水运工程施工监理规范规范表格

附录A监理单位常用表

表A.O.1总监理工程师任命告知书

编号：

致：

根据协议文献规定，兹任命（身份证号：，执业资格证书

号：）为我企业承监的（项目名称，应与施工监理协议的工程名称一致）项目总

监理工程师，代表我企业履行施T监理协议,全面主持项目监理机构工作.

附件：

1.身份证复印件；

2.执业资格证书复印件;

3.协议规定日勺其他证件复印件。

监理单位（盖章）：

法定代表人（签字）：日期：

法定代表人（签字）：日期：

抄送

注：本表由监理单位签发，一式四份，建设单位、监理单位各一份，抄送项目质量监督机

构、施工单位各一份。

表工程动工令

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：

我方已对你方报送的工程动工报审表（编号：）进行了审查，本工程已具有施工协议约

定的动工条件，现同意你方开始施工,动工日期为：年月日。

总监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：WJ：

抄送

注：本表由总监理工程师签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。

表A.0・4监理日志

工程名称：烟台

港西港区3#桥南

侧道路工程编天气状况

号：

日期

重要施工状况

重要监理工作

问题及处理的状况

其他阐明事项

记录人（签字）审阅（签字）

注：本表由总监理工程师指派专业监理工程师填写，按月装订成册，总监理工程师或总监

理工程师代表审阅。

表A.0.5旁站登记表

工程名称：天气状况

也1台海西派反

施工区段

旁站部位或工序

旁站开始时间旁站结束时间

施工状况简述

监理工作简述

重要数据记录

问题及处理状况

旁站监理人员审阅

（签字）（签字）

注：本表由旁站监理人员填写，主管专业监理工程师审阅,

表A.0・6工程暂停令

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：

由于

的原因，现规定你方必须于年月日时起，对本工程的（单位、分部、分项工程或

部位、工序）实行暂停施工，并应做好下列工作：

总监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：日期：

抄送

注：本表由总监理工程师签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。

表A.0.7重大安全/质量隐患汇报书

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号:

致:

由施工的工程,存在下列重大安全/质量隐患:

我单位已于年月日签发监理告知单（编号：）/工程暂停令（编号：）规定施工

单位整改，但施工单位拒不执行监理指令。

特此汇报。

总监理工程师（签字）：日期:

总监理工程师（签字）：日期:

抄送

注：本表由总监理工程师签发，一式多份，建设单位或有关主管部门、监理单位各一份,

并抄送施工单位、有关单位各一份。

表A.0.8工程复工令

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：（施工单位）

鉴于工程暂停令（编号：）中所述的停工原因已经消除,现告知你方于

年月日时起,可时工程恢复施工。

附件:工程复工报审表。

总监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：日期:

抄送

注:本表由总监理工程师签发,一式三份,监理、施工单位各一份,抄送建设单位一份,

表A.0.9工程款支付-；正书

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：

根据施工协议约定，经审核工程款支付报审表（编号：），扫除有关

款项后，同意支付该款项合计：

（大写）：；

（小写）：。

详细款项如下：

附件：工程款支付报审表及附件。

总监理工程师（签字）：日期:

总监理工程师（签字）：日期:

