卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医诊疗方案（试行）

卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）。（1）以心前区疼痛、憋闷、短气为主症。表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止、反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过30分钟，休息或服药后可缓解。多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍白、自汗等。临床以气虚、阳虚、阴虚、血瘀、气滞、痰浊的病机为多，可见相应的舌象、脉象。（2）中年以上人群多见，常因劳累、心情过激、气候变化、狂饮饱食等因素诱发。部分无明显诱因或安静时发病。2．西医诊断：根据中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》（中华心血管病杂志，2007，35（4）：295～304）。不稳定型心绞痛有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在2O分钟以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅲ级以上；③恶化劳力性心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到Ⅲ级）。变异型心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CK-MB）测定，可以作出不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死诊断。（二）证候诊断1．气虚血瘀证：胸闷心痛，活动则加重，乏力气短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脉沉细、结代；兼阴虚者可见心悸烦热，口干，手足心热，盗汗，耳鸣腰酸，舌质淡或红，苔少乏津，脉细数或促。2．心血瘀阻证：胸部刺痛，痛引肩背，舌质紫暗或有瘀斑，脉象细涩或结代。3．痰瘀内阻证：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，痰多，肢体沉重，形体肥胖，舌质暗，舌苔浊腻，脉弦滑。4．瘀热互结证：胸部缩窄样疼痛，胸闷，心悸，或伴口干苦，便结，舌暗红或有紫气，苔薄黄，脉弦数。5．胸阳不振，寒凝血瘀证：胸痛、胸闷较剧，遇寒加重，气短，心悸，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡暗，舌苔薄白或白腻，脉沉无力、迟缓或结代。二、治疗方案（一）应急治疗1．含服速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸等3～4粒。2．取膻中透鸠尾、内关透外关、三阴交、间使、神门、足三里、阴陵泉诸穴，针刺得气后留针30分钟，中强刺激，其间可强化手法1～2次。3．取心俞、膈俞，厥阴俞，内关、间使、三阴交、心前区阿是穴，以拇指或手掌掐按，每次10分钟。（二）辨证选择中药汤剂或中成药1．气虚血瘀证治法：益气活血。推荐方药：黄芪、白术、桃仁、红花、水蛭、血竭等；或选用生黄芪、丹参、丹皮、金银花等。兼阴虚者用黄芪、麦冬、石斛、蒲黄、五灵脂等。中成药：通心络胶囊、参芍片等；兼阴虚者用益心舒胶囊、心元胶囊等。静脉制剂：黄芪注射液，兼阴虚者用生脉注射液。2．心血瘀阻证治法：活血化瘀。推荐方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地、红花、桃仁、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎等。中成药：速效救心丸、麝香保心丸等。静脉制剂：丹参粉针、川芎嗪注射液等。3．