧失供养条件的情形描述，如配偶再婚、达到法定退休年龄并开始领取养老金等]为止。[如有其他供养亲属，依次罗列其姓名、身份证号、与死者关系、供养情况及抚恤金支付标准和支付期限等]3.一次性工亡补助金：根据《工伤保险条例》第三十九条规定，一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。上一年度全国城镇居民人均可支配收入为[具体金额]元，因此一次性工亡补助金为人民币[X]元。乙方同意支付该笔款项，作为对[死者姓名]因工伤死亡的一次性补偿。4.其他费用：经双方协商，乙方同意另行支付人民币[X]元，作为对甲方因处理此次工伤事故所产生的交通、食宿、误工等费用的补偿，以及对甲方精神损害的抚慰金。综上所述，乙方应向甲方支付的各项赔偿及补偿费用共计人民币[X]元（大写：[大写金额]元整）。三、支付方式及时间1.乙方应在本调解协议签订之日起[X]个工作日内，将上述赔偿及补偿费用的[X]%，即人民币[X]元（大写：[大写金额]元整）支付至甲方指定的银行账户。指定银行账户信息如下：开户银行：__________账户名称：__________账号：__________2.乙方应在甲方提交相关理赔资料且经乙方审核无误后的[X]个工作日内，将剩余的赔偿及补偿费用，即人民币[X]元（大写：[大写金额]元整）支付至甲方指定的银行账户。四、甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本调解协议约定的内容支付各项赔偿及补偿费用。有权要求乙方协助办理与工伤死亡赔偿相关的手续，包括但不限于提供必要的证明文件、协助申请工伤保险待遇等。2.义务向乙方提供真实、准确、完整的与本次工伤事故及赔偿相关的资料，包括但不限于死者的身份证明、亲属关系证明、医疗诊断证明、事故报告等。积极配合乙方办理与工伤死亡赔偿相关的手续，按照乙方的要求提供必要的协助。在收到乙方支付的赔偿及补偿费用后，向乙方出具收款凭证。不得再就本次工伤死亡事故向乙方主张除本调解协议约定之外的其他任何赔偿或补偿要求，但法律法规另有规定的除外。五、乙方权利义务1.权利在按照本调解协议约定支付赔偿及补偿费用后，有权要求甲方提供相应的收款凭证及办理相关手续的协助。对甲方提供的资料进行审核，如发现资料存在虚假或不完整的情况，有权要求甲方补充或更正。2.义务按照本调解协议约定的时间和方式，足额支付各项赔偿及补偿费用。为甲方办理与工伤死亡赔偿相关的手续提供必要的协助，包括但不限于向工伤保险机构申报工伤、提交相关证明文件等。妥善保管与本次工伤事故相关的资料，以备后续可能的查询或核实需要。不得向甲方泄露与本次工伤事故及赔偿相关的任何商业秘密或个人隐私信息。六、违约责任1.若甲方违反本调解协议约定，未向乙方提供真实、准确、完整的资料或未积极配合乙方办理相关手续，导致乙方无法按时、足额获得工伤保险待遇或其他相关权益，甲方应承担因此给乙方造成的全部损失。乙方有权从应支付给甲方的赔偿及补偿费用中扣除相应金额，不足部分甲方应另行赔偿。2.若乙方违反本调解协议约定，未按照约定的时间和方式支付赔偿及补偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本调解协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿及补偿费用，并按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。同时，乙方还应承担甲方为实现债权而支付的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。3.如一方违反本调解协议约定的其他义务，应承担因此给对方造成的全部损失，并赔偿对方因此支付的合理费用。七、争议解决1.本调解协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.甲乙双方在履行本调解协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本调解协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式[X]份，甲乙双方各执[X]份，具有同等法律效力。2.本调解协议履行完毕后，甲乙双方就本次工伤死亡事故所产生的权利义务关系即告终结，双方均不得再以任何理由向对方主张任何权利。甲方（签字或盖章）：__________日期：______年____月____日甲方（签字或盖章）：__________日期：______年____月__