2025颅内动脉瘤显微手术治疗专家共识要点解读课件

颅内动脉瘤显微手术治疗专家共识要点解读（2025）目录01前言02主要内容解读前言01前言

颅内动脉瘤显微手术治疗具备复发率低、费用低廉、血流重建方式成熟等优点。然而，当下其面临诸多难题，像患者更偏向微创介入治疗、手术量减少、部分介入手术医师欠缺开颅手术技能等。与此同时，国内缺少统一的显微手术规范。

鉴于此，我国神经外科及介入领域的专家组建了工作组，达成此共识，为颅内动脉瘤显微手术治疗提供科学且切实可行的临床指导方案。主要内容解读01一、流行病学1.未破裂颅内动脉瘤（UIA）的流行病学特点在全球范围内，未破裂颅内动脉瘤（UIA）的总体患病率约为3.2%。国内社区流行病学调查表明，35至75岁人群的UIA患病率约达7%。颅内动脉瘤发病高峰集中在50至60岁年龄段，且女性发病率高于男性。颅内动脉瘤破裂的流行病学特点动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）作为颅内动脉瘤破裂的主要表现形式，在所有SAH病例中约占85%。颅内动脉瘤破裂受多种因素影响，涵盖先天因素、动脉瘤自身因素以及合并症等。多数颅内动脉瘤（50%-80%）在患者一生中都不会发生破裂。相较于稳定的未破裂颅内动脉瘤（UIA），近期有增长情况的UIA年破裂率更高，分别为3.1%和0.1%。二、治疗方式的选择和手术适应症

二、治疗方式的选择和手术适应症颅内动脉瘤的治疗手段包含观察随访、显微外科手术、血管内介入治疗以及复合手术等。破裂颅内动脉瘤（RIA）和未破裂颅内动脉瘤（UIA）在治疗策略上存在显著差异。1.破裂颅内动脉瘤（RIA）对于破裂颅内动脉瘤（RIA）患者而言，出血后尽早展开干预是挽救其生命的核心所在。早期进行行之有效的治疗，不仅能够降低再次出血的风险，还对迟发性脑缺血的预防与治疗大有助益。不管选用何种治疗手段，只要条件允许，都应当在早期实现对动脉瘤的完全闭塞。2.未破裂颅内动脉瘤（UIA）在未破裂颅内动脉瘤（UIA）的治疗过程中，手术时机的合理选择尤为关键，需要对治疗风险与动脉瘤破裂风险进行全面权衡。未破裂颅内动脉瘤治疗评分有助于医生在手术风险和动脉瘤自然病程进展风险之间找到平衡点。二、治疗方式的选择和手术适应症

二、治疗方式的选择和手术适应症三、术前评估

术前评估对制定颅内动脉瘤个体化治疗方案至关重要，评估内容包括患者的一般情况、发病特征、实验室检查及影像学检查。1.发病情况评估Hunt-Hess或WFNS分级有助于对患者临床状况进行评估；多数颅内动脉瘤以SAH（80%-90%）为首发症状。2.实验室评估UIA的发生与高脂血症、空腹血糖水平异常等因素有关；高钠血症与发病3个月时不良预后相关。3.影像学检查CT、MRI以及数字减影血管造影（DSA），乃是颅内动脉瘤术前影像学评估的主要方法。头颅CT是诊断动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）的首要影像学检查手段。近些年来，CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）这类无创血管成像技术，在质量与空间分辨率方面均显著提升，已然成为颅内动脉瘤的常规筛查工具。DSA及其三维重建图像，是当下诊断颅内动脉瘤的“金标准”。三、术前评估

