医院整形美容协议书

医院整形美容协议书甲方（医疗机构）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方有进行整形美容的需求，甲方具备提供相关整形美容服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方处接受整形美容服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）美容项目及预期效果1.手术项目[详细列举手术项目名称，如双眼皮手术、隆鼻手术、隆胸手术等]针对每个手术项目，描述预期达到的美容效果，例如：双眼皮手术预期形成自然、对称的重睑线，使眼睛更加明亮有神；隆鼻手术预期塑造出符合面部美学标准的鼻梁形态，提升面部立体感等。2.非手术美容项目[详细列举非手术美容项目名称，如激光祛斑、注射美容等]对于非手术美容项目，说明预期改善的皮肤问题或美容效果，如激光祛斑预期减少色斑，提亮肤色；注射美容预期填充面部凹陷，改善面部轮廓等。（二）使用的产品及材料1.甲方承诺在整形美容服务过程中所使用的医疗器械、美容产品及材料均为符合国家相关质量标准的正规产品，并向乙方提供产品的品牌、规格、产地等详细信息。2.若使用的产品或材料有特殊要求或注意事项，甲方应提前告知乙方，包括但不限于使用后的护理方法、可能出现的不良反应等。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及相关医疗规范收取整形美容服务费用。根据乙方的身体状况、美容需求及医疗条件，在必要时对美容方案进行合理调整，但应提前告知乙方并取得乙方同意。在紧急情况下，为保障乙方的生命健康和手术安全，有权采取必要的医疗措施，但事后应及时向乙方说明情况。2.义务具备提供本协议约定整形美容服务所需的合法资质和专业技术人员，确保服务的专业性和安全性。向乙方如实告知整形美容手术及相关服务的风险、注意事项、术后护理要求等信息，并提供详细的书面资料。该告知内容应符合医疗行业的普遍认知和专业标准，确保乙方在充分了解相关情况后做出自主决定。按照双方约定的美容方案和医疗规范为乙方进行整形美容服务，确保服务质量达到行业合理水平。在服务过程中，严格遵守医疗操作规程，保障乙方的人身安全。为乙方提供必要的术前检查，包括但不限于身体各项指标检查、皮肤检测等，以评估乙方是否适合进行相应的整形美容手术。如发现乙方存在不适合手术的情况，应及时告知乙方并说明理由。术后为乙方提供必要的护理指导和随访服务，及时了解乙方的恢复情况，解答乙方在恢复过程中遇到的问题。如发现乙方出现异常情况，应及时给予专业建议并采取相应的治疗措施。妥善保管乙方的病历资料、手术记录等相关医疗文件，依法为乙方的个人信息保密，不得泄露乙方的隐私信息。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解整形美容服务的详细内容、流程、风险及预期效果，要求甲方提供相关的信息和解释。根据自身意愿自主决定是否接受整形美容服务以及选择具体的美容项目和方案。在接受服务过程中，有权对甲方的服务质量进行监督，如发现甲方存在违反协议约定或医疗规范的行为，有权提出异议并要求甲方改正。术后如出现与手术相关的并发症或其他问题，有权要求甲方按照医疗规范进行处理，并要求甲方承担相应的责任。2.义务如实向甲方告知自己的健康状况、过敏史、用药史等相关信息，以便甲方准确评估手术风险和制定合理的美容方案。如因乙方隐瞒重要信息导致手术出现不良后果，乙方应自行承担相应责任。按照甲方的要求进行术前准备，包括但不限于保持身体健康、遵循饮食和作息建议、配合完成各项术前检查等。严格遵守甲方制定的术后护理要求，按时服药、定期复诊、注意伤口护理等。如因乙方未遵守术后护理要求导致恢复不佳或出现其他问题，乙方应自行承担相应责任。按照本协议约定及时支付整形美容服务费用。尊重甲方的医疗服务工作，不得干扰甲方正常的医疗秩序。三、服务费用及支付方式（一）服务费用明细1.本协议约定的整形美容服务总费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。该费用包含手术费、材料费、麻醉费、护理费、术后随访费等与本次整形美容服务相关的所有费用，但不包括可能产生的特殊检查费、特殊治疗费及因乙方自身原因导致的额外费用。2.详细列出各项美容项目的费用构成，如双眼皮手术费用[X]元，其中手术费[X]元，材料费[X]元等；隆鼻手术费用[X]元，具体明细为......（二）支付方式1.乙方应在签署本协议之日向甲方支付定金人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。2.