家庭输液知情协议书

家庭输液知情协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因病情需要，经与甲方协商，甲方同意为乙方提供家庭输液服务。为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就家庭输液服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物1.输液药品及耗材甲方根据乙方病情及诊断，提供符合国家药品质量标准的输液药品，并确保所使用的输液耗材（如输液器、注射器等）为正规合格产品。具体输液药品及耗材明细以每次实际提供的为准，甲方应向乙方提供详细的药品及耗材清单。2.输液操作甲方安排具备相应资质和专业技能的医护人员按照医疗护理规范和操作流程，为乙方在乙方住所进行输液治疗操作。医护人员将携带必要的医疗设备和急救药品，以确保输液过程中的安全和应急处理。二、服务期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，服务期限根据乙方病情及治疗需要确定，预计为______天。如在服务过程中，根据乙方病情变化或其他合理原因需要调整服务期限，双方应另行协商并签订补充协议。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方病情及治疗需要，合理安排输液药品、耗材及医护人员。有权要求乙方如实提供病情信息及相关病历资料，以便准确诊断和治疗。如乙方违反本协议约定或拒绝配合治疗，甲方有权暂停或终止服务，并追究乙方违约责任。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，确保家庭输液服务质量和安全。对提供的输液药品及耗材质量负责，确保其来源合法、质量合格，并向乙方提供药品及耗材的相关资质证明文件。安排具备相应资格和经验的医护人员为乙方进行输液操作，并提前告知乙方医护人员的基本信息。在输液前，医护人员应向乙方详细说明输液药品的名称、剂量、用法、不良反应及注意事项等，并解答乙方的疑问。输液过程中，医护人员应密切观察乙方的病情变化，如出现异常情况及时采取相应的急救措施，并通知乙方或其家属。如遇紧急情况需要转诊，应及时安排并协助乙方转诊至附近具备救治条件的医疗机构。服务结束后，甲方应按照医疗文书书写规范，为乙方书写输液记录，并向乙方或其家属提供输液后的注意事项及健康指导。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供家庭输液服务。有权了解输液药品的名称、剂量、用法、不良反应及注意事项等信息。对甲方提供的输液服务质量有异议时，有权向甲方提出质疑并要求解释。2.义务如实向甲方提供病情信息及相关病历资料，配合甲方进行诊断和治疗。按照甲方医护人员的要求，做好输液前的准备工作，如保持输液部位清洁、配合摆放体位等。遵守输液期间的注意事项，如避免剧烈运动、保持输液部位固定等，不得擅自调整输液速度或自行中断输液。按照本协议约定支付服务费用。乙方或其家属应在输液期间全程陪同，并协助医护人员观察乙方病情变化。如发现异常情况及时通知医护人员。四、服务费用及支付方式（一）服务费用本次家庭输液服务费用总计为人民币______元（大写______元整）。费用包含输液药品费、耗材费、医护人员服务费等一切与家庭输液服务相关的费用。但不包括因乙方病情特殊需要额外增加的检查、检验、治疗等费用。（二）支付方式乙方应在本协议签订之日起______日内向甲方支付服务费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）。在服务结束后，经双方确认无异议，乙方应在______日内支付剩余服务费用，即人民币______元（大写______元整）。甲方应在收到乙方支付的预付款后及时开具收款凭证，并在服务结束后按照国家税务规定向乙方提供正规发票。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供家庭输液服务，包括但不限于未按时安排医护人员、提供的输液药品或耗材质量不合格等，甲方应承担相应的违约责任。甲方应退还乙方已支付的服务费用，并按照服务费用的______%向乙方支付违约金。如因甲方原因给乙方造成损失的，甲方还应承担赔偿责任。2.若甲方医护人员在输液操作过程中违反医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，导致乙方人身损害的，甲方应依法承担赔偿责任。赔偿范围包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等；造成乙方残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费；造成乙方死亡的，还应赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停或终止服务，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金。2.若乙方违反本协议约定，不如实提供病情信息、拒绝配合治疗或擅自调整输液速度、中断输液等，导致自身病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。如因乙方原因给甲方造成损失的，乙方还应赔偿甲方因此遭受的损失。3.乙方未经甲方书面同意，擅自将输液服务转让给他人或委托他人代替接受服务的，甲方有权解除本协议，已收取的服务费用不予退还，并要求乙方按照服务费用的______%支付违约金。六、保密条款双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者病情信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。七、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。3.本协议自双方签字（或盖章）