慢性病社区高血压防治示范点的综合方案

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高血压防治方案

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高血压防治方案

全国慢病小区综合防治示范点高血压防治工作应当在当地玫府领导下，由卫生行政部门组织协调,

各级疾病防止控制机构实行管理和评价，综合医院、健康教育技术指导和培训，小区卫生服务机构（乡

镇卫牛.院）充足运用小区资源，掌握小区高血压及其有关危险原因流行状况，按照本方案的技术规定，

贯彻小区高血压防止和控制二作.

第一章目的和目的

一、目口勺

㈠加强小区高血压的三级防止工作，提高人群健康意识，变化不健康生活方式，减少危险原因水

平，发明小区支持性环境。

。通过明确高血压小区防治II勺详细措施，规范小区高血压防治工作，为小区人群提供持续、综合、

价格低廉、以便可及H勺高血压防治服务，减少医疗费用上升的趋势，评价防治效果。

㈢探索以小区卫生服务为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采用小区一般人群健康教育、

个体化患者管理和高危人群健康牛•活指导与干预为重要手段的腐血压防治模式，建立科学、规范、系统

的高血压防止体系。

㈣建立当地政府和卫生行政部门领导，卫生行政部门组织协调：疾病防止控制机构管理与评价；

综合医院协助确诊，制定个体化治疗方案，提供技术支持：小区卫生服务机构随访管理，形成小区卫生

服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。

⑻健全小区高血压防治队伍，规范综合医院、小区卫生服务机构、疾病防止控制机构医务人员高

血压防治行为，加强能力建设，提高我国高血压防治水平，防止和控制高血压及其并发症，提高小乂高

血压患者生活质量。

二、目H勺

㈠加强小区健康教育和健康增进，普及全人群高血压的防治知识，提高人群的）健康意识，控制行

为危险原因。

㈡运用多种方式，初期发现高血压患者，提高高血压的早诊早治率。

㈢加强小区高血压患者的随访管理，提高高血压患者的规范管理率和控制率，提高高血压患者自

我管理的知识和技能，减少或延缓心血管事件等并发症的发生。

㈣识别高血压高危人群，针对其危险原因进行健康指导与干预，减少或延缓高血压的发生。

㈤加强小区高血压防止控制II勺能力建设，提高医务人员高血压防治的理论和技能，完善小区而血

压管理的模式。

第二章组织机构及职责

在全国慢病小区综合阴治示范点高血压防治实践中，强化攻府在小区值生服务中的职责，同匕地

政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病防止机构实行管理.和评价，，医疗机构联合社保、民政、教育、

新闻等有关部门共同参与与称作。

一、卫生行政部门

领导、组织和协调小区高血压的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，贯

彻有关资源的保障措施。将商血压防治工作纳入小区卫生服务T作的考核内容，评价和公布高血压防治

的工作计划的技术方案。

二、疾病防止控制机构

㈠省疾病防止控制机构

1.组织制定本省小区高血压防治工作计划和技术方案：

2.对市（地区）疾病防止控制机构进行业务指导和培训；

3.在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省小区高血压防治工作的实行，并进行质量控制、

督导、考核和评估；

4.及时搜集、整顿、分析本省高血压防治工作实行状况，册完防治方略，为制定布.关政策提供根

据。

仁）巾（地区）疾病防止控制机构

1.负责本市（地区）的高血压小区综合防治工作，根据全省计划安排，制定本市（地区）年度工

作计划并组织实行：

2.对区（县）疾病防止控制机构进行业务指导和培训：

3.负责全市（地区）小区高血压防治工作的实行，并进行赁量控制、督导、考核和评估；

4.及时搜集、整顿、分析本市（地区）高血压防治工作实行状况，研究防治方略，为制定有关政

策提供根据。

㈢区（县）疾病防止控制机构

1.负贡本区（县）的高血压小区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本区（县）年度工作计

划并组织实行：

2.对小区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行业务指导和培:川，为小区提供合适的防治措施和技术；

3.掌握小区高血压及有关疾病、危险原因分布状况及趋势，及时与有关部门进行信息的沟通，制

定或调整高血压防治的方略；

4.对辖区内小区高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；

5.搜集、整顿和分析本区（县）高血压防治工作实行状况，发现问题及时反馈，及时调整防治方

案，协调处理防治方案执行过程中的详细问题。

三、小区卫生服务机构（乡镇卫生院）

负责组织实行小区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。

1.掌握小区高血压及有关疾病、危险原因分布的基本状况，根据全区（县）计划安排，制定和贯

彻木小区高血压防治的实行计划；

2.开展小区人群健康教育，为小区人群提供控制高血压危险原因的知识和技能，增进小区人群普

遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；

3.通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织小区居民健康检查等方式检出小

区高血压患者：

4.建立高血田患者管理信息库，对高血位患者进行分级和危险原因分层，同步对病情和管理效果

进行评估：

5.对高血压患者实行分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；

6.督促高血压患者规律服药及采用合理膳食、运动等非药物治疗措施，亲密注意患者病情发展和

药物治疗也许出现的副作用，发现异常状况及时向患者预警，督促患者到医院深入治疗；

7.初期发现高血压患者的危急和疑难状况，并及时转到上汲医院进行救治；

8.对小区高血压防治T.作进行质量控制和效果评价。

四、综合医院

1.贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机构机会性筛查H勺管理，为检出的高血压患者制

定个体化的治疗方案：

2.接受小区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的急症或疑难重症的高血压患者的诊断和救治，并