痰瘀内阻证治法：理气化痰、活血化瘀。推荐方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。半夏、薤白、瓜蒌、陈皮、竹茹、枳实、桃仁、红花、川芎等。中成药：丹蒌片、神香苏合丸等。4．瘀热互结证治法：活血化瘀、清热解毒。推荐方药：丹参、红花、蒲黄、丹皮、虎杖、何首乌等。中成药：银丹心泰滴丸等。5．胸阳不振，寒凝血瘀证治法：温阳宣痹、活血化瘀。推荐方药：人参、薤白、瓜蒌、桂枝、细辛、川芎、红花、土鳖虫、檀香、降香、苏合香等。中成药：参桂胶囊、活心丹、冠心苏合香丸等。静脉制剂：参附注射液等。（三）针灸及其他疗法1．体针心俞、厥阴俞为主穴，配穴为内关、膻中、通里、间使、足三里等。心血瘀阻加膈俞、阴郄；痰瘀痹阻加膻中、丰隆；心阴虚加三阴交、神门、太溪；心阳虚加关元、气海。2．灸法适用于心阳不振，寒凝心脉者。可选关元、气海、心俞、厥阴俞。3．耳针主穴为心、皮质下、神门、交感。配穴选用内分泌、肾、胃。埋针或埋王不留行籽。发作时按压刺激以缓解疼痛。4．穴位注射选用具有活血化瘀作用的注射液进行穴位注射，取双侧内关穴。5．平衡针针刺胸痛穴胸痛穴定位：前臂背侧尺、桡骨之间，腕关节与肘关节连线的下1/3处。手法：上下提插针刺手法，快速进针、出针，3秒内完成。方向：斜刺，进针约1.5－2寸。针感：局部酸麻胀。主治胸痹心痛、心悸者。6．腹针选用薄氏腹针，隔日一次，留针20分钟，连续3次。处方：君穴：引气归元（中脘，下脘，气海，关元），深刺。臣穴：水分，商曲（左），中刺；佐穴：气旁（左），气穴（双），中刺。加减：肾虚者，加气旁（双）、关元下。火热偏盛、血压高者，加水道（双）。痰湿偏盛及心悸易惊、心脾两虚者，加大横（双）。7．外治法以黄芪、苏合香、冰片、丹参等制成贴膏，贴敷于心俞、膻中、气海、足三里等穴位。8．推拿按摩以拇指或手掌按揉心俞、膈俞、厥阴俞、内关、间使、三阴交、心前区阿是穴。（四）内科基础治疗参考中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》。主要包括：抗血小板与抗凝、稳定斑块、逆转心肌重构等二级预防原则与方法。（五）护理调摄1．保持大便通畅宜注意大便通畅，如大便不通畅者，可用新清宁片、通便灵或麻子仁丸口服；也可用番泻叶或决明子代茶饮。2．饮食原则（1）膳食的合理选择和搭配。（2）少食节食，限制膏粱厚味煎炸食物的摄入。（3）限盐。（4）戒烟限酒。（5）提倡饮茶。3．护理（1）按医嘱定时、定量服药，常备急救药物并介绍服用方法。并按时复诊。（2）注意调养生活起居以与四时相应，如冬季宜早睡晚起，夏季应晚睡早起，春秋要早睡早起，卧室空气流通，温湿度适宜，在气温变化和节气变换时要及时增减衣被，防止外邪内侵。（3）保持情志舒畅，强调“恬淡虚无”“怡悦开怀”，避免愤怒、恐惧、激动。（4）适量的体力锻炼，如室外散步，打太极拳，练气功等，以活动后感觉轻松、无心慌气短等症状为度，切忌操之过急及操持重活，以防“劳复”。（5）了解急救常识，如发现病情突变时不要惊慌，应就地静卧，及时使用氧气袋及急救用药，并迅速联系救护车。三、疗效评价（一）评价标准1．症状改善：通过症状量表进行客观评价，如心绞痛分级量表、血瘀证分级量表。2．生活质量：使用国际和国内通用的生活质量量表进行评价，如西雅图心绞痛量表等。3．客观指标：心肌损伤标记物CK-MB和TnT/TnI、血管内皮炎症指标高敏C反应蛋白等。4．终点指标：包括心血管死亡、非致命性心肌梗死、血运重建（包括介入治疗、冠脉搭桥）技术，次要终点指标包括脑卒中、因冠心病心绞痛再住院、心功能不全和其他血栓并发症等。（二）评价方法1．临床症状的评价症状改善：总结中医改善临床症状方面的最为突出症状，尤其胸痛症状，通过相应的症状量表进行客观评价，如心绞痛分级量表、血瘀证分级量表等，将主观指标客观化，有利于临床疗效的判定和重复验证。2．临床疗效的评价（1）心肌缺血损伤指标：心肌损伤标记物（CK-MB、TnT/TnI），血管内皮炎症指标高敏C反应蛋白，进入临床观察7天前后各检查一次；心电图依病情变化随时检查。（2）心功能指标：超声心动