抄送

注：本表由总监理工程师签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设

单位一份。

表A.0.10施工现场安全生产管理体系检查登记表

工

程

名

楸

烟

台

港

西

港

区

3#

桥检查项目检查状况

南

侧

道

路

工

程

编

号

序

号

安全生产许可证，施工单位日勺重要负责人、项目负责人、专

1职安全生产管理人员证书和专职安全生产管理人员配置数量

2特种作业人员资格证书

3项目施工安全生产管理机构

安全生产责任制度和安全生产教育培训制度及安全生产技术

4

交底制度

5安全生产规章制度和操作规程

6施工现场消防安全责任制度

安全技术措施和施工现场临时用电方案，危险性较大的工程

7专题施工方案

施工起重机械和整体提高式脚手架、滑模爬模、架桥机等自

8

行式架设设施的验收登记

9安全防护设施、安全防护用品和服装

10意外伤害保险

11生产安全事故应急预案

12其他

检查结论：

总监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：________________日期：

表A.O.H安全监理日志

工程名称：烟

台港西港区3#

桥南侧道路工程天气状况

编号：

日期

施工安全管埋状况

此处重要填写：

1.安全技术措施或专题施工方案审查状况；

2.安全生产教育培训、安全技术交底的检查状况；

3.遵守安全法律、法规和安全制度及措施贯彻H勺检查状况；

4.执行政府主管部门或建设单位的安全生产指令的检查状况；

安全监理工作状况

5.安全防护用品、机械设备、施工机具和配件、消防、施工用电、危险性较大的

工程等安全面的巡视状况

5.安全防护用品、机械设备、施工机具和配件、消防、施工用电、危险性较大

的工程等安全面的巡视状况

问题及处理状况

安全监理审阅（签

工程师（签字）字）

注：本表由安全监理工程师填写，按月装订成册，总监理工程师或总监理工程师代表审

阅。

表A.0.12施工环境保护管理体系检查登记表

工

程

名

松

烟

台

港

西

港

区

3#

桥检查项目检查状况

南

侧

道

路

工

程

编

号

序

号

1施工环境保护负责人到岗状况

2施工环境保护组织机构及人员岗位职责

3施工环境保护管理制度

4施工环境保护教育培训记录及交底记录

5施工组织设计及施工环境保护方案

6施工环境保护措施贯彻状况

7其他

检查结论:

总监理工程师（签字）：日期:

总监理工程师（签字）：日期:

表A.0.13费用索赔确认书

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

施工单位通过（）向建设单位提出口勺费用索赔,项目监理机构已根据协议有关条款

对施工单位提出的索赔进行了审核，经与建设单位、施工单位充足协商，建设单位和施工单位就最终

索赔金额达到一致,该索赔金额确定为：

（大写）：元；

（小写）：元。

附件：

1.根据日勺协议条款；

2.确定的索赔金额及根据。

建设单位（盖章）：施工单位（盖章）：项目监理机构：

建设单位代表（签字）：总监理工程师（签字）：

项目负责人（签字）：

日期：日期：

日期：

日期：日期：日期：

注：本表由项目监理机构填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

表A.0・14监理工作联络单

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号:

致：山东港通工程管理征询有限企业

事由:

详细内容如下:

总监理工程师:日期:

总监理工程师:n期:

抄送

注：本表由总监理工程师签发，一式多份，施工单位或建设单位、监理单位各一份，抄送

有关单位一份。

表B.0.1施工单位项目组织机构及人员资格报审表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

根据施工招投标文献及施工协议文献，我方现场重要管理人员已进场，施工项目组织机构

已组建完毕，现把项H组织机构及人员资格状况上报，请予以审批。

附件：

1.项目组织机构及项目负责人任命函；

2.项目组织机构框图；

3.现场重要管理人员分工；

4.有关人员资格证明材料复印件。

施工单位（盖章）：

项目负责人（签字）：日期：

项目负责人（签字）：—一日期：

项目监理机构审核意见：

总监理工程师（签字）：日期:

总监理工程师（签字）：日期:

建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）：日期：

建设单位代表（签字）：______日期：

注:本表一式三份,建设、监理、施工单位各一份。

表B.0.2施工组织设计/施工方案报审表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

我方已完毕工程施工组织设计/施工方案口勺编制,并按规定完毕了我方

有关审批手续，请予以审批。

附件：

1.施工组织设计份；

2.施工方案份。

施工单位（盖章）：

项目负责人（签字）：日期：

项目负责人（签字）：一日期:

项目监理机构审核意见：

总监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：一日期:

建设单位审批意见:

建设单位代表（签字）：日期：

建设单位代表（签字）：一日期:

注:本表一式三份,建设、监理、施工单位各一份。

表B.0.3分包单位资格报审表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

经审查，我方认为拟选择时具有承担下列工程的资质和能力,可以保证工程

按协议文献的有关规定执行。分包后，我方仍承担本工程承包协议口勺所有责任，请予以审批。分包

工程口勺详细状况如下表所示：

经审查，我方认为拟选择日勺具有承担下列工程的资质和能力，可以保证工

程按协议文献的有关规定执行。分包后，我方仍承担本工程承包协议的所有责任，请予以审批。

分包工程的详细状况如下表所示：

经审查，我方认为拟选择H勺________________具有承担下列工程的资质和能力，可以保证工

程按协议文献的有关规定执行。分包后，我方仍承担本工程承包协议的所有责任，请予以审批。

分包工程的详细状况如下表所示：

分包工程名称拟分包工程协议额（万元）占工程总承包协议额的比例（％）

64.787444

合计

附件：（在“口”内画“J”确认,否则画“X”）

1.分包单位资质证明：营业执照复印件：口

企业资质证书；口

有关许可证。口

2.分包单位业绩考察材料：企业简介；口

近五年承接重要工程简介；口

企业重要人员履历表；口

项目负责人履历表及有关证明。口

3点.、承包单位对分包单位的管理制度。口

施工单位（盖章）：

项目负责人（签字）：日期：

项目负责人（签字）：一日期：

项目监理机构审核意见：

总监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：一日期：

建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）：日期：

建设单位代表（签字）：—日期：

注:本表一式三份,建设、监理、施工单位各一份。

表B.0.4工程动工报审表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

我方承担H勺烟台港西港区3#桥南侧道路工程,已完毕有关准备工作，具有了动工条件,申请于2023年

9月20日动工，请予以审批。

附件:证明文献。

施工单位（盖章）：

项目负责人（签字）：日期：

项目负责人（签字）：日期：

项目监理机构审核意见：

经审核,申请动工时工程（在“口”内画“V”确认,否则画“X”）

1.设计交底和图纸会审已完毕；口

2.施工组织设计已审批；口

3.测显控制网、施工基线和水准点已核验合格；口

4.施工单位现场管理人员已到位，设备、施工人员等已按需进场，必要日勺工程材料已贯彻；口

5.进场道路及水、电、通信等已满足动工规定：口

6.现场质量、安全生产和施工环境保护管理体系已通过项H监理机构审核；口

7.已获得有关主管部门的施工许可。口

其他事项如下：

总监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：口期:

建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）：日期：

建设单位代表（签字）：日期:

注:本表用于协议工程的动工审批，一式三份,建设、监理、施工单位各一份。

表B.0.5分项工程动工报审表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

我方承担的烟台港西港区3#桥南侧道路工程分项工程，已完毕有关准备工作，具有了动工条件,

申请干2023年9月20日动T,请予以审批.

附件:证明文献。

施工单位（盖章）：

项目负责人（签字）：日期：

项目负责人（签字）：日期：

经审核，申请动工的分项工程（在“口”内画“确认,否则画“X”）

1.施工方案或专题施工方案已审核签认；口

2.管理人员已到位；口

3.劳动力按计划已进场；口

4.船舶、机械设备及仪器已准备齐全；口

5.必要时施工材料已备齐；口

6.上道工序已验收合格。口

其他事项如下：

专业监理工程师（签字）：日期：

专业监理工程师（签字）：日期:

项目监理机构审批意见：

总监理工程师（签字）：日期J:

总监理工程师（签字）：日期:

注:本表一式二份,监理、施工单位各一份。

表B.0.6施工控制测量成果报验表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

我方已完毕的施工控制测量，经自检合格，请予以审查。

附件：

1.施工控制测量根据资料；

2.施工控制测量成果汇报（重要内容应包括：内业计算书、测量仪器的检定证明材料、测量人

员岗位资格证明材料）；

3.施工控制测量的验收资料。

施工单位（盖章）：

技术负责人（签字）：日期：

技术负责人（签字）：日期:

项目监理机构审查意见：

专业监理工程师（签字）：日期:

专业监理工程师（签字）：日期:

注:本表一式二份,监理、施工单位各一份。

表B.0.7材料/构配件/设备报验表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

下表所列工程材料/构配件/设备经检查，符合设计及有关规范规定，请同意使用。

下表所列工程材料/构配件/设备经检查，符合设计及有关规范规定，请同意使用。

名称规格单位数量生产厂家复试单/检查单编号

附件：

1.出厂合格证份;

2.复试/检查单份:

3.其他份。

施工单位（盖章）：

技术负责人（签字）：日期:

技术负责人（签字）：日期:

项目监理机构审批意见:

专业监理工程师（签字）：口期:

专业监理工程师（签字）：日期:

注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。

表B.0.8监理告知答复单

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

我方在接到监理告知单（编号：）后，已按规定完毕有关工作，请予以复

查。详细状况阐明如下：

施工单位（盖章）：

项目负责人〔签字）：口期:

项目负责人〔签字）：日期:

项目监理机构复查意见:

专业监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：日期：

抄送

注：本表一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。

表B.0.9工程复工报审表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

根据工程暂停令（编号：）规定，我方暂停了施工,并已按工程暂停令的规定完

毕了各项整改工作，自杳符合规定，现已满足复T条件，我方申请干年月日复T,请予以审批。

附件:具有复工条件的材料。

施工单位（盖章）：

项目负责人（签字）：日期：

项目负责人（签字）：日期:

项目监理机构审核意见：

总监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：日期:

建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）：日期：

建设单位代表（签字）：日期:

注:本表一式三份,建设、监理、施工单位各一份。

表B.0.10隐蔽工程报验表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

我方已完毕隐蔽工程，并经自检合格，请于年月日时前

予以验收。

附件：隐蔽工程验收记录份。

施工单位（盖章）：

项目负责人（签字）：日期:

项目负责人（签字）：日期:

项目监理机构验收意见:

专业监理工程师：签字）：日期:

专业监理工程师：签字）：日期:

注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。

表B.0.11检查批/分项工程报验表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

我方已完毕检查批/分项工程，并经自检合格，报请验收。

附件：

1.分项工程质量检查登记表份;

2.检查批质量检查登记表份；

3.隐蔽工程验收记录份；

4.其他份。

施工单位（盖章）：

项目负责人（签字）：日期:

项目负责人（签字）：日期:

项目监理机构验收意见:

专业监理工程师（签字）：日期:

专业监理工程师（签字）：日期:

注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。

表B.0.12分部工程报验表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

我方已完毕分部工程，并经自检合格，报请验收。

附件：

1.分部工程质量检查记录份；

2.其他份。

施工单位（盖章）：

项目负责人（签字）：日期:

项目负责人（签字）：日期:

项目监理机构验收意见:

总监理工程师（签字）：日期:

总监理工程师（签字）：日期:

注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。

表B.0.13工程交工验收申请表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

我方已完毕工程，经自检,工程质量合格,具有交工睑收条件,现申请用织交工验

收,请予以审批。

附件：

1.工程验收与质量检查记录；

2.工程质量控制资料核查记录；

3.工程观感质量评价表；

4.工程安全和功能检查资料核查及重要功能抽查记录；

5.施工总结；

6.其他。

施工单位（盖章）：

项目负责人（签字）：日期：

项目负责人（签字）：日期:

项目监理机构审核意见:

总监理工程师：签字）：日期：

总监理工程师：签字）：日期:

建设单位审批意见:

建设单位代表（签字）：日期：

建设单位代表（签字）：日期:

注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

表B.0.14施工进度计划（调整）报审表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征洵有限企业

我方已完毕工程施工进度计划编制，请予以审批.

附件：

1.施工进度计划编制/调整阐明；

2.施工进度计划表；

3.资金使用计划；

4.形象进度示意图。

施工单位（盖章）：

项目负责人（签字）：日期:

项目负责人（签字）：日期:

项目监理机构审核意见:

专业监理工程师（签字）：日期:

总监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：日期：

建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）：日期：

建设单位代表（签字）：日期:

注：本表-式三份，建设、监理、施工单位各一份。

表B.0.15工程款支付报审表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

我方已完毕工作，按施工协议的约定，建设单位应支付我方工程款合计

（大写）：，（小写）：元。

请予以审批，并开具工程款支付证书。

附件：

1.工程款支付申请表；

2.工程款计算文献；

3.工程款计算根据文献。

施工单位（盖章）：

项目负责人（签字）：日期：

项目负责人（签字）：日期：

项R监理机构审核意见：

经审核，应支付施工单位的工程款合计（大

写）：，

（小写）：元。

附件：

1.工程款支付审核表；

2.项FI监理机构审核记录。

专业监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：日期：

建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）：日期：

建设单位代表（签字）：_一日期：

注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

表B.0.16工程变更费用报审表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号:

致：山东港通工程管理征询有限企业

根据（）明确11勺工程变更项FI内容,我方对实行该工程变更报价如下,请予以审

批。

附件：

1.报价阐明；

2.报价汇总表；

3.工程量计算资料;

4.单价分析表。

施工单位（盖章）：

项目负责人（签字）：日期：

项目负责人（签字）：_________日期：

项目监理机构审核意见:

专业监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：___________日期：

建设单位审批意见:

建设单位代表（签字）：日期：

建设单位代表（签字）：_____________日期：

注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

表B.0.17大、中型施工机械和船舶设备进/退场报审表

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

根据规定，我单位下表所列施工设备准备2023年9月20日开始进/退场，请予以审批。

根据规定，我单位下表所列施工设备准备2023年9月20日开始进/退场,请予以审批。

序号设备名称设备型号数量进/退场日期备注

挖掘机305H1

铲车956N1

压路机61201

门卸乍2

附件：

1.检查合格证份；2.准用证份；

3.检查汇报份；4.其他份。

施工单位（盖章）：

项目负责人（签字）：日期：

项目负责人（签字）：_________日期：

项目监理机构审批意见：

专业监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：___________日期：

注:木表一式二份,监理、施工单位各一份。

表B.0.18工程业务联络单

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号:

致：山东港通工程管理征询有限企业

事由：

详细内容如下：

施工单位（盖章）：

项目负责人（签字）：日期：

项目负责人（签字）：_________曰期：

项目监理机构意见：

总监理工程师（签字）：日期：

总监理工程师（签字）：__________日期：

设计单位意见：

项目负责人（签字）：日期：

项目负责人（签字）：___________日期：

建设单位意见:

建设单位代表（签字）：FI期：

建设单位代表（签字）：_______日期：

注：本表一式多份,有关单位各一份。

表B.0.19索赔意向告知

工程名称：烟台港西港区3#桥南侧道路工程编号：

致：山东港通工程管理征询有限企业

由于原因,发生了（或正在发生）事件，导致我方损失,且根据协议条款约定，该

事件的发生非我方责任所致,我方根据协议条款提出费用索赔规定。

附件：

I.根据的协议条款；

2.索赔事件资料•；

3.费用损失初步估计。

施工单位（盖章）：