术前评估对制定颅内动脉瘤个体化治疗方案至关重要，评估内容包括患者的一般情况、发病特征、实验室检查及影像学检查。四、麻醉管理

颅内动脉瘤手术麻醉的关键在于维持血流动力学及内环境稳定，精确调控动脉瘤跨壁压（TMP），防范脑血管痉挛、延迟性脑缺血、神经功能损害等相关并发症，以此改善患者临床转归，助力患者快速康复。麻醉药物与方式选择在颅内动脉瘤夹闭手术中，电生理监测的应用日益广泛。鉴于运动诱发电位（MEP）易受吸入性麻醉药与肌松药物干扰，术中多采用全凭静脉麻醉方式（如丙泊酚配伍瑞芬太尼），以便开展MEP监测。采用头皮神经阻滞或局部浸润麻醉协同全身麻醉的复合麻醉手段，可减轻炎症反应，切实降低麻醉药物用量，优化术后疼痛管控，减少术后并发症。五、颅内动脉瘤的开颅夹闭治疗

动脉瘤的术中暴露依据动脉瘤所处位置，选取相应手术入路，涵盖经典的翼点入路、眶上外侧入路、经纵裂入路、颞下入路、枕下外侧入路等。锁孔入路具备创伤轻微、术后康复迅速等长处。然而，其暴露空间相对狭窄，针对脑组织肿胀显著、术中需求操作空间较大，或需处理多发动脉瘤的破裂动脉瘤案例，传统开放性手术入路或许更为适宜。在颅内动脉瘤夹闭手术中，电生理监测的应血流控制与脑保护技术充足的血流管控乃是安全夹闭动脉瘤的关键保障，能够减小动脉瘤张力，以此降低术中破裂风险；利于动脉瘤体塑形，减少动脉瘤夹施夹破裂时的出血量，同时维持术野清晰。常见的临时阻断手段有临时阻断夹阻断、血管内球囊阻断逆向抽吸技术以及颈部暴露逆向抽吸技术（达拉斯技术）

。五、颅内动脉瘤的开颅夹闭治疗

颅内动脉瘤的开颅夹闭治疗六、颅内动脉瘤的脑血流重建治疗

建立血管旁路的指征若动脉瘤无法实施夹闭或栓塞操作，且需阻断载瘤动脉，同时远端侧支代偿情况欠佳时，就必须开展血流重建。诸如瘤体过大难以塑形、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤等状况，均属于无法夹闭或栓塞的情形。脑血流重建的分类和选择依据供体与受体血管的解剖位置，可将血管旁路移植术分为颅外-颅内（EC-IC）以及颅内-颅内（IC-IC）两种类型。其中，EC-IC血管旁路移植术是脑血流重建的经典术式。而IC-IC血管旁路移植术在脑血流重建中的应用日益增多，它具备供受体血管匹配度佳、创伤小以及重建方式灵活多样等优势。七、复合手术在颅内动脉瘤手术中的应用

复合手术理念的诞生先于现代复合手术室的发明与运用。在颅内动脉瘤夹闭的复合手术里，往往会同时采用脑血管造影、介入治疗等多种技术，以此增强手术的安全性并提高疗效。术前评估

术前DSA评估作为复合手术关键环节，强烈建议开展三维重建。借助DSA，能够详尽掌握脑血管解剖状况，涵盖动脉瘤的位置、尺寸、形态、瘤颈宽度，其与载瘤动脉及周边血管（尤其是穿支动脉）的关联，以及有无其他血管变异情况。术中操作1.降低瘤内压力：术中联合运用介入与外科手术手段，能够提升颅内动脉瘤的闭塞率。当前，复合手术在复杂颈内动脉瘤治疗中的应用报道颇为丰富。比如，借助球囊、球囊导管实施临时近端阻断或逆向抽吸，或者通过球囊、支架覆盖瘤颈的方式，降低瘤内压力，进而使瘤颈得以松弛，便于动脉瘤夹的放置。2.路图模式引导夹闭：在路图模式下，能够实时观察瘤夹夹闭的过程与状况，对动脉瘤夹的放置予以指导，减少动脉瘤夹重排的次数。七、复合手术在颅内动脉瘤手术中的应用术中操作3.术中动脉瘤破裂的处理：复合手术室配备的介入设备可快速实现近端阻断，有效控制术中因动脉瘤破裂引发的出血。4.多模态术中监测：术中运用神经电生理监测、血流脉冲波多普勒超声以及ICGA等技术，能够实时监测脑血流和神经功能状态，保障手术安全。八、并发症的处理和预后