将已确诊和病情平稳的患者转回到小区，进行规范化的小区管理：

3.为小区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员提供技术指导与培训；

4.与疾病防止控制机构和小区卫生服务机构（乡镇卫生院）协调开展工作。

五、健康教育部门

1.为开展小区高血压阴治的组织机构和人员提供健康教育啊健康增进理论、技能的培训和技大指

导；

2.探索小区高血压防治健康教育的措施，并研究、开发和制作健康教育的材料：

3.组织开展高血压防治的健康教育、健康增进活动：

4.为小区人群提供高血压防治知识和技能的指导。

第三章患者的发现和登记

一、目的

早诊断、早治疗和及早管理高血任患者，尽早通过行为T•预和药物治疗防止和控制高血出，最大

程度的减少或延缓高血压并发症的发生，减少高血压的危害程度。

二、发现渠道

㈠机会性筛查

1.就医：医生在诊断过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者：

2.小区血压测量点：如在药店、医院、小区居委会等场所设宜血压测量点，提供环境支持，增长

检出的机会。

㈡重点人群筛查

L35岁以上患者首诊洌量血压：各医疗机构（包括小区）门诊对初次就诊的35岁以上患者测量:血

压，以初期发现高血压患者：

2.高危人群筛查：除非有条件开展深入的高血压患者干预和管理，否则，不倡导单纯为获得高血

压患病率而进行高危人群筛查.提议有条件的小区，可选择在3£岁以上成人中开展筛在，对于检出为高

血压患者应进行登记和随访。

㈢人群健康档案的建立：通过建立人群健康档案时的血压测量和问询，发现高血压患者。

㈣健康体检：定期或不定期H勺从业人员健康体检，单位组织健康检杏时检出高血压患者，尤其是

无症状高血压患者。

㈢搜集小区内已确诊患者信息：运用家庭访视等机会，搜集不在小区确诊的高血压患者信息。

三、登记

㈠对象

对确诊的高血压患者，应及时建立小区高血压患者管理卡（首页）（附件1〉o有条件的地区建立

高血压计算机数据库。

㈡内容（可选择）

1.基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻等一•般人口学特性；联络方式和重要医疗费用支付方式等:

2.病史：现病史、家庭史、既往史、用药状况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒等）等；

3.体检：测量身高、体重、腰围、臂围：心血管系统检查：血压、心率、心脏大小、有无杂音及

外周动脉状况；肺部检查：肺部干湿罗音；腹部检查：腹部血管杂音、肿块及肝脏增大；神经系统损害

等；

4.辅助检查：血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾

功能等（也可从患者近来病史记录中摘录信息）：

5.诊断和治疗状况：诊断和高血压分级，饮食、运动、药物处方和随访管理计划。

第四章患者的随访管理和转诊

一、目的

1.监测血压、其他原因以及并存有关疾病的变化:

2.评估治疗效果，及时调整改疗方案，规范治疗，提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在

目的水平如下;

