口腔门诊服务协议书

口腔门诊服务协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有口腔治疗及相关服务需求，甲方具备提供口腔门诊服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供口腔门诊服务事宜达成如下协议：一、服务内容及范围1.口腔检查甲方为乙方提供全面的口腔检查，包括但不限于口腔内外部视诊、口腔X光片拍摄（如有必要）等，以准确诊断乙方口腔状况。2.治疗项目根据乙方口腔检查结果，双方共同确定具体治疗项目，治疗项目包括但不限于龋齿充填、根管治疗、拔牙、镶牙、正畸治疗、牙齿美白等。治疗方案应遵循口腔医学专业规范和乙方的实际情况，确保治疗效果和安全性。3.口腔健康指导甲方在治疗前后为乙方提供口腔健康指导，包括正确的口腔清洁方法、饮食建议、定期复查建议等，帮助乙方维护口腔健康。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及国家相关规定收取服务费用。根据乙方口腔状况及治疗需要，合理确定治疗方案，并有权要求乙方配合完成相关治疗前准备工作。在乙方未按照约定支付费用或违反本协议其他条款时，有权暂停或终止服务。2.义务严格遵守国家口腔医疗行业相关法律法规、诊疗规范和操作规程，确保医疗服务质量和安全。配备专业的口腔医疗人员，为乙方提供优质、高效的口腔门诊服务。向乙方详细说明治疗方案、治疗风险、注意事项等内容，保障乙方的知情权。妥善保管乙方的病历资料及其他相关信息，不得泄露乙方隐私。按照本协议约定的治疗项目和质量标准为乙方进行治疗，确保治疗效果。在治疗过程中，如发现乙方病情有变化或出现异常情况，应及时告知乙方并采取相应的合理措施。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供口腔门诊服务。有权了解自己的口腔状况、治疗方案、治疗风险、注意事项等信息。对甲方的医疗服务质量有监督权，如发现问题有权提出意见和建议。2.义务如实向甲方告知自己的健康状况、过敏史、疾病史等相关信息，以便甲方准确诊断和制定治疗方案。按照甲方的要求支付服务费用。积极配合甲方完成各项治疗前准备工作，如口腔清洁、相关检查等。按照甲方的治疗方案和医嘱接受治疗，按时复诊，不得擅自中断或改变治疗。尊重甲方的医疗人员，遵守医疗机构的规章制度。三、服务费用及支付方式1.服务费用双方根据具体治疗项目，按照国家物价部门核定的收费标准确定服务费用。治疗过程中如需增加治疗项目，应事先征得乙方同意，并按照新增项目的收费标准收取费用。2.支付方式乙方应在治疗前按照双方约定的金额支付预付款。预付款金额为预计总费用的[X]%。治疗结束后，双方根据实际发生的费用进行结算，多退少补。乙方应在结算后[X]个工作日内支付剩余费用。甲方应在收到乙方支付的款项后，向乙方出具合法有效的收费票据。四、治疗风险及责任承担1.治疗风险告知甲方在为乙方进行治疗前，应向乙方充分说明治疗可能存在的风险，包括但不限于治疗效果不理想、感染、出血、疼痛、过敏反应、损伤邻近组织器官等，并形成书面记录，由乙方签字确认。2.责任承担因甲方违反国家法律法规、诊疗规范和操作规程，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。因乙方未如实告知健康状况、未按照医嘱配合治疗等自身原因，导致治疗效果不理想或出现其他不良后果的，甲方不承担责任，但应积极协助乙方采取补救措施。在治疗过程中，因不可抗力等不可预见、不可避免的因素导致乙方人身损害或其他不良后果的，双方应根据公平合理的原则分担责任。五、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供服务或提供的服务不符合质量标准，应承担相应的违约责任，如退还乙方已支付的费用、赔偿乙方因此遭受的损失等。若甲方泄露乙方隐私，应向乙方支付违约金[X]元，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止服务，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金。若乙方擅自中断或改变治疗，导致治疗效果不理想或出现其他不良后果，乙方应自行承担责任，并按照本协议约定支付剩余服务费用。若乙方违反保密条款，应向甲方支付违约金[X]元，并赔偿甲方因此遭受的损失。七、争议解决本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本协议约定的服务内容全部完成之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）