医院截肢调解协议书

医院截肢调解协议书甲方（患者方）：姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________家庭住址：__________乙方（医院方）：名称：__________法定代表人：__________地址：__________联系电话：__________鉴于患者[患者姓名]在乙方医院接受治疗期间，因[具体病情及治疗过程]，最终导致需要进行截肢手术。现甲乙双方就截肢相关事宜，经友好协商，达成如下调解协议：一、医疗情况概述患者[患者姓名]于[就诊时间]因[具体病因]前往乙方医院就诊，乙方医院对患者进行了一系列检查和诊断后，决定对患者实施[手术名称]手术。术后，患者出现了[术后具体情况]，经进一步评估和治疗，最终确定为[截肢原因]，并于[截肢时间]进行了截肢手术。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解患者在乙方医院的治疗过程、诊断结果、手术方案及术后恢复情况等相关信息。对乙方医院的医疗行为是否符合医疗规范、是否存在过错等有知情权。在调解过程中，有权提出自己的诉求和意见，要求乙方医院承担相应的责任。2.义务如实向乙方医院提供患者的病史、过敏史、家族病史等相关信息，积极配合乙方医院进行各项检查和治疗。按照乙方医院的要求支付医疗费用，如有欠费情况，应及时补缴。在调解过程中，应遵循诚实信用原则，如实陈述事实，不得隐瞒或歪曲相关情况。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方支付拖欠的医疗费用。在调解过程中，有权对甲方提出的诉求和意见进行合理回应和解释。根据相关法律法规和医疗规范，对自身的医疗行为进行说明和辩护。2.义务向甲方提供患者的详细病历资料，包括诊断证明、检查报告、手术记录、护理记录等，确保病历资料的真实性和完整性。安排专业人员对甲方提出的关于医疗行为的疑问进行解答，如实地向甲方说明医疗过程、诊断依据、治疗方案的选择及手术风险等情况。对于在治疗过程中可能存在的过错或失误，应诚恳地向甲方表示歉意，并积极采取措施弥补损失。三、赔偿事项及金额（一）医疗费用1.经双方核对确认，甲方在乙方医院产生的医疗费用共计人民币[X]元，其中甲方已支付人民币[X]元，尚欠人民币[X]元。甲方应在本协议签订后的[付款期限]内支付完毕剩余医疗费用。2.若甲方逾期未支付剩余医疗费用，乙方有权按照国家相关法律法规的规定，采取合法途径追讨欠款，并要求甲方支付逾期利息（按照未支付金额的[利率标准]计算，自逾期之日起至实际支付之日止）。（二）残疾赔偿金考虑到患者因截肢导致身体残疾，对其今后的生活和工作造成了严重影响，乙方同意向甲方支付残疾赔偿金人民币[X]元。该残疾赔偿金的计算依据为[具体计算标准和公式，如参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中关于残疾赔偿金的计算方法，结合患者的伤残等级、年龄、受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入等因素确定]。（三）后续康复费用乙方预计患者后续还需要进行康复治疗，以帮助患者更好地适应截肢后的生活，恢复一定的生活自理能力和劳动能力。经双方协商，乙方同意一次性向甲方支付后续康复费用人民币[X]元。该费用涵盖了患者在未来[康复期限]内可能产生的康复治疗费用、康复器材费用、护理费用等相关费用。甲方应在收到该笔费用后，根据患者的实际康复需求，合理安排康复治疗，确保费用的合理使用。（四）精神损害抚慰金截肢给患者带来了巨大的身体痛苦和精神创伤，乙方充分理解甲方的心情，同意向甲方支付精神损害抚慰金人民币[X]元。该精神损害抚慰金旨在对患者因截肢所遭受的精神痛苦给予一定的经济补偿和慰藉，帮助患者及其家属缓解心理压力，更好地面对今后的生活。（五）总计赔偿金额综上所述，乙方应向甲方支付的各项赔偿金额总计为人民币[X]元。甲方应在收到上述全部赔偿款项后的[确认期限]内，向乙方出具收款确认书，确认已收到全部赔偿款项，并表示对本次医疗纠纷不再追究乙方的任何责任（如有其他未提及的潜在纠纷除外）。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付剩余医疗费用或其他应付款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[逾期违约金比例]向乙方支付逾期违约金。逾期超过[逾期期限]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付款项及逾期违约金，同时乙方有权采取法律手段维护自身合法权益，由此产生的一切费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）均由甲方承担。2.若甲方违反本协议约定，以任何方式向第三方披露本协议的内容或调解过程中的相关信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额按照乙方因此遭受的实际损失确定。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额向甲方支付各项赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[逾期违约金比例]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[逾期期限]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部未支付款项及逾期违约金，同时甲方有权要求乙方按照本协议约定继续履行赔偿义务或采取其他合理的补救措施，由此产生的一切费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）均由乙方承担。2.若乙方提供的病历资料等相关信息存在虚假、伪造或隐瞒重要事实的情况，导致甲方的合法权益受到损害的，乙方应承担全部赔偿责任，并按照本协议赔偿金额的[加重赔偿比例]向甲方支付额外的赔偿金。同时，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已支付的赔偿款项（如有），乙方应在收到甲方解除协议通知后的[退款期限]内予以返还。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方基于本次医疗纠纷所产生的权利义务关系即告终止，但本协议中关于保密条款、违约责任条款及争议解决条款等仍具有法律效力，双方应继续遵守。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________签订日期：______年____月