3.有效控制血压水平，减少或延缓并发症的发生，减少高血压及其并发症的发病率、致残率和死

亡率，提高患者生命质量，廷长寿命：

4.合理运用P.生资源，充足发挥各级综合医院和小区卫生服务机构各自的优势，使不一样状况的

高血压患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻医疗承担。

二、患者随访管理

㈠原则

1.小区医生在初次随访时，应根据患者血压级别和其他危险原因状况，进行患者危险分层：

2.根据高血山患者危险分层状况，实行分级随访和管理：假如由于条件限制或信息缺乏而不能实

行危险分层，可按照血压状况分级：

3.小区医生在初次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管

理方案；

4.对于每一例登记管理的高血压患者，应建立《小区高血压患者管理卡（首页）》（附件1）,由

小区医生在初次随访患者时负责认真填写：

5.小区医生在随访时，应监测患者的血压、多种危险原因和临床状况的变化以及观测疗效，认真

填写《小区高血压患者管理卡（随访记录单）》（附件2）,同步小区医生要发放健康处方并让患者理

解自己口勺病情，包括高血压、危险原因及同步存在的临床状况，理解控制血压时市.要性，理解终身坚持

治疗的必要性；

6.对所有高血压患者，包括予以药物治疗的患者，均应进行健康教育，提议其按照健康教育处方,

采用非药物干预措施，变化天良生活方式；

7.综合医院专科医生要为新诊断的和小区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确

诊和血压控制稳定后转回卫生服务机构；

8.小区卫生服务机构符符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。

㈡内容

1.血压动态状况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评

价近来血压控制状况；

2.健康行为变化：记水患者既有的不健康生活方式和危险原因，开展有针对性的健康教育，普及

健康知识，提供健康处方，教会患者变化或/和消除行为危险原因的技能：

3.药物治疗：理解患者就诊和药物使用状况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促

其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整改疗方案：

4.督促定期化验检查：根据高血压分级管理规定督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检

查。发现患者出现靶器官损言可疑状况时，应及时督促患者去医院深入检查。

㈢规定

1.一级管理

⑴管理对象：男性年龄〈55岁、女性年龄V65岁，高血压1级，无其他心血管疾病危险原因，按

照危险分层（参见附件3）属于低危H勺高血压患者：

⑵管理规定：至少3个月随访一次，理解血压控制状况，计对患者存在的危险原因状况采用手药

物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6T2个月效果不佳时，增长药物治疗。

2.二级管理

⑴管理对象：高血压2级或1-2级同步有1-2个其他心血管疾病危险原因，按照危险分层属7中

危的高血压患者。

⑵管理规定：至少2个月随访一次，理解血压控制状况，计对患者存在的危险原因采用非药物治

疗为主H勺健康教育处方，变化不良生活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增长药物治疗，

并评价药物治疗效果。

3.三级效果

⑴管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险原因或合并靶器官损害或并存临床

状况者,按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。

⑵管理规定：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，理解血压控制水平，加强规范降压治

疗.，强调准时服药，亲密注意患者的病情发展和药物治疗也许出现的副作用，发现异常状况，及时向患

者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院深入治疗。

不一样级别管理对象在随访时应当定期进行的有关化验和检咨项目，请参见表1。

表1.高血压患者分级管理的随访内容和频度表

项目一级管理二级管

理三级管理

测量血压每3个月至少一次每2个月至少一

次每1个月至少一次

理解患者自觉症

状做做

做

测量体重(BMI)每6个月一次每3个月一

次每3个月一次

非药物治

疗做做

做

药物治疗6—12个月后血压3—6个月后血压土

即开始，作为重要

2150/95mmlIg时开始2150/95mmHg时开始治

疗手段，根据状况

调整强度和力度

测量血脂每2—3年一次每年一

次每年一次

测量空腹血糖每2—3年一次每年一

次每年一次

检测血常规每2—3年一次每年一

次每年至少一次，并视

病情决定检测频度

检测尿常规每2—3年一次每年一

次每年至少一次，并视

病情决定检测频度

心电图检查每2—3年一次每年一

次每年至少一次，并视

病情决定检测频度

肾功能检查每2-3年一次每年一

次每年至少一次，并视

病情决定检测频度

眼底检查每2—3年一次每2年一

次每2年至少一次，并

视病情决定检测频度

超声心动图检查每2年一

次每2年至少一次，并

视病情决定检测频度

㈣随访管理形式

1.门诊随访管理：合用于定期去医院就诊的患者。门诊医生运用患者就诊时开展患者管理，并按

照规定填写高血压患者管理随访卡。

2.小区个体随访管理：合用于卫生资源比较富余的小区，可满足行动不便或由于多种原因不能定

期去医院就诊的患者的需要。小区医生司.通过在小区设点或上匚服务开展患者管理，并按照规定填弓高

血压患者管理随访卡。

3.小区群体随访管理：合用于卫生资源不很富余的小区，可满足行动不便或由于多种原因不能定

期去医院就诊的患者。小区医生可通过在小区设置高血压俱乐部或高血压管理学校等多种形式开展患者

群体管理，并按照规定填写高血压管理随访卡。

三、血压控制效果评仔

每年度对患者进行血压控制评估。按照患者整年血压控制状况，分为优良、尚可、不良三个等级。

优良：整年有四分之二以上时间血压记录在140/90mmHg如下（＞9个月）：

尚可：整年在二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg如下（6个月一9个月）：

不良:整年有二分之一或如下时间血压记录在140/90mmHg如卜’（W6个月）。

四、转诊

㈠原则

1.保证患者的安全和有效治疗：

2.尽量减轻患者的经济承担；

3.最大程席的发•挥基层医生和专科医牛各川向优势及两者的协同作用。

㈡转出：指小区卫生服务机构转向综合医院。

符合下列条件之一的患者，应由小区卫生服务机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗。

1.初次就诊怀疑高血压，小区卫生服务机构不能诊断的患者，应当立即转到上级医院确诊。

2.在小区管理的高血压患者，当出现如下状况时，应及时填写小区高血压患者转诊单（附件4）,

将患者转到上级医院就诊。

⑴通过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗.：

⑵规律药物治疗2—3个月，降压效果不满意者；

⑶血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制：

⑷血压波动很大，临床处理困难者：

⑸出现高血压急、慢性并发症的症状；

⑹出现新的严重临床状况或靶器官损害：

⑺患者服降压药后出现不能解择或处理的不良反应：

⑻市度高血压（收缩压力180mmHg,和/或舒张压3UOmmllg）的患者：

⑼高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100nmHg或在原血压基础上减少20%—25%

后尽快转诊，

⑩妊娠或哺乳期有高血压的妇女；

QD其他难于处理的状况。

㈢转回：指综合医院转向小区卫生服务机构。

综合医院应判断同步符合下列状况的患者，填写综合医院高血压患者转诊单（附件5）,转回小区

卫生服务机构，山小区医生对患者进行长期随访和管理。

1.诊断明确：

2.治疗方案确定：

3.血压和伴随的临床状况已经控制稳定。

第五百高血压诊断、分级和危险分层

一、定义和分级

《中国高血压防治指南（2023年修订版）》将高血压定义为：在未用抗高血压药状况下，

收缩压2140mmHg和或舒张压290mmHg,按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩期2140mmHg和舒张

