口腔门诊正畸协议书

口腔门诊正畸协议书甲方（正畸患者姓名）：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（口腔门诊名称）：__________________统一社会信用代码：__________________法定代表人：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方有正畸治疗需求，乙方具备提供正畸治疗服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，就甲方在乙方处接受正畸治疗事宜达成如下协议：一、治疗项目及内容1.治疗项目：正畸治疗2.治疗内容概述乙方将根据甲方的口腔状况、牙齿排列及咬合情况等，为甲方制定个性化的正畸治疗方案。治疗过程包括但不限于口腔检查、诊断、拍摄X光片及口腔模型制取、佩戴正畸矫治器（如金属托槽矫治器、陶瓷托槽矫治器、隐形矫治器等，具体类型根据甲方实际情况和双方协商确定）、定期复诊调整矫治器等步骤，以达到改善甲方牙齿排列不齐、咬合紊乱等问题，提升口腔美观和功能的目的。在治疗过程中，乙方将密切关注甲方口腔组织的健康状况，确保正畸治疗的安全性和有效性。如发现可能影响治疗效果或导致不良后果的情况，乙方应及时告知甲方并采取相应措施。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解正畸治疗的详细方案、治疗流程、预期效果、可能出现的风险及应对措施等信息，乙方应如实提供。有权对治疗过程中涉及的医疗决策发表意见，在充分了解相关情况后，自主决定是否接受特定的治疗措施。在治疗过程中，如对乙方的医疗服务质量有疑问或不满意，有权向乙方提出反馈和投诉，要求乙方作出解释和处理。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、既往病史（特别是口腔疾病史、过敏史等）、家族遗传病史等与正畸治疗相关的重要信息，如因隐瞒或不实告知导致治疗出现不良后果，甲方应承担相应责任。按照乙方制定的正畸治疗方案和复诊时间安排，按时前往乙方门诊接受检查、治疗和复诊。如有特殊情况需要更改预约时间，应提前[X]个工作日通知乙方。遵循乙方的医嘱，正确佩戴和使用正畸矫治器及相关辅助装置，保持口腔清洁卫生。在治疗期间，避免食用过硬、过黏的食物，以免损坏矫治器或影响治疗效果。按照本协议约定的方式和时间支付正畸治疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与正畸治疗相关的信息，以便准确制定治疗方案。根据正畸治疗的实际情况和需要，合理调整治疗方案，但应提前告知甲方并取得甲方书面同意（紧急情况除外，但事后应及时向甲方说明情况）。按照本协议约定收取正畸治疗费用。2.义务乙方应具备开展正畸治疗所需的合法资质和专业技术人员，确保治疗服务符合国家相关医疗规范和标准。为甲方提供专业、优质、安全的正畸治疗服务，严格遵守医疗操作规程，保障甲方的医疗安全。在治疗前，向甲方充分说明正畸治疗的必要性、可行性、预期效果、可能出现的风险及应对措施等，并取得甲方书面确认。根据甲方的口腔状况和治疗进展，为甲方制定详细的正畸治疗计划，并向甲方解释说明。在治疗过程中，定期对甲方进行口腔检查和矫治器调整，密切关注治疗效果和甲方口腔组织的健康状况，及时发现并处理可能出现的问题。为甲方建立完整的病历档案，记录治疗过程中的各项信息，包括检查记录、诊断结果、治疗方案、矫治器更换情况、复诊记录等。病历档案应妥善保管，以便甲方查询和后续治疗参考。对甲方在治疗过程中提出的疑问和关切，及时给予解答和回应。尊重甲方的知情权和选择权，不得强制甲方接受不必要的治疗项目。未经甲方书面同意，不得将甲方的个人信息和病历资料泄露给第三方，但法律法规另有规定或因医疗需要必须提供的除外。三、治疗费用及支付方式（一）治疗费用1.双方经协商确定，甲方本次正畸治疗的总费用为人民币[X]元（大写：[大写金额]元整）。该费用包含正畸治疗过程中涉及的口腔检查、诊断、治疗、矫治器材料及制作、复诊等各项费用，但不包括可能因甲方个人原因导致的额外检查、治疗费用或因甲方违反医嘱造成的矫治器损坏更换费用等。2.如在治疗过程中，因乙方原因需要增加或变更治疗项目，乙方应提前告知甲方，并经甲方书面同意后，相应调整治疗费用。调整后的费用由双方另行协商确定，并签订补充协议。（二）支付方式1.甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付正畸治疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]元整）。2.在正畸治疗过程中，根据治疗阶段和乙方通知，甲方应在每次复诊时按照乙方要求支付相应的治疗费用。具体支付金额和时间由乙方根据治疗进度确定，并提前告知甲方。3.甲方应通过以下方式支付治疗费用：银行转账：甲方应将治疗费用支付至乙方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________银行账号：__________________其他方式（如有）：__________________（请注明具体方式及相关信息）四、治疗周期及复诊安排（一）治疗周期正畸治疗周期因个体差异和治疗方案不同而有所不同，预计甲方的正畸治疗周期为[X]个月至[X]个月。具体治疗周期以乙方根据甲方治疗进展实际确定的时间为准。（二）复诊安排1.在正畸治疗期间，甲方应按照乙方制定的复诊时间安排按时复诊。首次复诊时间为[具体日期]，此后乙方将根据甲方的治疗情况确定复诊间隔时间，一般为每[X]至[X]周复诊一次，但在治疗关键阶段可能会要求更频繁的复诊。2.每次复诊时，甲方应携带本协议、病历档案及之前的检查报告等资料，以便乙方全面了解治疗进展情况。如甲方未按约定时间复诊，乙方有权根据情况调整后续治疗安排或采取相应措施，由此导致的治疗延误或其他不良后果由甲方自行承担。五、治疗效果及风险（一）治疗效果1.乙方将尽最大努力通过正畸治疗改善甲方的牙齿排列和咬合状况，达到双方在治疗前约定的预期效果。但由于正畸治疗的复杂性和个体差异，实际治疗效果可能会与预期存在一定偏差。2.在治疗结束后，乙方将对甲方的治疗效果进行评估。如甲方对治疗效果不满意，可在治疗结束后[X]个月内提出复查申请，乙方应根据甲方情况进行复查，并根据复查结果提供相应的处理建议。如因乙方原因导致治疗效果未达到约定标准，乙方应承担相应的责任并采取合理措施进行补救。（二）治疗风险1.正畸治疗过程中可能存在一定的风险和并发症，包括但不限于牙齿松动、牙龈红肿、口腔溃疡、矫治器损坏、治疗效果不理想等。乙方在治疗前已向甲方充分说明可能出现的风险及应对措施，甲方对此表示理解并愿意承担相应风险。2.如在治疗过程中出现上述风险或并发症，乙方应积极采取措施进行处理，尽力减少对甲方的影响。但乙方不承担因不可抗力、甲方自身原因（如未按医嘱佩戴矫治器、未保持口腔卫生等）或其他不可预见、不可避免的因素导致的风险和不良后果。六、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用上述信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。七、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停治疗服务，直至甲方支付全部费用及违约金。如因甲方逾期付款导致治疗延误或其他损失，由甲方自行承担。若甲方未按照乙方制定的正畸治疗方案和复诊时间安排按时接受治疗和复诊，导致治疗延误或影响治疗效果，乙方不承担由此产生的任何责任，且甲方应按照本协议约定继续支付治疗费用。如因甲方原因造成矫治器损坏或丢失，甲方应承担更换或重新制作矫治器的费用。若甲方违反乙方的医嘱，未正确佩戴和使用正畸矫治器或未保持口腔清洁卫生，导致治疗效果不佳或出现其他不良后果，乙方不承担相应责任，甲方仍应按照本协议约定支付全部治疗费用。同时，甲方应自行承担因自身违约行为导致的额外治疗费用或其他损失。2.乙方违约责任若乙方未按照国家相关医疗规范和标准为甲方提供正畸治疗服务，或因乙方过错导致甲方在治疗过程中受到人身损害或财产损失，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及甲方因此遭受的其他合理损失。若乙方未按照本协议约定的治疗方案和治疗周期为甲方提供治疗服务，或因乙方原因导致治疗延误，乙方应采取积极措施弥补延误造成的影响，并根据甲方实际情况给予一定的费用减免或其他补偿。如因乙方原因导致治疗效果未达到约定标准，乙方应按照本协议约定承担相应的责任并采取合理措施进行补救，如重新制定治疗方案、延长治疗周期、退还部分治疗费用等。若乙方违反保密条款，向第三方披露或使用甲方的保密信息，乙方应承担因此给甲方造成的全部损失，并向甲方支付违约金人民币[X]元。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一