学生牙齿理赔协议书

学生牙齿理赔协议书甲方（保险人）：名称：[保险公司名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[公司地址]联系方式：[联系电话]法定代表人：[负责人姓名]乙方（被保险人/学生及家长）：学生姓名：[学生姓名]性别：[学生性别]身份证号码：[学生身份证号]就读学校：[学校名称]班级：[具体班级]家长姓名：[家长姓名]身份证号码：[家长身份证号]联系地址：[家庭地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方学生在[具体时间]因[具体意外事故/疾病情况]导致牙齿受损，向甲方提出理赔申请，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就牙齿理赔事宜达成如下协议：一、理赔事由说明乙方学生于[事发时间]在[事发地点]，因[详细意外经过/疾病引发情况]致使牙齿受到损伤。具体损伤情况如下：[详细描述受损牙齿的位置、受损程度等，例如：左上第一磨牙冠折，牙髓暴露；右下第二前磨牙松动Ⅱ度等]。二、理赔依据及范围1.甲方依据与乙方签订的保险合同（合同编号：[保险合同编号]），对本次乙方学生牙齿受损承担理赔责任。2.理赔范围包括但不限于因本次牙齿损伤所产生的必要的、合理的医疗费用，如牙齿检查费、治疗费、材料费、修复费等，以及因牙齿损伤导致的后续可能产生的合理的康复费用、营养费等。具体费用以实际发生且符合保险合同约定及国家相关医疗收费标准的为准。三、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与本次牙齿损伤理赔相关的全部真实、有效的证明材料，包括但不限于医院诊断证明、病历、检查报告、费用清单、发票等。有权对乙方提供的理赔材料进行审核，如发现材料不完整、不真实或不符合保险合同约定的，有权要求乙方补充或更正材料，或拒绝理赔申请。按照保险合同约定及本协议的规定，对符合条件的理赔申请进行核定，并确定最终的理赔金额。2.义务在收到乙方完整的理赔申请材料后，应及时进行审核，并在[具体工作日]内作出是否予以理赔的决定。如遇复杂情况需要延长审核时间的，应及时通知乙方并说明理由。若审核通过，应按照本协议约定及时向乙方支付理赔款项。对乙方提供的理赔信息予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或经乙方书面同意的除外。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照保险合同约定及本协议的规定，对本次牙齿损伤进行理赔。在甲方未按照约定履行理赔义务时，有权通过合法途径维护自身权益。2.义务如实向甲方陈述本次牙齿损伤的经过及相关情况，提供真实、完整、有效的理赔申请材料。如因乙方故意隐瞒、虚报或提供虚假材料导致甲方错误理赔或拒绝理赔后乙方遭受损失的，乙方应自行承担全部责任，并退还甲方已支付的理赔款项。积极配合甲方进行理赔调查，包括但不限于提供证人证言、协助甲方与医疗机构沟通核实等。按照甲方的要求，在指定时间内提供与理赔相关的补充材料或信息。在获得甲方理赔款项后，不得就本次已获赔的牙齿损伤向甲方再次提出相同或类似的理赔申请。四、理赔金额及支付方式（一）理赔金额确定经甲方对乙方提供的理赔材料进行审核，并结合保险合同约定及相关医疗费用标准，最终确定本次乙方学生牙齿理赔金额为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。此金额为甲方对乙方本次牙齿损伤的全部理赔费用，包括但不限于上述提及的各项医疗费用、康复费用、营养费等。（二）支付方式甲方将在本协议签订后的[具体工作日]内，通过以下方式向乙方支付理赔款项：1.银行转账开户银行：[收款银行名称]账户名称：[收款账户姓名]银行账号：[收款账号]2.乙方应确保提供的收款账户信息准确无误，如因乙方提供信息错误导致理赔款项无法顺利支付或延迟支付的，甲方不承担任何责任。乙方应在收到甲方通知后的[具体工作日]内更正账户信息，由此产生的相关费用由乙方自行承担。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方支付理赔款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[具体天数]的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已确定的理赔金额及违约金，同时甲方还应承担乙方因主张权利而产生的合理费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方违反本协议约定，如提供虚假理赔材料、拒绝配合理赔调查等，甲方有权拒绝理赔申请，并要求乙方返还已支付的全部或部分理赔款项。乙方应按照甲方已支付理赔款项的[X%]向甲方支付违约金，同时乙方还应承担甲方因处理乙方违约行为而产生的合理费用，包括但不限于调查费、诉讼费、律师费等。如乙方的违约行为给甲方造成其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：