医疗服务告知协议书

医疗服务告知协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有接受甲方提供医疗服务的需求，甲方具备提供相应医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明（一）医疗服务项目甲方将为乙方提供以下医疗服务：1.诊断服务对乙方的病情进行全面检查、诊断，包括但不限于身体各系统的体格检查、实验室检查（如血液、尿液、生化指标等检测）、影像学检查（如X光、CT、MRI等），以明确乙方的健康状况和疾病诊断。根据诊断结果，制定个性化的诊断报告，详细阐述病情分析、诊断结论及建议。2.治疗服务根据乙方的具体病情，提供相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。在治疗过程中，密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案，确保治疗效果。3.护理服务为乙方提供专业的护理服务，包括基础护理（如生活照料、病情观察等）、专科护理（根据疾病特点提供针对性护理措施）、心理护理（关注乙方心理状态，给予心理支持和疏导）。指导乙方进行自我护理，提高乙方的自我保健意识和能力。（二）医疗服务流程1.预约挂号乙方可通过甲方指定的方式（如电话预约、网络预约、现场预约等）提前预约挂号，选择合适的就诊时间和科室。2.就诊乙方按照预约时间前往甲方医院就诊，携带有效身份证件及相关病历资料。在就诊过程中，积极配合甲方医护人员的询问、检查等工作，如实提供病情信息。3.检查检验根据医生的诊断需要，乙方前往甲方的相关检查检验科室进行各项检查检验。甲方应确保检查检验设备的准确性和可靠性，及时出具检查检验报告。4.治疗医生根据检查检验结果，为乙方制定并实施治疗方案。乙方应按照医生的嘱咐接受治疗，按时服药、定期复诊等。5.出院（如有住院治疗）若乙方需要住院治疗，在病情稳定符合出院标准后，甲方应及时办理出院手续，并向乙方提供出院小结、康复建议等。（三）服务期限本协议的服务期限自____年__月__日起至乙方完成约定的医疗服务并达到预期治疗效果或双方协商一致终止服务之日止。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规及本协议的约定，向乙方收取医疗服务费用。根据乙方的病情及身体状况，合理安排医疗服务流程和治疗方案。在乙方不配合治疗或违反医院规章制度时，有权采取相应的管理措施。2.义务具备合法有效的医疗机构执业许可证，按照核准登记的诊疗科目开展医疗服务活动。安排具有相应资质和专业技术能力的医护人员为乙方提供医疗服务。向乙方如实告知医疗服务的内容、流程、风险、注意事项等信息，保障乙方的知情权。为乙方提供安全、有效的医疗服务，严格遵守医疗质量管理规范和操作流程，确保医疗质量和医疗安全。妥善保管乙方的病历资料、检查检验报告等医疗信息，保护乙方的隐私。根据乙方的病情变化，及时调整治疗方案，并向乙方说明调整的理由和必要性。在服务期限内，如遇不可抗力或其他特殊情况导致无法继续提供服务，应及时通知乙方，并协助乙方做好后续医疗安排。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗费用等信息，对不明确的内容向甲方医护人员进行询问。根据自身情况自主选择是否接受甲方提供的医疗服务及治疗方案。对甲方的医疗服务质量进行监督，提出意见和建议。在认为甲方的医疗服务存在过错或不当行为时，有权要求甲方进行解释和处理，或通过合法途径维护自己的权益。2.义务如实向甲方医护人员提供自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的诊断、治疗和护理工作。按照甲方的要求按时支付医疗服务费用。遵守甲方医院的规章制度，尊重医护人员，不得干扰医院的正常医疗秩序。在接受治疗过程中，如因自身原因需要变更治疗方案或终止治疗，应及时告知甲方，并承担相应的责任。妥善保管自己的病历资料、检查检验报告等，不得擅自涂改、伪造或销毁。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细乙方应支付的医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、检验费、治疗费、药费、护理费、住院费等，具体费用以实际发生为准，并按照甲方医院的收费标准执行。甲方应在提供医疗服务前，向乙方详细说明各项费用的收费标准和计算方式。（二）支付方式1.一次性支付乙方应在签署本协议后的____个工作日内，将预估的医疗费用一次性支付至甲方指定的银行账户。预估费用仅为参考，实际费用以结算时为准。结算时，如实际费用高于预估费用，乙方应补足差额；如实际费用低于预估费用，甲方应将差额部分退还乙方。2.分期支付乙方可与甲方协商选择分期支付医疗费用。分期支付的具体方式、期数、每期支付金额等由双方另行约定。乙方应按照约定的时间和金额按时支付各期费用，如逾期支付，应按照未支付金额的____%向甲方支付违约金。（三）费用结算1.在乙方完成全部医疗服务后，甲方应及时为乙方办理费用结算手续，出具费用清单和发票。2.如乙方对费用结算有异议，应在收到费用清单后的____个工作日内提出书面异议。甲方应在收到异议后的____个工作日内进行核实，并给予乙方书面答复。如确有错误，甲方应及时更正并重新结算。四、医疗风险告知及责任承担（一）医疗风险告知1.甲方在为乙方提供医疗服务前，应向乙方充分告知可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、麻醉风险、感染风险、并发症风险等。告知方式可采用书面告知、口头告知等多种形式，并要求乙方签字确认已收到风险告知书。2.甲方应根据乙方的病情和治疗方案，详细说明每种医疗风险发生的可能性、可能产生的后果及应对措施，使乙方对医疗风险有充分的认识和理解。（二）责任承担1.因甲方的医疗过错行为导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。医疗过错的认定以法律法规及相关医疗鉴定机构的鉴定结论为准。2.在医疗服务过程中，如因不可抗力、医疗意外、乙方自身病情特殊等不可预见、不可避免的原因导致乙方出现不良后果，甲方不承担赔偿责任，但应及时采取合理的救治措施，并向乙方说明情况。3.乙方在接受甲方医疗服务过程中，如因自身违反医院规章制度、不配合治疗等原因导致不良后果的，由乙方自行承担责任。4.若发生医疗纠纷，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可按照法律法规的规定，通过医疗事故技术鉴定、民事诉讼等途径解决。在纠纷解决期间，双方应继续履行本协议约定的其他义务，但涉及责任认定和赔偿的部分除外。五、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起____年。六、违约责任1.若甲方未按照本协议的约定提供医疗服务，如服务质量不符合要求、延误治疗等，应承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。损失赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等。2.若乙方未按照本协议的约定支付医疗费用或履行其他义务，应按照未支付金额或违约行为造成损失的____%向甲方支付违约金。逾期超过____天的，甲方有权暂停为乙方提供医疗服务，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。3.任何一方违反本协议的保密条款，应向对方支付违约金____元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。4.如一方违反本协议的其他条款，应承担相应的违约责任，赔偿对方因此遭受的损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