儿科安全告知协议书

儿科安全告知协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其监护人）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因患儿的医疗需求，在甲方儿科接受诊疗服务，为明确双方权利义务，保障医疗安全，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿协商，达成如下协议：一、服务内容甲方为乙方提供儿科诊疗服务，包括但不限于对患儿进行诊断、检查、治疗、护理等医疗行为。具体的诊疗项目将根据患儿的病情需要，由甲方专业的医疗团队进行评估后确定。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据患儿的病情、身体状况及医疗规范，合理安排诊疗计划和措施。有权按照国家规定的收费标准收取医疗费用。对于乙方提出的不合理医疗要求，有权拒绝。2.义务提供符合国家医疗卫生标准和规范的医疗服务，配备专业的医疗人员和必要的医疗设备。对患儿进行全面、细致的检查和诊断，制定科学合理的治疗方案，并向乙方充分说明病情、治疗方案、治疗风险及预后等情况，确保乙方充分理解并同意相关诊疗措施。在诊疗过程中，密切关注患儿的病情变化，及时调整治疗方案，尽最大努力保障患儿的医疗安全和健康。严格遵守医疗质量管理制度，加强医疗风险管理，对可能出现的医疗风险进行有效评估和防控。妥善保管患儿的病历资料，按照规定为乙方提供病历查阅、复印等服务。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解患儿的病情、治疗方案、治疗风险及预后等情况，要求甲方作出详细解释。有权对甲方的医疗服务进行监督，提出合理的意见和建议。有权要求甲方保护患儿的隐私和个人信息。在对治疗方案充分理解的前提下，有权决定是否接受相应的诊疗措施。2.义务如实向甲方告知患儿的病史、过敏史、家族病史等相关信息，积极配合甲方进行诊疗工作。按照甲方的要求支付医疗费用，如遇特殊情况需要缓交或减免费用的，应与甲方协商并达成一致。遵守甲方的医院规章制度，尊重医护人员，不得干扰正常的医疗秩序。在患儿接受诊疗期间，妥善照顾患儿的生活起居，协助医护人员做好护理工作。三、医疗风险告知（一）常见风险1.儿科疾病种类繁多，病情变化快，部分疾病可能在短时间内出现恶化或并发症，导致治疗效果不理想。2.由于患儿年龄较小，身体发育尚未完全成熟，对药物的耐受性和反应性与成人不同，可能会出现药物不良反应。3.在诊疗过程中，可能需要进行一些侵入性操作，如穿刺、插管等，这些操作可能会带来局部出血、感染、损伤周围组织等风险。4.患儿在住院期间，可能会因交叉感染或自身免疫力低下而发生其他疾病。（二）特殊风险针对患儿的具体病情，甲方还将向乙方详细告知以下特殊风险：[具体病情对应的特殊风险内容，例如：患儿患有先天性心脏病，手术治疗存在麻醉意外、心脏功能衰竭、术后感染等风险；患儿为早产儿，可能存在呼吸窘迫、喂养困难、神经系统发育异常等风险。]（三）风险告知方式甲方将在乙方签署本协议前，由负责患儿诊疗的医生向乙方详细说明上述医疗风险，并以书面形式（风险告知书）告知乙方，乙方在充分理解后签字确认。四、医疗费用及支付方式（一）费用标准甲方按照国家物价部门核定的收费标准收取医疗费用。具体的收费项目和金额将在每次诊疗服务后向乙方提供详细的费用清单。（二）支付方式乙方应在收到甲方费用通知后的[具体付款期限]内，通过以下方式支付医疗费用：1.现金支付：乙方可前往甲方指定的收费窗口缴纳现金。2.银行转账：乙方可将款项转账至甲方指定的银行账户，转账信息如下：开户银行：____________________银行账号：____________________账户名称：____________________3.医保支付：如乙方符合医保报销条件，应按照医保部门的规定办理相关报销手续，甲方将协助乙方完成医保报销流程。乙方应承担医保报销范围内个人自付的费用，以及医保报销范围外的全部费用。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，导致乙方权益受损的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还已收取的医疗费用、赔偿乙方因此遭受的直接经济损失等。2.若甲方因医疗过错导致患儿出现医疗损害后果，甲方应按照相关法律法规的规定承担赔偿责任，具体赔偿范围和标准依照法律规定执行。甲方应积极配合乙方处理医疗纠纷，如进行医疗事故鉴定、协商赔偿事宜等。3.若甲方违反医疗质量管理制度和医疗安全规定，导致患儿发生医疗风险事件，甲方应及时采取补救措施，尽量降低损失，并向乙方说明情况。甲方应根据事件的严重程度，对相关责任人进行内部处理，并承担由此给乙方造成的合理损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[逾期付款违约金比例]向甲方支付违约金。逾期超过[逾期付款宽限期]日的，甲方有权暂停对患儿的诊疗服务，由此造成的一切后果由乙方自行承担。2.若乙方未如实向甲方告知患儿的病史、过敏史、家族病史等相关信息，导致甲方误诊、误治，乙方应承担相应的责任。甲方有权要求乙方支付因误诊、误治增加的医疗费用，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.若乙方违反甲方的医院规章制度，干扰正常医疗秩序，甲方有权要求乙方改正，并可根据情节轻重给予警告、限制探视等处理措施。如因乙方原因给甲方或其他患者造成损失的，乙方应承担赔偿责任。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至患儿本次诊疗服务结束。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，