压V90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药，血压虽然

低于140/90mmHg,亦应当诊断为高血压。将18岁以上成人的血压，按不一样水平进行分类（表2）。

若患者的收缩压与舒张压分属不一样的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按

照收缩压水平分为1、2、3级。

表2.血压水平的定义和分类（mmHg）

类别收缩

压舒张压

正常血压V

120和V80

正常高值130〜

139或80〜89

高血

压>14(1或

290

1级高血压（轻度1140-

159或90〜99

2级高血压（中度）160〜

179或100〜109

3级高血压（M

度）2180或

>110

单纯收缩期高血

压2140和

<90

二、高血压的诊断措施

测量血压是高血压诊断和分类的重要手段。临床上一般采用间接措施在上臂肱动脉部位测得血压

值，需要经非同日的三次反复测量才能判断血压升高与否为持续性，如有两次血压升高（2/3次），可

诊断为高血压（血压测量原则措施参见附件6）。并根据高血压的诊断与分类原则分级，分级前须排除

继发性高血压。如患者收缩压与舒张压屈不一样级别时;应按诙者中较高的级别分级。

三、高血压患者危险分层

针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的关键宗旨，乜是

近年来高血压治疗方略最重要的进展。由于不是所有的高血压患者发生有关疾病和死亡的危险都相似，

一旦确诊高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小及合适的治疗措施等。

㈠分层目小J

1.更有针对性地指导非药物治疗：

2.决定开始药物治疗的时间和强度；

3.合理地选择降压药物；

4.确定目的血压：

5.治疗其他危险原因。

。分层根据

高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据患者并存的临床状况，如心脑血管病、肾病

及糖尿病；靶器官损害，患者个人状况及经济条件以及其他危险原因等影响预后的原因（附件7）综合

考虑。

㈢分层原则

按照危险原因、靶器官损伤及并存临床状况等合并作用将危险量化为低危、中危、高危和很鬲危

四档（附件3）.

㈣高血压患者的临床评估

为了保证高血压患者分层的对的性，在对患者确定高血压管理级别之前，应对患者进行全面的临

床评估，临床评估措施和环节参见《高血压防治基层实用规范》。临床评估内容应包括：

1.全面的病史采集：何询患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家庭

史：患高血压H勺时间、血压水平、与否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用怎样：目前及过去有无冠

心病、心力衰竭、脑血管意外病、糖尿病、血脂异常、肾脏疾状等的症状或病史及其治疗状况；仔湖理

解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟状况、体力活动状况；叵询成年后体重增长状况等：

2.体格检查：测量血压；测量身高、体重和腰围，计算体重指数（BMI）:检查心肺功能、眼底等:

3.试验室检查：全血细胞计数；尿常规，包括检测有无血尿，测蛋白、糖含量等：血生化，包括

检测钾、肌酊、空腹血糖、总胆固静、低密度脂蛋白胆固醉、凉密度脂蛋白胆固醉、甘油三酣、尿酸、

肝功能等：心电图；根据病史、体检、常规试验室检查成果及患者的需要，选择其他有关的检查。

进行临床评估时，应考虑卫生资源共享、便民的原则，评估资料可由其他医疗机构提供。

四、高血压患者的处理原则

根据高血压的危险分层，对应的处理原则如下：

1.对于无心血管疾病危险原因，高血压分级为•级的低危患者，首先进行单纯非药物治疗，6-12

个月后视血压水平决定与否开始药物治疗：

2.对于有1一2个心血管危险原因，高血压分级为一级的中危患者，首先进行单纯非药物治疗，3—6

个月后视血压水平决定与否开始药物治疗：

3.高血压危险分层处在中危以上的高血压患者，耍同步开始非药物治疗和药物治疗，必要时应及

时转诊。

第六章非药物干预

高血压口勺非药物干预是指针对高血压患者和高危个体存在向可控制的危险原因，指导患者和高危

个体采用对应H勺健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，到达防止和

控制高血压以及减少其他心血管病H勺发病危险。

一、原则

1.高血压非药物干预是所有高血压的基础治疗，应终身进行。除高血压急症和继发性高血压外，

均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同步应用：

2.高血压非药物干预要与患者和高危人群I内平常生活相结合，要详细化.个体化；

3.针对存在的多种不健康生活方式进行多方面的干预，循手渐进，逐渐改善，持之以恒；

4.定期随访患者和高危个体，对其生活方式H勺变化进行监测和督促，以提高干预的效果。

二、措施与环节

根据世界卫生组织“5A”措施，针对行为变化的措施如下：

1.评价(Access)：首先针对患者和高危个体生活方式进行评价，理解其行为变化的状况、知识

和态度，确定其最重要的危险原因。

内容：

⑴饮食状况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物多样性等：

⑵体力活动：运动形式和运动量：

⑶体重控制状况：BML腰围及采用控制体重H勺措施：

⑷吸烟状况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；

⑸精神原因：精神压力及紧张性职业的状况。

2.提议(Advice)：根据患者和高危个体行为危险原因水平，提出有针对性的提议，使患者和高

危个体理解生活方式T•预与药物治疗同等重要。

内容：

⑴合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6克，减少饱和指肪H勺摄入，多吃新鲜水果蔬菜，限制

酒精的摄入量，防止高度和烈性酒，注意膳食热量平衡，碳水化合物提供能量比为55—65%,脂肪和油

料20—30%,蛋白质不应超史需要量，占15—20%：

⑵适量运动：根据患者和高危个体身体状况，选择合适的运动形式和运动量，循序渐进：

⑶控制体重：通过合理饮食和体育锻炼，控制体重增长或减少体重5—10%,最佳能控制BMI在

18.5-23.9kg/m2的正常范围内；

⑷戒烟：提供戒烟措施和技能，协助患者和高危个体树立戒烟的信心：

⑸缓和精神压力：鼓励参与多种活动来进行自我调整和放松心情。

3.患者的认同(Agree)：提高患者和高危个体的参与程度，与其共同制定个体化的目的，并提供

感爱好H勺活动形式，提高患者和高危个体对非药物干预H勺依从性和可行性。

内容：

⑴理解患者和高危个体喜欢的活动形式9估计目的；

(2)协助其制定•种符合意愿的目的，而不是同医生主观地设定目的。

4.支持(Assist)：发明小区支持性环境并为患者和悬危个体提供保健指导。

内容：

⑴理解患者和高危个体实现目的面临的最大挑战；

⑵理解其克服困难曾经采用的措施；

⑶制定书面的行为干件计划，以便患者对照实行：

⑷为患者和高危个体实现既定目的，提供小区征询、指导、服务和运动场所等小区支持性环境。

5.随访(Arrange)：创定随访计戈力通过家庭访视、随访、信的告知和门诊等方式进行随访

管理和深入的干预。

内容：

⑴预约下次随访时间：

⑵理解患者和高危个体在干预期间合理膳食、体力活动、控制体重、戒烟限酒等执行状况；

⑶理解患者和高危个体运用小区资源的状况：

⑷随时调整和改善个体干预方案。

第七章药物治疗

防止和控制高血压的重要目的是最大程度的减少心血管疾病的死亡和病残的总危险。其目的是：

无特殊合并症的高血压患者一般应将血压降到140/90nunHg如卜：防止心血管事件的发生；减少靶器官

的损伤，提高生活质量。

一、原则

药物治疗遵照如下原则：

1.强调治疗要到达目的血压。轻型高血压II勺药物治疗是必要和有益的：

2.小剂量开始，逐渐唯氏以获得最低有效剂量：

3.☆理联*■用药，在单药治疗效果差时，采用两种或两种以上药物：

4.24小时平衡降压，尽量使用每日给药一次的长期有效制剂：

5.防止频繁换药，但患者耐受性差，或用药4—6周后疗效反应很差，可换药；

6.个体化治疗：

7.长期用药。

二、降压药物种类及选择

降压药物重要有六大类，即利尿剂、B受体阻滞剂、血管紧张素转换的克制剂（ACEI）、钙拮抗

剂（CCB）、紧张素II受体拮抗剂（ARB）和a受体阻滞剂。各类降压药物选用的临床参照和高血压常用

降压药物请参照《中国高血压防治指南（2023年修订版）》（附件8）（附件9）。

三、特殊人群的高血压治疗

某些特殊人群通过降压治疗（附件10）能获得更大益处，可以防止更多的终点事件。最大获益者

包括老年人、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、肾脏损害、妊娠应血压、高血压危象、血脂异常等高危人

群，危险性越高，越应严格控制血压。在高危患者中采用药物治疗具有很好的成本一效益比值。

第八章患者的自我管理及其支持

慢性病自我管理措施是近年来国际上兴起的针对慢性病患者的治疗和管理措施。是指在卫生专业

人员的协助下，患者承担一定的防止性和治疗性保健任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健。

一、高血压患者的自我管理

㈠目的

1.树立患者对自己健康负贡H勺信念，强调在高血压患者管理中，患者自我管理的作用：

2.强调患者在高血位管理过程中的中心角色作用，实现医患双方共同设置优先问题，建立管理目

I向和治疗计划，获得最佳管理效果：

3.通过培训|、征询、指导和健康教育等方式，增进患者高血压防治知识、技能和信念的提高:

