医院包单间病房协议书

医院包单间病房协议书甲方（患者或患者家属）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医院）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因[具体病情或需求]需要在乙方医院住院治疗，并希望包租单间病房，乙方同意为甲方提供相应服务。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方包租乙方单间病房事宜达成如下协议：一、合同标的物或服务具体描述1.乙方提供位于[病房具体位置]的单间病房给甲方使用，该病房面积为[X]平方米，内部设施包括但不限于病床、床头柜、衣柜、独立卫生间、空调、电视等，设施应保证正常使用且符合医疗安全标准。2.乙方负责该单间病房的日常清洁、消毒工作，确保病房环境整洁卫生，符合医院感染防控要求。3.乙方应安排专业的医护人员为甲方提供必要的医疗护理服务，包括但不限于按时查房、观察病情、执行医嘱、进行治疗操作等，确保甲方得到及时、有效的医疗照顾。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定使用乙方提供的单间病房。有权要求乙方提供符合约定的医疗护理服务。在住院期间，有权了解自己的病情及治疗方案，并对医疗决策提出意见和建议。2.义务按照本协议约定的时间和方式支付病房租金及相关费用。如实向乙方告知自己的病情、病史、过敏史等信息，积极配合乙方的治疗和护理工作。遵守乙方医院的各项规章制度，不得在病房内从事违法违规行为，不得干扰医院的正常医疗秩序。在出院时，应按照乙方要求办理相关出院手续，结清所有费用。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取病房租金及相关费用。根据医疗需要，有权对甲方的治疗方案进行调整，但应提前告知甲方并取得其同意（紧急情况除外）。有权要求甲方遵守医院的规章制度，对于甲方违反规定的行为，有权采取相应的管理措施。2.义务按照本协议约定为甲方提供单间病房及相关设施，并确保其正常使用。按照医疗规范和标准为甲方提供优质、安全的医疗护理服务，合理安排医护人员，确保医疗质量。对甲方的病情严格保密，保护甲方的隐私权益。负责病房内设施的维修、保养工作，确保设施处于良好运行状态，因设施故障影响甲方使用时，应及时维修或更换。定期对病房进行清洁、消毒，做好医院感染防控工作，防止交叉感染。三、费用及支付方式1.病房租金甲方应向乙方支付单间病房租金，租金标准为每日[X]元。租金自甲方实际入住病房之日起计算，至甲方办理出院手续之日止。2.其他费用甲方在住院期间产生的医疗费用（包括检查费、治疗费、药费等），按照乙方医院的收费标准另行支付。因使用病房内的特殊设备或超出基本服务范围的服务所产生的费用，由甲方根据实际情况支付。3.支付方式甲方应在入住病房前向乙方支付[X]元作为定金，剩余租金及其他费用应在每月[具体日期]前结清上月费用。甲方可选择以下支付方式：现金支付：甲方直接到乙方医院财务部门以现金形式支付费用。银行转账：甲方将费用转账至乙方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________其他支付方式：[如有其他约定的支付方式，在此详细说明]四、合同期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方办理出院手续之日止。如甲方需要继续住院治疗并希望继续使用单间病房，应在当前住院期限届满前[X]天与乙方协商续签协议事宜。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停对甲方的服务，并要求甲方结清所有费用及违约金。如甲方仍未支付，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担因此给乙方造成的损失。2.若乙方未按照本协议约定提供单间病房或相关服务，应按照租金的[X%]向甲方支付违约金，并采取措施尽快弥补服务缺陷。如因乙方原因给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金[X]元，并赔偿对方因此遭受的损失。如因违约行为给对方造成重大损失或不良影响的，违约方应承担进一步的法律责任。4.如一方擅自解除本协议，应向对方支付违约金[X]元，并赔偿对方因此遭受的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：___________