重大疾病分摊协议书

重大疾病分摊协议书甲方：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方、乙方及其他相关方（如有）为应对重大疾病风险，保障各方在面临重大疾病时能够得到一定的经济支持，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下重大疾病分摊协议：一、协议背景及目的本协议各方认识到重大疾病可能给患者及其家庭带来沉重的经济负担，为了共同应对这一风险，通过建立重大疾病分摊机制，在协议各方之间合理分担重大疾病的治疗费用等相关支出，以减轻患者及其家庭的经济压力，保障各方在面临重大疾病时能够得到相应的经济援助，维持正常的生活和医疗需求。二、标的物或服务具体描述重大疾病定义本协议所指重大疾病为经国家卫生健康委员会等权威部门发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的重大疾病类型，或其他被本协议各方共同认可的严重疾病，包括但不限于恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜置换术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术等，以及其他经各方协商一致纳入重大疾病范围的疾病。分摊范围对于被确诊患有本协议约定重大疾病的协议方，各方同意按照本协议约定的方式对其因治疗重大疾病所产生的以下费用进行分摊：1.医疗费用：包括但不限于住院费、治疗费、药费、检查费、手术费等直接用于疾病治疗的费用。2.康复费用：为帮助患者恢复身体功能，进行康复训练等所产生的费用，如康复治疗费、康复器材费等。3.护理费用：因患者需要专人护理而产生的费用，包括聘请护工的费用或家属因护理而产生的误工损失等。4.其他与重大疾病治疗相关的合理费用：如交通费用（因就医往返产生的交通费用）、营养费用（为满足患者治疗期间营养需求而产生的费用）等，但需提供合理的票据或证明。三、权利与义务甲方权利义务1.权利在被确诊患有本协议约定的重大疾病时，有权按照本协议约定获得其他协议方的分摊款项。有权了解本协议执行情况及其他协议方分摊款项的支付进度等信息。2.义务如实向其他协议方告知自身重大疾病的确诊情况、治疗进展及费用支出情况等相关信息，并提供真实有效的病历、诊断证明、费用清单、发票等资料。按照本协议约定的方式和时间向其他协议方支付应分摊的款项。积极配合其他协议方对重大疾病相关信息的核实工作。乙方权利义务1.权利在被确诊患有本协议约定的重大疾病时，有权按照本协议约定获得其他协议方的分摊款项。有权了解本协议执行情况及其他协议方分摊款项的支付进度等信息。2.义务如实向其他协议方告知自身重大疾病的确诊情况、治疗进展及费用支出情况等相关信息，并提供真实有效的病历、诊断证明、费用清单、发票等资料。按照本协议约定的方式和时间向其他协议方支付应分摊的款项。积极配合其他协议方对重大疾病相关信息的核实工作。各方共同权利义务1.权利有权共同协商确定重大疾病分摊的具体方式、金额计算方法等协议条款。有权监督本协议的执行情况，对其他协议方的违约行为提出异议并要求纠正。2.义务各方应秉持公平、公正、诚实信用的原则履行本协议，不得隐瞒、虚报重大疾病相关信息。共同维护重大疾病分摊基金的正常运作，不得擅自挪用、侵占基金款项。如遇重大疾病分摊相关事项需要变更协议条款，各方应协商一致并签订书面补充协议。四、分摊方式及金额计算分摊方式本协议采用比例分摊的方式，即根据协议各方预先确定的分摊比例，对重大疾病患者的治疗费用等相关支出进行分摊。各方分摊比例在本协议签订时确定，并可根据实际情况经各方协商一致后进行调整。金额计算1.单次重大疾病分摊金额计算：在某一协议方被确诊患有重大疾病后，其他协议方应分摊的金额=该重大疾病患者本次治疗的总费用（扣除医保报销、商业保险赔付等已获补偿金额）×该协议方的分摊比例。2.累计重大疾病分摊金额计算：若同一协议方在一定时期内多次被确诊患有重大疾病，累计分摊金额=每次重大疾病治疗费用扣除已获补偿金额后的剩余费用分别按照各协议方分摊比例计算的金额之和。但在计算累计分摊金额时，应确保各协议方分摊总额不超过本协议约定的最高分摊限额。支付时间1.其他协议方应在收到重大疾病患者提供的完整有效的费用证明文件及分摊通知后的[X]个工作日内，将应分摊的款项支付至指定的账户。2.如因特殊情况无法按时支付，需提前向重大疾病患者及其他协议方说明原因，并在[额外约定的宽限期天数]天内完成支付。五、违约及争议解决违约责任1.若甲方或乙方未按照本协议约定的时间和金额支付分摊款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向其他协议方支付违约金。逾期超过[X]日的，除支付违约金外，其他协议方有权暂停本协议的执行，并要求违约方一次性支付应分摊的全部款项及违约金。2.若甲方或乙方故意隐瞒重大疾病确诊情况、虚报费用支出等提供虚假信息，应向其他协议方返还已获得的分摊款项，并按照已分摊款项总额的[X%]支付违约金。如因虚假信息给其他协议方造成损失的，违约方还应承担相应的赔偿责任。3.若任何一方擅自挪用、侵占重大疾病分摊基金款项，应负责返还全部挪用、侵占款项，并按照挪用、侵占款项总额的[X%]支付违约金。构成犯罪的，依法追究刑事责任。争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.各方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自各方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后，各方如无异议，则自动延续[X]年。2.本协议一式[X]份，甲方、乙方各执[X]份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，各方可另行协商并签订书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：_____________