陪同就医免责协议书

陪同就医免责协议书甲方（陪同方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（就医方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方就医需要，甲方同意陪同乙方前往医院进行就医相关活动。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.陪同就医服务内容甲方负责陪同乙方前往指定医院，协助乙方完成挂号、排队、就诊、缴费、取药等就医流程中的各项事务。包括但不限于引导乙方到达相应科室、帮助整理病历资料、向医生准确传达乙方病情及疑问、协助乙方进行各类检查的预约与安排等。2.就医范围本次陪同就医的范围涵盖乙方因[具体疾病名称或症状]前往[医院名称]进行诊断、治疗、复查等相关医疗活动。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知自身病情、病史、过敏史等相关信息，以便在陪同就医过程中能够准确协助乙方与医疗机构沟通。在法律允许的范围内，有权根据实际情况对就医流程提出合理建议，以提高就医效率。2.义务按照本协议约定，按时、全程陪同乙方就医，不得擅自中途离开或中断陪同服务。以善良管理人的注意义务，谨慎、妥善地履行陪同职责，尽力协助乙方解决就医过程中遇到的问题，如遇自身无法解决的情况，应及时向乙方说明并协助乙方寻求其他解决途径。严格保守乙方在就医过程中透露的个人隐私信息，不得向任何第三方泄露。如因甲方故意或重大过失导致乙方隐私信息泄露，甲方应承担相应的法律责任。协助乙方与医院进行有效沟通，准确传达乙方的病情、治疗需求等信息，但不得代替乙方做出医疗决策。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供陪同就医服务，并对甲方的服务质量进行监督。在就医过程中，有权自主决定是否接受医疗机构的诊断、治疗方案及建议。2.义务如实向甲方告知自身病情、病史、过敏史等与就医相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。如因乙方故意隐瞒或虚报信息导致的任何不良后果，由乙方自行承担责任。积极配合甲方及医疗机构的安排，遵守医院的规章制度和就医流程，按时就诊、缴费、检查等。按照本协议约定向甲方支付相应的陪同就医费用（如有）。尊重甲方的劳动成果和付出，不得对甲方进行恶意刁难或侮辱。三、费用及支付方式1.费用约定如双方约定本次陪同就医服务收取费用，费用标准为人民币[X]元。此费用涵盖甲方为乙方提供陪同就医服务所产生的交通费用、误工费用等所有合理支出。2.支付方式乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将陪同就医费用支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定履行陪同义务，擅自中途离开或中断陪同服务，导致乙方就医受到影响，甲方应向乙方退还已收取的全部陪同就医费用，并赔偿乙方因此遭受的直接经济损失。如甲方因故意或重大过失未保守乙方隐私信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应承担相应的赔偿责任，具体赔偿金额根据乙方实际损失情况确定。2.乙方违约责任若乙方未如实告知自身病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方在陪同就医过程中做出错误协助行为，给乙方或第三方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。若乙方未按照本协议约定支付陪同就医费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已产生的陪同就医费用及违约金，同时乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失。若乙方对甲方进行恶意刁难或侮辱，影响甲方正常履行陪同职责的，乙方应向甲方赔礼道歉，并赔偿甲方因此遭受的精神损失和经济损失，具体赔偿金额由双方协商确定或按照相关法律法规执行。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次就医活动结束之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议