静脉曲张手术协议书

静脉曲张手术协议书甲方（患者姓名）：__________________性别：______年龄：______身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构名称）：__________________法定代表人：______地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方患有静脉曲张疾病，需要进行手术治疗，乙方具备提供相关医疗服务的资质和能力，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方实施静脉曲张手术事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：[具体静脉曲张手术名称，如大隐静脉高位结扎剥脱术、腔内激光治疗术等]2.手术内容：乙方将根据甲方的病情诊断，运用专业的医疗技术和设备，为甲方实施上述静脉曲张手术，包括但不限于手术前的检查、手术操作、术后护理及康复指导等一系列医疗服务。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解手术的详细过程、风险、预期效果及术后注意事项等相关信息，乙方应如实告知。有权自主选择是否接受手术及选择合适的治疗方案，但需在乙方专业指导下进行决策。在手术过程中，如遇紧急情况或需要变更手术方案，有权要求乙方做出合理说明并征求其意见。有权对乙方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权提出异议并要求解决。2.义务向乙方如实提供个人病史、过敏史、家族病史等与手术相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求进行各项术前检查，配合乙方做好手术前的准备工作，包括但不限于停止服用某些药物、调整饮食、保持良好的作息等。签署手术同意书及其他相关医疗文件，表明对手术风险等情况的充分理解和认可。按照约定支付手术费用及相关医疗费用。遵守医院的规章制度，配合乙方医护人员的工作安排，积极配合术后康复治疗。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与手术相关的信息，以便准确进行诊断和制定治疗方案。有权根据甲方的病情和身体状况，决定是否适合进行手术以及选择最适合的手术方式。在手术过程中，如因甲方病情变化或出现意外情况，有权采取必要的医疗措施以保障甲方的生命安全和健康。按照规定收取手术费用及相关医疗费用。2.义务具备开展静脉曲张手术所需的合法资质和专业技术人员，确保手术的安全性和有效性。术前向甲方详细说明手术的必要性、手术方式、手术风险、预期效果、术后并发症及应对措施等情况，并提供相关的书面资料，解答甲方的疑问，取得甲方的充分理解和同意。制定详细的手术方案，包括手术时间、麻醉方式、手术步骤等，并在实施手术前告知甲方。安排经验丰富、资质合格的医护人员为甲方实施手术，并在手术过程中严格遵守医疗规范和操作规程，确保手术质量。术后为甲方提供必要的护理和康复指导，密切关注甲方的术后恢复情况，及时处理可能出现的并发症和不良反应。妥善保管甲方的病历资料及其他相关医疗信息，不得泄露甲方的隐私。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次静脉曲张手术的总费用为人民币______元（大写______元整）。该费用包含手术费、麻醉费、药品费、检查费、护理费、床位费等乙方为甲方实施手术及术后护理所产生的一切费用，但不包括可能出现的特殊耗材费用（如有特殊耗材需求，乙方应提前告知甲方并经其同意，费用另行计算）。2.支付方式甲方应在签署本协议后的______个工作日内，向乙方支付手术费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写______元整）。剩余费用在手术成功完成后的______个工作日内支付完毕。乙方应在收到甲方预付款后，为甲方开具相应的收款凭证。四、手术风险及并发症1.乙方已充分告知甲方本次静脉曲张手术可能存在的风险及并发症，包括但不限于以下内容出血、感染、伤口愈合不良等手术常见风险。深静脉血栓形成、肺栓塞等严重并发症，可能导致肢体功能障碍甚至危及生命。麻醉意外，如过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等。术后复发的可能性。其他难以预见的风险和并发症。2.尽管乙方将尽最大努力降低手术风险，但由于医学的复杂性和个体差异，仍不能完全排除风险的发生。如甲方在手术过程中或术后出现上述风险或并发症，乙方将积极采取相应的治疗措施进行救治，但乙方不承担因不可抗力或甲方自身特殊体质等非乙方可控因素导致的手术风险及后果。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停手术服务，并要求甲方支付已发生的费用及违约金，同时乙方保留追究甲方违约责任的权利。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，如未提供充分的术前告知、未按照规范实施手术、未妥善护理导致甲方出现医疗损害等情况，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）以及精神损害抚慰金等。具体赔偿金额根据实际损失情况及相关法律法规的规定确定，但最高不超过乙方收取的手术费用总额。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币______元，并赔偿对方因此遭受的损失。六、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。