4.为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。

5.减轻患者经济承担。

。协助患者制定自我管理计划

1.评价患者的自我管理水平：包括对高血压防治知识、技能的理解状况，患者知识、文化背景和

对治疗高血压H勺态度和信心等：

2.设置自我管理目的，制定管理计划：根据患者状况和意愿，充足发挥患者口勺中心角色作用，制

定个体化的管理目的；

3.随访患者自我管理状况：发现患者自我管理中H勺问题，提出处理措施。

㈢内容要点

1.患者自我监测血压的能力；

2.患者自我评估血压的能力；

3.患者对药物作用及副作用H勺简朴理解：

4.加强患者依从性的能力（如药物治疗的依从性、随访管理的依从性等）；

5.患者掌握行为矫正II勺基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体市、严格控制食

盐等技能：

6.患者寻求健康知识的能力：

7.患者就医的能力；

8.患者对高血压可防可治的信念和信心。

二、高血压患者自我管理支持

㈠患者自我管理支持原则

】.制定有效的自我管理教育材料、自我管理手册和管理工具；

2.对自我管理教育实行者（如医生或护士）进行培训；

3.强调在自我管理中，患者H勺中心角色作用：

4.强调提供支持的合适时间：在患者需要时获得支持的及时性:

5.强调提供合适的信息种类：在提供基础知识的前提下，强调个体化H勺信息需求:

6.强调提供合适的支持方式：可以满足患者的时间、经济、文化背景和需求：

7.卫生机构组织内部和小区资源为患者的自我管理提供持渎的支持。

㈡建立医护支持系统

1.H我管用支持的有效方略，包括评价、没若目的、制能行动计划、处理问颗和随访：

2.提供支持的人员构成及角色分工：医生、护士、有经验的患者为支持人员，其他小区资源，如

居民委员会、妇联、企业等：

3.提供支持信息：综合医院、小区卫生服务机构、疾病防止控制机构，以及可以运用的小区资源

要为患者的自我管理提供持续的支持。内容包括：高血压防治基本知识和技能：情感支持；高血压及其

并发症可以防止和控制的信念支持；健康生活方式的养成教育：

4.支持渠道：专家征询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线、医生随访等。

㈢培训

1.目的：提高患者自我管理R勺能力和意愿：

2.形式：一对征询，或成组培训，老师可以是医护人员.也可以是有经验的患者；

3.时间安排：新诊断H勺高血压患者，进行初级培训，内容重要是高血压防治H勺基本知识和自我管

理的基本技能，伴随随访管理的进行，进行强化培训和有针对性的技能培训。

第九章小区人群健康教育

一、目的

1.广泛宣传高血压防治知识，提高广大小区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注，

引导小区人群对自己的健康负责：

2.倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高小区人群高血压及其并

发症防治的知识和技能水晋，树立高血压及其并发症可以防止和控制的信念：

3.鼓励小区人群变化不良的生活方式，减少高血压危险原因的流行，防止和控制高血压及有关疾

病的发生，改善小区人群生活质量，提高健康水平。

二、措施

1.分析本小区人群健康教育需求、目的人群特点和健康教育资源状况:

2.针对不一样目的人群，制定对应II勺健康方略：

3.针对小区人群对高血压的认知程度，确定对应H勺健康教育内容：

4.根据不一样场所（企业、学校等）人群的特点，运用多种社会资源，开展工作场所的健康增进

活动。

三、工作内容

1.根据小区人群特点，运用多种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播、录像等），有针对

性地开展健康教育讲座，普及小区人群的健康知识，提高对高血压及其危险原因的认知和健康意识；

2.创立健康增进场所，营造健康生活方式的支持环境：

3.对小区的不一样目口勺人群，提供对应的健康行为指导。

四、健康教育的自我评估

（）过程评估

1.内容：评估小区健康教育很盖范围，如广播电视等覆盖面、健康材料的发放范围：评估小区不

一样目（I勺人群参与对应健康博进活动的比例，以及参与者对活动的满意程度等：

2.指标：健康教育覆盖率、小区人群参与率、参与人群满意率等。

㈡效果评估

1.内容：评估小区人群对高血压防治知识II勺知晓程度：评估目H勺人群对高血压防治的知识、态度

和行为的变化:

2.指标：高血压防治知识的知晓率，目的人群知识、态度和行为的变化率。

第十章高危人群健康指导与干预

一、目的

针对小区高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯,

防止和延缓高血压及有关疾病的发生。

二、高危人群H勺识别

㈠高危人群确定原则

具有如下1项及以上的危险原因，即可视为高危人群:

1.收缩压介P120—139mmHg之间和/或舒张压介「80—89mmHg之间；

2.超重或肥胖（BMI^24kg/m2）；

3.高血压家族史（一、二级亲属）：

4.长期过量饮酒（每日白酒云100ml,且每周饮酒在4次以上）；

5.长期胰食高盐。

㈡渠道

1.机会性筛查：

运用平常门诊检查、小区内巡回医疗、患者家庭访视等问闻以识别高危人群。

2.健康体检：

运用辖区职工体检和就业体检等。

3.重点人群筛查：

运用35岁以上首诊患者测量血压、小区人群建立健康档军等机会识别高危人群。

三、健康指导

㈠群体干预

1.通过小区宣传，布.关危险原因评估等活动，提高高危人群识别自身危险原因的能力：

2.通过健康教育，提高高危人群对高血压患病的认知；

3.针对吸烟、肥胖、体力活动减少、不合理膈食等单个危险原因，开展有针对性的小区宣传和群

体干预。

㈡个体指导

1.运用小区门诊、家庭访视等途径，针对高危个体，进行哥血压患病危险的评估，并予以个体化

的生活行为指导，提供健康服务；

2.有条件的地方可建立高危人群信息库，并进行定期随访和管理。

四、内容

1.对高危人群进行戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食、心理征询和劝导等服

务，予以有针对性的生活方式指导；

2.有针对性地发放健康处方和宣传材料；

3.提议定期进行危险原因的评估及每年至少测量一次血压,

第十一章培训

一、目的

提高小区医护人员规范化开展小区高血压防治工作的能力，加强小区高血压防治队伍建设。

二、机构和职责

1.疾病防止控制机构：制定培训计划，组织培训，评价培训效果：

2.综合医院：配合疾痛防止控制机构确定培训内容，提供培训师资和其他技术支持：

3.小区卫生服务机构：根据需求制定小区医务人员培训计划，组织和参与培训。

三、培训对象

各级疾病防止控制机构慢病防治人员、综合医院心血管病内科医生和护士、小区卫牛.服务机构医

生和护士，以及小区志愿者等。

四、培训内容

1.高血压防治知识；

2.小区高血压防治工作有关知识和技能：

3.《全国慢病小区综合防治示范点高血压防治方案》：

4.小区卫生服务有关知识。

五、培训方式

1.培训班

山国家、省、市疾病阴止控制机构制定培训计划，培训省、市、区级高血压防治人员。省级疾病

防止控制机构专业骨干、综合医院和小区H勺高血压防治专家参4卫牛.部和中国疾病防止控制中心组织［向

国家级培训班：地（市）级疾病防止控制机构专业骨干、综合医院和小区的高血压防治专业人员参与省

卫生厅和省疾病防止控制机构组织的省级培训班：区（县）疾病防止控制机构和小区卫生服务机构的高

血压防治人员参与由市卫生局和市疾病防止控制机构组织的市级培训班。

2.进修和指导

小区卫生服务机构医护人员到综合医院心血管病内科进修，或参与综合医院心血管内科病房的查

房：综合医院心血管病专家为小区卫生机构提供技术指导：各级疾病防止控制机构根据需要安排进修等。

3.发放培训资料，组织学习和时论

山省、市、区疾病防止控制机构印发有关的培训资料，供高血压防治人员自学、组织学习和讨论。

六、培训效果评估

小区高血压防治工作人员的培训效果评估应当包括过程评估和效果评估。

（）过程评估

评估培训工作开展状况，与否按照培训计划实行。过程评估指标包括：

1.培训覆盍范围和培训参与程度指标：培训班的班数、培训人数、培训人员构成、接受培训人员

莅盖比例：

2.培训对象对培训课程满意H勺比例。

。效果指标

1.培训对象对培训课程叫考试合格率、优秀率；

2.培训对象接受培训后可以按照《全国慢病小区综合防治示范点高血压防治方案》规定开展高血

压随访管理的人员比例。

第十二章督导加考核

一、目的

在卫生行政部门领导和协调下，通过督导和考核，增进各汲疾病防止控制机构、综合医院、个区

卫生服务机构（乡镇卫生院）各自履行小区高血压防治管理工作的职责，并互相配合，协调开展工作，

保证小区高血压防治工作按计划规范实行。

二、规定

1.卫生行政部门每年组织督导和考核工作，各级疾病防止控制机构详细实行：

2.严格按照督导计划和考核规定进行现场督导和考核，及时发现问题并提出处理措施；

3.每次督导和考核后应完毕督导和考核汇报，并上报疾病防止控制机构。督导和考核意见及时反

馈到接受督导和考核的单位，以便及时改善工作。

三、疾病防治机构自我检查

㈠小区卫生服务机构

1.制定小区卫生服务机构内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度：

2.履行应尽职责，进行内部督导；

3.配合各级疾病防止校制机构开展符导工作，提供督导所洲内资料和信息：

4.按照超导反馈意见改善工作。

。综合医院

1.制定综合医院内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度：

2.履行应尽职责，按照规章制度进行内部督导：

3.配合各级疾病防止控制机构开展督导工作，并提供技术支持；

4.按照督导反馈意见改善工作。

㈢疾病防止控制机构

1.制定各级疾病防止控制机构内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度：

2.履行应尽职责，按照规章制度进行督导：

3.按照卫生行政部门督导和考核规定，详细实行小区高血压防治的督导和考核工作：

4.根据督导和考核状况，提出改善提议。

四、督导和考核工作人容

1.疾病防止控制机构、综合医院和小区P.生服务机构制定和履行职责状况，以及三者之间协调开

展工作的运转机制状况，三者的人员配置状况；

2.小区高血压防治管理工作在卫生行政部门监督和协调下,在疾病防止控制机构的组织管理下正

常运行状况：

3.工作计划、督导方柒和质量控制方案制定和实行状况：

4.工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度制定和实行状况；

5.各类报表、工作总结、资料图片、会议告知、会议记录等工作文献的搜集和保管状况:

