藏医知情协议书

藏医知情协议书甲方（医方）：姓名：______________________性别：______________________民族：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________执业证书编号：______________________医疗机构名称：______________________医疗机构地址：______________________医疗机构联系电话：______________________乙方（患方）：姓名：______________________性别：______________________民族：______________________身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________与患者关系：______________________鉴于甲方为具有藏医专业资质的医疗机构及专业藏医人员，乙方或乙方所代表的患者（以下简称"患者"）拟接受甲方提供的藏医医疗服务，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方充分协商，达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）藏医诊断服务1.甲方将运用藏医传统诊断方法，包括但不限于望诊（观察患者的神色形态等）、闻诊（听声音、嗅气味）、问诊（询问病情、病史等）、触诊（按肌肤、手足、胸腹等部位），对患者进行全面细致的病情诊断。2.甲方将根据诊断结果，结合藏医理论，为患者出具详细的藏医诊断报告，明确患者的病症类型、病因病机、病情严重程度等。（二）藏医治疗服务1.药物治疗甲方依据诊断结果，按照藏医药理论及配方，为患者提供个性化的藏药治疗方案。所提供的藏药将确保来源正规、质量可靠。藏药的剂型包括但不限于丸剂、散剂、汤剂等，具体剂型将根据患者的病情、体质及治疗需要确定。甲方将向患者详细说明每种藏药的服用方法、剂量、疗程及注意事项。2.外治疗法甲方可能采用的外治疗法包括但不限于针灸、艾灸、拔罐、放血疗法、药浴、推拿按摩等。具体外治疗法将根据患者病情合理选择。在进行外治疗法前，甲方将向患者充分说明该疗法的原理、操作过程、可能出现的风险及注意事项，征得患者同意后实施。（三）康复指导服务1.根据患者的病情及治疗进展，甲方将为患者提供藏医康复指导，包括饮食起居、情志调节、运动锻炼等方面的建议。2.指导患者如何通过合理的饮食搭配，遵循藏医饮食原则，促进身体康复；告知患者适宜的起居习惯，如作息规律、居住环境要求等；教授患者一些适合自身病情的藏医传统运动方法，如五禽戏、八段锦等，并指导运动强度和频率。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家法律法规及本协议约定，收取相应的医疗服务费用。在提供医疗服务过程中，有权根据患者病情变化，调整治疗方案，但应及时告知患者及家属。2.义务严格遵守国家有关藏医医疗的法律法规、诊疗规范及职业道德，以专业、负责的态度为患者提供医疗服务。向患者及家属如实告知病情诊断结果、治疗方案、治疗过程中可能出现的风险及预后情况，确保患者及家属充分知情。妥善保管患者的病历资料、诊断报告等相关医疗文件，按照规定期限保存。为患者提供安全、舒适、有效的医疗环境，确保医疗设备正常运行，药品质量合格。对在医疗服务过程中知悉的患者隐私予以保密，不得泄露。未经患者书面同意，不得向第三方披露患者的个人信息、病情及治疗情况等。（二）乙方权利义务1.权利有权了解甲方的医疗资质、专业背景及医疗服务流程。有权对甲方提供的诊断结果、治疗方案提出疑问，并要求甲方作出解释。在接受医疗服务过程中，如对服务质量不满意，有权向甲方提出意见和建议。有权拒绝接受甲方不合理的医疗服务要求。2.义务如实向甲方提供患者的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方的要求，协助患者配合各项检查、治疗及康复措施，如按时服药、接受外治疗法、进行康复锻炼等。按照本协议约定，按时足额支付医疗服务费用。尊重甲方的医疗服务，不得干扰甲方正常的医疗工作秩序。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用1.双方经协商确定，本次藏医医疗服务的总费用为人民币______元（大写______元整）。该费用涵盖了诊断服务、治疗服务（包括药物及外治疗法）、康复指导服务等本协议约定的所有服务内容。2.如在治疗过程中因病情需要增加其他特殊检查、治疗项目或使用特殊药品，所产生的额外费用由乙方或患者另行支付。甲方应提前告知乙方或患者相关费用标准及支付方式。（二）支付方式1.乙方应在签署本协议后的______个工作日内，向甲方支付医疗费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）。2.在完成一个疗程的治疗后，乙方应在______个工作日内支付剩余的医疗费用，即人民币______元（大写______元整）。3.甲方应在收到乙方支付的款项后，向乙方开具合法有效的医疗费用发票。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的服务内容、服务标准为患者提供医疗服务，应承担相应的违约责任。甲方应采取措施弥补患者的损失，如重新提供服务、退还部分费用等。2.若甲方违反保密义务，泄露患者隐私，导致患者遭受损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于患者因此遭受的精神损害赔偿、经济损失等。3.若甲方在治疗过程中因故意或重大过失造成患者人身损害的，应按照国家法律法规承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定按时足额支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停医疗服务，直至乙方支付全部费用及违约金。2.若乙方提供虚假病情信息，导致甲方误诊或采取错误的治疗措施，乙方应承担因此给甲方及患者造成的全部损失。3.若乙方干扰甲方正常医疗工作秩序，影响医疗服务的正常进行，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。五、医疗风险及告知（一）医疗风险1.藏医医疗服务过程中可能存在一定的风险，包括但不限于治疗效果未达预期、药物不良反应、外治疗法可能引起的局部感染、晕针、晕灸等情况。2.虽然甲方会尽最大努力采取措施降低风险，但由于个体差异及病情的复杂性，仍无法完全避免所有风险的发生。（二）风险告知义务1.甲方在为患者提供医疗服务前，应向乙方及患者详细说明上述可能存在的医疗风险，并将风险告知内容记录在病历中。2.甲方应就每种治疗方法、每种药物的潜在风险进行单独告知，确保乙方及患者充分理解。告知方式包括口头讲解、书面说明等，并要求乙方或患者在知晓风险的书面文件上签字确认。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次藏医医疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附