医院病人外出协议书

医院病人外出协议书甲方（医院）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（病人或其家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方系在甲方医院接受治疗的病人，因[具体外出事由]，乙方或其家属向甲方提出外出申请。为明确双方权利义务，保障病人安全，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方平等协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.外出目的：乙方此次外出是为了[详细说明外出的具体目的，如回家休息、办理个人事务等]。2.外出时间：自____年__月__日__时起至____年__月__日__时止。3.外出地点：乙方外出地点为[具体地址]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方外出的真实目的、时间、地点及陪同人员等信息。对乙方外出申请进行审核，如认为存在安全风险或不符合医院规定，有权拒绝乙方外出申请。在乙方外出期间，有权要求乙方或其家属保持通讯畅通，以便及时了解乙方情况。2.义务向乙方或其家属充分告知乙方外出可能存在的风险，包括但不限于病情变化、意外事故、延误治疗等，并提供必要的安全提示和建议。根据乙方病情，为乙方外出期间的治疗提供必要的指导和建议，如按时服药、定期复查等。在乙方外出期间，如遇紧急情况，应根据乙方或其家属提供的信息，及时采取相应的救助措施，并协助乙方或其家属处理相关事宜。（二）乙方权利义务1.权利在符合医院规定的情况下，有权向甲方提出外出申请。有权要求甲方对其外出期间的病情给予必要的指导和建议。2.义务如实向甲方告知外出的真实目的、时间、地点及陪同人员等信息。严格按照甲方批准的外出时间、地点及相关要求外出，不得擅自更改或延长外出时间、变更外出地点。外出期间应遵守国家法律法规及社会公德，妥善保管个人财物，注意自身安全，避免发生意外事故。按照甲方的指导和建议，按时服药、定期复查，如遇病情变化或突发紧急情况，应立即返回医院或就近就医，并及时通知甲方。如因特殊原因需要延长外出时间或变更外出地点，应提前向甲方提出申请，经甲方批准后方可进行。三、外出期间的医疗安排1.乙方应按照甲方的嘱咐按时服药，如有特殊情况需要调整用药，应提前告知甲方医生。2.乙方应在外出期间定期复查，复查时间及方式由甲方根据乙方病情确定。乙方应按照甲方要求的时间和方式进行复查，并及时将复查结果反馈给甲方医生。3.如乙方在外出期间病情出现变化或突发紧急情况，乙方或其家属应立即通知甲方，并根据甲方的指导进行处理。乙方应尽快返回医院继续接受治疗，甲方应根据乙方病情及时安排救治。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未履行本协议约定的义务，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。如甲方无故拒绝乙方合理的外出申请，给乙方造成损失的，甲方应予以赔偿。2.乙方违约责任若乙方违反本协议约定，擅自更改或延长外出时间、变更外出地点，甲方有权取消乙方的外出资格，并要求乙方立即返回医院。如因乙方违约行为导致自身受到损害或影响治疗的，乙方应自行承担责任。乙方未按照甲方的指导和建议按时服药、定期复查，导致病情加重或延误治疗的，乙方应承担相应的责任。乙方在外出期间发生意外事故或其他违法行为，与甲方无关，乙方应自行承担责任。如因乙方行为给甲方造成损失的，乙方应予以赔偿。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________