医患双方补偿协议书

医患双方补偿协议书甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号：[身份证号码]住址：[家庭住址]联系电话：[联系电话]乙方（医方）：名称：[医院名称]法定代表人：[医院法定代表人姓名]地址：[医院地址]联系电话：[医院联系电话]鉴于患者[患者姓名]于[就诊时间]在乙方处就诊，现双方就此次医疗行为相关事宜，经友好协商，达成如下补偿协议：一、医疗行为及相关情况概述患者[患者姓名]因[简要病情]于[就诊时间]前往乙方医院就诊，乙方为患者提供了包括但不限于诊断、检查、治疗等医疗服务。具体诊疗过程如下：[详细描述医疗过程，包括检查项目、诊断结果、采取的治疗措施等]在诊疗过程中，双方确认存在如下事实：[如：患者认为乙方在治疗过程中存在某种医疗过错行为，如误诊、误治、未尽到充分告知义务等；乙方则对自身医疗行为进行说明，并表明对相关事实的看法]二、补偿原因及补偿性质经双方共同评估及协商，确定给予患者补偿的原因如下：[阐述给予补偿的具体原因，如基于医疗过错、人道主义考虑、为缓解患者经济困难等]本补偿协议所涉及的补偿性质为[一次性补偿/分期补偿等]，是双方基于自愿、平等、公平原则，就本次医疗行为相关事宜达成的综合性补偿安排，并非基于任何一方的法律责任认定。三、补偿内容及金额1.补偿内容医疗费用补偿：乙方同意对患者在本次就诊过程中实际发生的、合理的医疗费用[X]元予以补偿，该费用明细如下：[详细列举各项医疗费用，如挂号费、检查费、治疗费、药费等及具体金额]误工费补偿：考虑到患者因本次医疗行为导致的误工损失，乙方补偿患者误工费[X]元。误工费计算依据为患者提供的工作证明及收入流水，误工时间自[误工起始日期]至[误工结束日期]，共计[误工天数]天，每日误工费标准为[X]元。护理费补偿：鉴于患者在治疗期间需要护理，乙方补偿患者护理费[X]元。护理费计算依据为护理人员的实际误工损失或当地护理服务市场价格，护理期限为[护理天数]天，每日护理费标准为[X]元。营养费补偿：根据患者的病情及康复需要，乙方补偿患者营养费[X]元。营养费标准综合考虑患者的身体状况及当地同类病情营养费给付标准确定。精神损害抚慰金：考虑到本次医疗行为对患者身体及精神造成的一定影响，乙方给予患者精神损害抚慰金[X]元。2.补偿金额总计以上各项补偿金额总计为人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付补偿款项。有权要求乙方对补偿款项的支付方式、时间等相关事宜作出明确说明。在本协议履行过程中，如发现乙方存在违反协议约定的行为，有权要求乙方承担违约责任。2.义务向乙方如实陈述本次医疗行为前自身的健康状况、病史等相关信息，不得隐瞒或虚报重要事实。按照乙方要求提供与本次医疗行为及补偿相关的证明材料，如病历、诊断证明、工作证明、收入流水等，并保证所提供材料的真实性、完整性。在收到乙方支付的补偿款项后，签署收款确认书，并不得再就本次医疗行为向乙方主张除本协议约定补偿内容之外的其他赔偿或补偿要求，但本协议另有约定或法律法规另有规定的除外。积极配合乙方完成与本次医疗行为相关的后续沟通、协调工作，如应乙方要求参加面谈、提供反馈意见等。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供真实、完整的与本次医疗行为相关的信息及证明材料，以便乙方核实情况及履行协议。在甲方未按照本协议约定履行义务时，有权拒绝支付或暂停支付补偿款项，并要求甲方承担相应违约责任。对本协议约定的补偿款项支付情况进行记录，并保留相关凭证，以备查询。2.义务按照本协议约定的金额、方式和时间向甲方支付补偿款项。向甲方提供补偿款项支付的详细清单及凭证，确保支付信息清晰、准确。在支付补偿款项后，有权要求甲方签署收款确认书，并对本协议的履行情况进行记录存档。不得向任何第三方泄露甲方的个人信息及本次医疗行为相关信息，但法律法规另有规定或经甲方书面同意的除外。五、补偿款项支付方式及时间1.支付方式乙方选择以下第[X]种方式向甲方支付补偿款项：银行转账：乙方应在本协议生效后的[X]个工作日内，将补偿款项一次性足额转账至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]账户名称：[账户所有人姓名]账号：[银行账号]支票支付：乙方应在本协议生效后的[X]个工作日内，开具金额为人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）的支票，并交付给甲方。甲方应在支票有效期内及时到银行办理兑付手续。现金支付：如双方协商一致采用现金支付方式，乙方应在本协议生效后的[X]个工作日内，以现金形式向甲方支付补偿款项。甲方应在收款时出具收款收据。2.支付时间无论采用何种支付方式，乙方均应严格按照本协议约定的时间进行支付。如因乙方原因未能按时支付，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。六、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实提供相关信息或证明材料，导致乙方作出错误判断或遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。甲方已收取的补偿款项应予以全部返还，并按照补偿款项总额的[X%]向乙方支付违约金。如因甲方违约行为给乙方造成其他损失的，甲方还应赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.若乙方违反本协议约定，未按照约定的金额、方式和时间向甲方支付补偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部补偿款项及违约金，违约金金额为补偿款项总额的[X%]。如乙方的违约行为给甲方造成其他损失的，乙方还应赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，向第三方泄露对方个人信息或本次医疗行为相关信息的，应向对方支付违约金人民币[X]元。如因违约行为给对方造成损失的，违约方还应承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于对方因此遭受的直接经济损失、间接经济损失以及为维护自身权益而支付的合理费用（如律师费、诉讼费等）。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协