剩余款项人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），乙方应在手术前[X]个工作日支付给甲方。3.如乙方需要分期付款，双方另行协商并签订补充协议确定分期支付的具体方式和时间节点，但乙方需按照约定按时足额支付各期款项，否则应承担违约责任。（三）费用调整1.在服务过程中，如因乙方自身原因导致美容方案变更或增加额外的服务项目，乙方应按照甲方的收费标准另行支付相应费用。2.若因不可抗力或国家政策调整等不可预见、不可避免的原因导致服务成本增加，甲方有权根据实际情况调整服务费用，但应提前告知乙方并说明调整的理由和依据。乙方应在接到通知后的[X]个工作日内确认是否接受费用调整，如乙方未在规定时间内回复或拒绝接受调整，甲方有权暂停服务直至乙方解决费用问题。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的美容方案和医疗规范为乙方提供服务，导致乙方美容效果未达到预期或出现医疗事故，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的手术费用、后续治疗费用、误工费、精神损害抚慰金等。具体赔偿金额应根据乙方的实际损失及相关法律法规的规定进行确定。2.如甲方违反保密义务，泄露乙方的个人信息或隐私，甲方应向乙方支付违约金人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），并采取措施消除因泄密行为给乙方造成的不良影响。如因泄密行为导致乙方遭受其他损失，甲方还应承担相应的赔偿责任。3.若甲方未按照约定为乙方提供术后护理指导和随访服务，影响乙方的恢复效果，甲方应采取补救措施，并根据情节轻重向乙方支付一定的违约金，违约金金额为服务总费用的[X]%[X]%。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定按时支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停服务直至乙方支付全部费用及违约金，并要求乙方承担因此给甲方造成的其他损失。2.如乙方违反甲方制定的术后护理要求，导致恢复不佳或出现其他问题，乙方应自行承担相应的责任和后续治疗费用。甲方有权根据情况决定是否为乙方提供进一步的治疗服务，如提供服务，乙方应按照甲方的收费标准另行支付费用。3.若乙方在手术前隐瞒重要健康信息或提供虚假信息，影响手术安全和效果，乙方应承担全部责任，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金。违约金金额为服务总费用的[X]%[X]%。如因乙方的隐瞒或虚假信息行为给甲方造成损失的，乙方还应赔偿甲方的损失。4.乙方未经甲方书面同意擅自中断或终止服务，乙方已支付的费用不予退还，同时乙方应按照服务总费用的[X]%向甲方支付违约金。如因乙方的擅自中断或终止服务给甲方造成损失的，乙方还应承担赔偿责任。五、争议解决（一）协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商期限为自争议发生之日起[X]个工作日内，双方应积极沟通，寻求达成一致的解决方案。（二）仲裁或诉讼若协商不成，双方同意按照以下第[X]种方式解决争议：1.将争议提交至[具体仲裁委员会名称]进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。2.向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。变更或补充协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。2.在履行本协议过程中，如出现下列情形之一，一方有权解除本协议：因不可抗力致使本协议无法继续履行的；一方严重违反本协议约定，经另一方书面通知后在合理期限内仍未改正的；根据法律法规规定或双方约定的其他可以解除协议的情形。3.协议解除后，双方应按照法律法规的规定和本协议的约定处理善后事宜，包括但不限于费用结算、责任承担等。（二）通知与送达1.双方在本协议中填写的地址和联系方式为各自的有效送达地址。任何一方如发生地址变更或联系方式变更，应及时书面通知对方。2.一方按照本协议约定向另一方发出的通知、文件、资料等，以书面形式通过邮寄、专人送达或电子邮件等方式发送至对方的有效送达地址即视为送达。如以邮寄方式送达，自邮件发出之日起[X]个工作日视为送达；如以专人送达方式送达，以送达人签字确认之日视为送达；如以电子邮件方式送达，自邮件进入对方指定的电子邮箱之日视为送达。（三）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效