输液危险协议书

输液危险协议书甲方（医疗机构名称）：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者姓名或患者家属姓名）：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方因[具体病情或医疗需求]需要在甲方处接受输液治疗，为明确双方权利义务，保障输液治疗过程中的安全，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.输液治疗内容：甲方为乙方提供针对[具体病情]的输液治疗服务，所使用的药物为[药物名称及规格]，输液方式为[静脉输液等具体方式]。2.输液时间及地点：输液时间预计自[开始日期及时间]起至[结束日期及时间]止，具体以实际输液进程为准。输液地点为甲方[具体科室或输液区域名称]。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知与输液治疗相关的病情、过敏史等信息。在乙方未按照约定支付输液治疗费用或违反本协议约定时，有权暂停输液治疗服务，并要求乙方承担相应责任。2.义务应当具备与开展输液治疗相适应的医疗技术人员、设备和设施，确保输液治疗的质量和安全。严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，按照操作规程进行输液治疗。在输液治疗前，对乙方进行必要的检查和评估，向乙方说明输液治疗的目的、方法、可能出现的风险及注意事项，并取得乙方或其家属的书面同意。配备必要的抢救设备和药品，制定输液反应应急预案，以应对输液过程中可能出现的紧急情况。安排专业医护人员密切观察乙方输液过程中的反应，及时处理出现的问题，并做好记录。（二）乙方权利义务1.权利有权了解输液治疗的相关信息，包括治疗方案、药物成分、风险等。在输液过程中如出现不适或疑问，有权向甲方医护人员提出咨询和要求。2.义务应当如实向甲方告知自己的病情、过敏史、用药史等与输液治疗相关的重要信息。如因隐瞒或不实告知导致不良后果，乙方应自行承担责任。按照约定支付输液治疗费用。遵守甲方的输液治疗安排，按时前来接受输液治疗。如需变更输液时间，应提前[具体时长]通知甲方。在输液过程中，应配合甲方医护人员的工作，不得擅自调整输液速度或自行中断输液。三、输液风险及告知1.甲方已充分告知乙方，输液治疗可能存在以下风险，但不限于：过敏反应：包括皮疹、瘙痒、呼吸困难、过敏性休克等，严重的过敏反应可能危及生命。输液反应：如发热、寒战、恶心、呕吐、心悸等。静脉炎：表现为局部疼痛、红肿、硬结等。空气栓塞：可导致严重的心血管系统症状甚至死亡。感染：如局部感染、全身感染等。药物不良反应：不同药物可能引起不同的不良反应，具体取决于药物的特性和乙方的个体差异。2.乙方确认已充分理解上述风险，并自愿承担因输液治疗可能产生的一切风险及后果。四、费用及支付方式1.输液治疗费用：本次输液治疗总费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。费用包含药物费、治疗费、护理费等与输液治疗相关的所有费用。2.支付方式：乙方应在输液治疗开始前一次性支付全部费用。支付方式为[具体支付方式，如现金、银行转账等]。甲方收到费用后，应向乙方出具合法有效的收费凭证。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，导致乙方在输液治疗过程中受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等；造成乙方残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费；造成乙方死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。若甲方未按照本协议约定履行告知义务，导致乙方未能充分了解输液治疗风险而遭受损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方医护人员在输液过程中未尽到合理的观察和护理义务，导致乙方出现输液不良反应未能及时发现和处理，甲方应承担相应的责任。2.乙方违约责任若乙方未按照约定支付输液治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[具体天数]的，甲方有权暂停输液治疗服务，并要求乙方支付已产生的费用及违约金。若乙方因隐瞒或不实告知病情、过敏史等重要信息，导致输液治疗出现不良后果的，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。若乙方擅自调整输液速度或自行中断输液，导致自身出现不良后果的，乙方应自行承担责任。若因乙方上述行为给甲方造成损失的，乙方应予以赔偿。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：__