医院辅助检查协议书

医院辅助检查协议书甲方：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方：______________________姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于甲方为一家具备专业医疗资质的医院，能够提供各类辅助检查服务；乙方因自身医疗需求，需要接受甲方提供的辅助检查服务。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方处进行辅助检查事宜达成如下协议：一、合同双方身份及标的物或服务具体描述（一）甲方甲方系[医院名称]，是一家依法设立并取得医疗卫生执业许可的医疗机构，具备开展各项辅助检查的专业设备、技术人员及资质条件。甲方能够为患者提供涵盖但不限于[列举各类常见辅助检查项目，如血常规、尿常规、生化检查、影像学检查（X光、CT、MRI等）、病理检查等]等多种辅助检查服务。（二）乙方乙方[详细填写个人信息]，因自身存在[简要说明自身病情或医疗需求情况]等健康问题，需要在甲方处接受相应的辅助检查，以明确诊断，制定合理的治疗方案。（三）服务具体描述1.检查项目：乙方同意接受甲方安排的以下辅助检查项目：[逐一详细列出具体的检查项目名称]。2.检查流程：乙方应按照甲方的指示，在约定的时间到达甲方医院的相关科室。首先，乙方需前往挂号处进行挂号，并告知工作人员是根据本协议进行检查。挂号后，乙方前往相应检查科室，向科室医生出示本协议及个人有效身份证件，医生会根据乙方的病情及协议约定的检查项目，为乙方开具检查申请单。乙方持检查申请单到缴费处缴纳检查费用（具体费用明细见附件），缴费完成后，按照检查申请单上的指引前往各个检查科室进行检查。对于需要预约的检查项目，甲方工作人员会协助乙方办理预约手续，并告知乙方具体的预约时间和注意事项。乙方应严格按照预约时间前往检查，如因特殊情况无法按时检查，应提前[X]小时通知甲方相关科室，以便重新安排检查时间。3.检查报告：甲方在完成各项检查后，应及时、准确地出具检查报告。对于一般检查项目，检查报告应在检查完成后的[X]个工作日内交付给乙方；对于较为复杂或特殊的检查项目，交付时间以甲方告知乙方的为准。甲方应确保检查报告的内容真实、完整、准确，能够客观反映乙方的检查结果。检查报告将通过以下方式交付给乙方：[选择交付方式，如乙方自取、邮寄等，并详细说明自取地点或邮寄地址等信息]。二、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家法律法规及医院的相关规定，收取乙方进行辅助检查所需的费用。有权根据乙方的病情及检查需求，合理安排检查项目及流程。有权对乙方在检查过程中的配合情况进行监督，如乙方不配合检查，导致检查无法顺利进行或影响检查结果的准确性，甲方有权要求乙方承担相应责任。2.义务甲方应具备提供本协议约定辅助检查服务所需的合法资质、专业设备及技术人员，确保检查服务的质量和安全性。甲方应向乙方详细说明各项检查的目的、方法、注意事项等内容，在检查前取得乙方的充分理解和同意。甲方应按照国家相关标准和规范进行检查操作，保证检查过程的科学性、准确性和规范性，避免因操作失误给乙方造成损害。甲方应妥善保管乙方的个人信息及检查资料，不得泄露乙方隐私，保障乙方的合法权益。甲方应及时、准确地出具检查报告，并为乙方提供必要的解读和咨询服务，协助乙方理解检查结果。如乙方对检查结果有疑问，甲方应在合理时间内给予解答或安排进一步的检查、会诊等。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供高质量的辅助检查服务。有权查阅自己的检查报告，并就检查结果向甲方医生进行咨询。在对检查过程或结果有异议时，有权要求甲方进行复查或进一步说明情况。2.义务乙方应如实向甲方告知自己的病史、过敏史、用药情况等与病情相关的信息，以便甲方准确判断病情，合理安排检查项目。如因乙方故意隐瞒或不实告知导致检查结果不准确或对乙方造成损害的，乙方应承担全部责任。乙方应按照甲方的要求和指示，按时到达医院进行检查，并积极配合甲方工作人员及检查科室医生的工作，遵守医院的各项规章制度。如因乙方自身原因导致检查无法按时进行或影响检查结果的，乙方应自行承担相应后果。乙方应按照约定及时缴纳检查费用，如逾期未缴纳，甲方有权暂停为乙方提供后续检查服务。乙方在收到检查报告后，应妥善保管，不得擅自涂改、伪造或转借他人。三、费用及支付方式（一）费用明细本协议约定的辅助检查项目费用总计为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），费用明细如下：[详细列出每项检查项目的收费标准及金额]。（二）支付方式乙方应在签署本协议后的[X]个工作日内，将全部检查费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________乙方支付费用后，应及时将支付凭证复印件提交给甲方备案。如乙方未按照约定支付费用，甲方有权暂停为乙方提供检查服务，并追究乙方的违约责任。四、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和标准为乙方提供辅助检查服务，包括但不限于未按时出具检查报告、检查结果不准确等，甲方应承担相应的违约责任。甲方应采取积极措施弥补乙方的损失，如为乙方免费进行复查、退还乙方已支付的检查费用等，并按照检查费用的[X]%向乙方支付违约金。如因甲方的违约行为给乙方造成其他人身或财产损害的，甲方应承担全部赔偿责任。2.若甲方违反保密条款，泄露乙方的个人信息或检查资料，甲方应立即采取措施消除影响，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。同时，甲方应按照本协议约定的检查费用的[X]%向乙方支付违约金。如甲方的违约行为构成犯罪的，甲方应依法承担刑事责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间支付检查费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付全部检查费用及逾期违约金，同时乙方应承担甲方为实现债权而支付的合理费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。2.若乙方违反保密条款，泄露甲方的商业秘密、技术秘密等信息，乙方应立即采取措施消除影响，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。同时，乙方应按照本协议约定的检查费用的[X]%向甲方支付违约金。如乙方的违约行为构成犯罪的，乙方应依法承担刑事责任。3.若乙方未如实告知病史、过敏史等重要信息，导致检查结果不准确或对乙方造成损害的，乙方应自行承担全部责任。乙方除应支付全部检查费用外，还应赔偿甲方因此遭受的损失，并按照检查费用的[X]%向甲方支付违约金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成本协议约定的全部辅助检查项目，并取得所有检查报告之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协