6.各级疾病防止控制机构、综合医院和小区卫生服务机构在患者的发现、建档、随访管理、转诊、

患者自我管理技能培训、健康教育和健康增进活动开展，资料分析运用，医护人员对患者传授知识技能

的状况，以及医务人员培训等各重要环节工作开展的状况；

7.督导和考核汇报的上报、反馈、改善状况。

五、督导和考核频度

1.省、地（市）帔疾病防止控制机构每年至少1次，区县汲疾病防止控制机构每年至少2次，对

辖区范围内小区高血压防治管理工作的现场督导；

2.各级疾病防止控制招高血压防治纳入对下级疾病防止控制机构的年度常规考核，并对小区卫生

服务机构和综合医院作抽样考核；

3.开展小区高血压防治工作的小区卫生服务机构（乡镇卫生院）和综合医院，严格按照督导和质

量控制H勺规章制度，开展平营的内部督导工作，并作好内部督导和自我检查记录，严格把好工作中向质

量控制关。

第十三章评估

一、目H勺

通过评估小区高血压陡治工作，保证工作计划的顺利实行，提高工作质量，以到达预期的小区高

血压防治管理工作目的和效具。

二、评估和指标

㈠工作过程评估

重要评估小区高血压优治工作的计划执行状况，小区的承认程度和高血压患者的满意程度。根据

当地区小区高血压防治开展的不一样阶段，制定对应的评估指标。

1,年度评估：高血压患者建档（卡）动态管理状况，高血压管理开展状况，双向转诊执行状况，

苜诊测量血压执行状况，疾病防止控制机构和综合医院对小区卫生服务机构业务指导和培训状况；

2.阶段性评估（3—5年进行一次〉：小区高血压及其危险原因流行现况理解状况，参与者满意状

况以及社会和政府满意状况。

㈡效果评估

重要评估小区高血压吃治的近期效果和远期效果。根据当地区小区高血压防治开展的不一样阶段,

设置对应的效果评估指标。

1.年度评估：规范接受药物治疗状况，高血压控制状况，不良生活方式变化状况，自我控制血压

有关技能掌握状况等；

2.阶段性评估：高血压知晓比例，高血压防治有关知识知晓状况，心脑血管疾病发生、致残和死

亡状况，卫生经济学评价等。

三、评怙的实行

㈠工作过程的评估

1.根据当地区小区高血压防治开展口勺不一样阶段制定评估计划，确定评估指标，设计对应口勺调查

表；

2.通过检查报表或现场抽样调查，对照预先制定的小区高血压防治管理工作计划或方案检查执行

进度，如发现问题应寻找原因：

3.检查疾病防止控制机构和综合医院对小区卫生服务机构时业务指导和培训状况，以及双向转诊

和首诊测量血压执行状况；

4.通过问卷调查理解被管理高血压患者、参与小区高血压防治II勺小区医生和志愿者对小区高血压

防治工作开展H勺满意状况：

5.理解当地卫生行政部门和小区政府对小区高血压防治的满意程度：

6.过程评估要尤其强调高血压发现II勺评估，可评估小区医生在诊断过程中对机会性筛查的执行状

况，35岁以上患者首诊测量血压的开展状况，小区居民健康档案的动态管理状况，以及高血压患者内检

出状况。

㈡效果评估

1.根据当地区小区高血压防治开展的不一样阶段制定效果评估计划，确定评估指标，设计对应的

调查表；

2.通过抽样问卷调查理解小区人群对高血压防治知识的知晓状况：

3.通过高血压管理档案（卡）检查高血压患者血压控制状况和规范药物治疗状况；4.通过疾病监

测系统掌握心脑血管疾病发生和死亡信息。

高血压防治方案（附件）

附件1

小区高血压患者管理卡（首页）

高血压管理级别：□一级口二级□三级健康档案

号：

建档单位建档医

生

基本信息

姓名性别出生日年月日

期

民族籍贯身份证

婚姻状况□在婚口离婚/分居□丧偶□未婚

文化程度□文盲/半文盲口小学□初中口高中/中专口大专及大专以上

职业状况□农林牧渔水利业生产人员口生产、运送设备操作人员及有关人员

□商业、服务业人员□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

□办事人员和有关人员□专业技术人员□军人□其他劳动者

□在校学生□未就业□离退休人员

家庭住址联络

定点医疗邮政编码

单彳i

重要医疗口自费口小区医疗保险口城镇职工医疗保险

费）9

□商业保险口农村合作医疗

的承担方

式

患病状况

高血压类口原发性□继发血压/

性口不详mmHg

确诊医院确诊时间年月日

个人史

家族史□高血压□冠心病口卒中口糖尿羯口以上都无口不详□拒答

过敏史□有口无（若有请注

明）

高血压并发症状况

脑血管疾病口缺血性卒中□脑出血口短暂性脑缺血发作（TIA）

心脏疾病□心肌梗死口心纹痛口充血性心力衰竭

肾脏疾病口高血压性肾病口肾功能衰竭

血管疾病口夹层动脉瘤□症状性动脉疾病

重度高血压性视网膜病口出血或渗出口视乳头水肿

变

口以上状况都无

生活自理能力口完全自理口部分自理口完全不能自理

生活习惯

吸烟状况口吸烟口戒烟口不吸

饮酒状况□常常□偶尔□不饮

体育锻炼口规律口偶尔口不锻炼

近来一次检查成果

身高m体重kg

脉搏次/分心率次/分