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文档简介

流动儿童基本情况登记表

填报单位：（盖章）填报日期：

姓名性别

出生日期民族

公民身份号码是否登记户口是口否口

儿

省（自治区、直辖市）地（市、州、盟）县（区、市、旗）+详细地

童户籍地址

基址

本

省（自治区、直辖市）地（市、州、盟）县（区、市、旗）+详细地

信现居住地

址

息

共同居住人父母双方口父母一方口其他监护人口

居住登记办理居住证口暂住登记口未登记口

居住类型自购房口出租房屋口其他口

匐eg地日期_____年—月—日来现居住地日期月—日

较好口一般口较差口

监护情况父或母或其他监护人无监护能力口父或母或其他监护人监护能力不

足口无人监护口

儿

童学龄前口小学口初中口高中口中等职业教育口

就学情况

基特殊教育口无就学能力口失学口

本

是否学校寄宿

信就读学校是口否口

息

学业状况在读口辍学口休学口毕业口结业口肄业口

健康状况健康口残疾口重病口慢性病口心理/行为异常口

0—6岁儿童健康

在户籍地芟受口在居住地接受口未接受o

免费接受基本管理服务

公共卫生服务0—36个月儿童中

在户籍地斐受口在居住地接受口未接受口

医药健康管理服务

—2—

保口

入医

未纳

保口

地医

居住

纳入

保口

地医

户籍

纳入

情况

医保

纳入

儿

疾口

体残

口肢

残疾

言语

疾口

力残

口听

残疾

视力

童无口

残

具体

多个

列明

的需

残疾

多重

口（

歹麻

多重

疾口

神残

口精

残疾

智力

类别

基残疾

别）

本疾类

信

级口

口四

三级

级口

口二

一级

无口

等级

息残疾

救助

康复

接受

否口

是口

情况

母亲

父父亲

母

号码

身份

公民

号码

身份

基公民

本

方式

联系

方式

联系

信

地址

户籍

地址

息户籍

住地

现居

住地

现居

留守儿童基本情况登记表

填报单位：（盖章）填报日期：

姓名性别

出生日期民族

公民身份号码是否登记户口是口否口

省（自治区、直辖市）地（市、州、盟）县（区、市、旗）+详细地

户籍地址

儿童址

基本省（自治区、直辖市）地（市、州、盟）县（区、市、旗）+详细地

现居住地

信息址

较好口一般口较差口

监护情况

父或母无监护能力口受委托照护人照护能力不足口无人监护口

健康状况健康口残疾口重病口慢性病口心理/行为异常口

儿童免费接受基本公共0-6岁儿童健康

已接叉口未接受口

基本卫生服务管理服务

信息0—36个月儿童中

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