手术治疗相关并发症与防治方法1.出血性并发症：颅内出血属于严重术后并发症，与患者残疾及死亡紧密相连。术中借助荧光造影、DSA以及神经内镜辅助技术，能够及时察觉动脉瘤残余，为手术开展提供指导，进而降低术后出血风险。2.缺血性并发症：缺血性并发症的发生率为6.71%~15.6%。患者年龄较大、存在高脂血症、既往有脑卒中病史等是发生缺血性并发症的危险因素。动脉瘤的大小、血管形态（如载瘤动脉迂曲、狭窄等）亦会影响缺血性并发症的发生。此外，手术因素是导致缺血性并发症的重要因素。3.术后癫痫发作：过往研究表明，颅内动脉瘤显微手术夹闭后癫痫发生率在1.9%-10.7%范围。针对具备高危因素（例如既往癫痫病史、术中严重脑损伤、术后脑卒中等）的患者，可考虑进行短期预防性用药。八、并发症的处理和预后预后1.动脉瘤闭塞率与血管旁路通畅率：夹闭手术后，动脉瘤的远期闭塞率超98%。然而，复杂的动脉瘤形态，比如宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤，加大了实现完全闭塞的难度。2.病死率与中重度残疾发生率：未破裂颅内动脉瘤（UIA）经显微外科手术后，30天内的病死率处于0.1%至2.3%区间，术后1年为2.1%至2.3%，术后7年则在3.6%至15.6%。术后1年，中重度残疾发生率为2.1%至4.1%。相比之下，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）患者的病死或中重度残疾发生率，显著高于UIA患者。3.生存质量：患者术后可能遭遇功能恢复不佳、难以重返工作岗位，以及生活质量下降等状况。既往研究显示，在动脉瘤性SAH存活者中，约三分之一会患上抑郁症，焦虑和创伤后应激障碍的发生率在15%至20%，认知障碍发生率为40%至70%。而且，这些精神创伤可能长期持续，严重影响患者的生活质量。九、护理与康复1.神经功能评估及时准确的神经系统评估有助于及时发现颅内并发症，主要包括意识水平、瞳孔大小形状及对光反应、四肢活动度、语言功能及颅神经功能等。2.颅内压管理主动纠正各类可能致使颅内压升高的因素，诸如情绪激动、烦躁不安、发热、缺氧、腹胀、高血压以及颈静脉回流障碍等。针对实施脑室外引流或者腰大池持续引流的患者，维持引流的顺畅状态，能够切实有效地减轻颅内高压。3.血压管理血压变异性增加与较差的预后相关，应严格遵医嘱控制血压在合适范围内。血压过高会增加脑出血和颅内压升高的风险，而血压过度降低可能损害脑灌注并诱导缺血。九、护理与康复4.维持水和电解质平衡动脉瘤开颅术后，患者常因进食欠佳、恶心呕吐及脱水剂使用等，易出现血容量不足。血容量不足会引发迟发性脑缺血及脑血管痉挛。需密切监测患者生命体征、体重变动、出入液量及中心静脉压等，并结合实验室检查结果，全面评估血容量状况，及时与医师交流，积极调整血容量。5.气道评估与护理积极开展气道评估与实施保护措施，及时纠正低氧血症，此乃气道护理的核心所在。护士应依据患者的呼吸形态、频率、血氧饱和度以及动脉血气分析结果等多方面情况，对其呼吸状况展开全面评估。营养评估与护理早期进行营养干预，能够有效改善胰岛素抵抗，对维护肠黏膜功能、肌肉功能以及促进伤口愈合均有积极作用，同时还能降低肺炎、败血症、肠梗阻等病症的发生几率。依据患者对手术的耐受程度，通常在术后4小时患者清醒后即可开始饮水，6至12小时可开始进