2025直肠癌基层诊疗规范专家共识

2025直肠癌基层诊疗规范专家共识一、背景结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率呈上升趋势。2022年我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第二和第四位，新发病例57.71万，死亡病例24万[1]。2022年发表的河南省肿瘤登记地区恶性肿瘤发病与死亡趋势分析显示：河南省结直肠癌的发病率位于第五位，并且呈逐年上升趋势；死亡率位居第六位[2]。文献显示河南省结直肠癌患者以男性为主，年龄以≥60岁为主，肿瘤位置以直肠为主[3]。据最新资料显示，截至2024年年初，河南省仍然有823个乡镇卫生院未这类特殊检查，目前仅在郑州、洛阳、焦作treatment,MDT)已经证实可显著改善结直肠癌诊疗水平并改善患者的远期生存率[5]。然而，目前河南省仍有部分基层医院未能成立结直肠肿考国内外直肠癌诊疗指南，并汇总省内专家的过深入讨论和精心制定，河南省直肠癌外科二、直肠癌的早期筛查1.筛查对象：对于散发型结直肠癌高风险人群，如既往有一级亲属小于60岁时患有结直肠癌或2个及以上一级亲属既往患有结直肠癌，建议从40岁开始进行筛查。对于遗传性高风险人群，如林奇综合征和家族性腺瘤性息肉病等的患者，结肠镜筛查的起始年龄应提前至20～25岁[6]。共识推荐在诊疗期过程中要仔细询问病史，特别是对于有一级亲属既往确诊结直肠癌的人群，建议尽早进行直肠癌的筛查[6]。和结肠镜检查，以此作为基础筛查方法。不部CT等替代方法[6]。对于大便潜血阳性的患者，也可在有条件的医院进一步开展粪便DNA检测[7]。3.筛查频率：建议每5～10年进行一次结肠镜检查，无病变检出者，结肠镜复查间隔时间可延长至10年；对于大便潜血患者，建议每年进行1三、健康的生活方式和饮食模式结直肠癌的主要风险因素包括：缺乏体力活动、过量饮酒和吸烟、高脂高热量低纤维饮食、肥胖及代谢综合征[8]。基于此，专家共识推荐健康均衡饮食，规律运动，减少久坐[9]。(一)临床表现直肠癌的临床表现多样，常见的症状如下：1.便血：便血是直肠癌最常见的症状之一，通常表现为暗红色，并可能伴有脓血便，特别是在合并感染的情况下。2.排便习惯改变：直肠癌患者通常出现腹泻、便秘以及排便不尽感，随着肿瘤的进展，粪便可能会变得细窄。3.直肠刺激症状：部分直肠癌患者可能会出现里急后重感，低位直肠癌患者可能会有肛门疼痛症状。4.肠梗阻症状：随着直肠肿瘤的增大，可能会阻塞肠腔，导致完全性或不完全性肠梗阻，患者会出现腹胀、腹痛、排气排便停止等症状。5.全身症状：晚期直肠癌患者会出现贫血、消瘦、水肿、恶病质等全身症6.转移症状：当直肠癌侵犯泌尿系统如膀胱、前列腺等器官，患者可能会出现尿频、尿痛、血尿等症状。若肿瘤转移至肝脏时，可能出现肝大、腹水、黄疸等症状。(二)询问病史与体格检查肿瘤质地、肿瘤与肛缘距离以及肿瘤与肛门括约还应判断直肠与前列腺、阴道之间关系。对于女检查，明确直肠与阴道之间关系。另外需注意肛门镜在患者调整腹式呼吸后可观察直肠10cm以下直肠病变，具有方便、操作简单等优势。共识推荐基层医生重(三)直肠癌术前评估2.肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)是监测直肠癌术前和术后状况的重要指标；对于怀疑有肝转移患者，建议检测糖类抗原19-9(CA19-9)和甲胎蛋白(AFP);怀疑有卵巢转移患者建议检测糖类抗原125(CA125)。推荐对所有怀疑直肠肿瘤患者进行全面的结肠镜检以对直肠病变进行定位和活检，还可以对早期直肠病变进行内镜下切除。4.影像学评估(1)CT检查：CT是检查直肠癌术前分期的主要手段之一，有助判断直器官的情况，但不能准确分辨直肠系膜筋膜以目前CT的基层普及性较高，建议所有直肠癌患者均应行胸部全腹部增强CT检查(CT造影剂过敏者可仅行平扫检查)[12]。(2)MRI检查：盆腔高分辨MRI是直肠癌术前分期的最佳手段。对盆腔高分辨MRI可准确判断肿瘤位置、肿瘤的形态及信号特点、直肠壁受累高分辨MRI在直肠癌术前准确分期中的重要作用，共识师应积极掌握盆腔MRI基础及阅片技巧。对于CT或肝脏超声怀疑肝脏转移的患者可加做肝脏MRI平扫加增强检查，结直肠癌肝转移瘤典型MRI表现为常规动态增强扫描后肝内单发或多发、边界清楚的病灶，病灶边缘呈不规则环形强化，肝脏特异性造影剂(钆塞酸二钠)增强MRI对发现小于1cm的微小病灶检出率更高[16,17]。共识推荐对怀疑直肠癌肝转移但无法行特异性造影剂仅行普通造影剂增强MRI。(四)病理学诊断(mismatchrepairprotein,MMR)表达或微卫星不稳定变或功能缺失，dMMR为错配修复蛋dMMR相当于MSI-H[18,19]。dMMR或MSI-H用于林奇综合征筛查、免疫组化是较为容易获得MMR的手段。(一)直肠癌的外科治疗所有拟行直肠癌手术的患者均应进行术前准备梗阻的患者可使用聚乙二醇类药物进行肠道准备的患者，应谨慎进行术前肠道准备。术前抗生素输注：术开始60min内可静脉给予针对需氧菌或厌氧菌的抗生素。围手术期抗凝治疗：在围手术期使用肝素或低分子肝素可有瘤大小<3cm;(2)肿瘤侵犯肠周<30%;(3)切缘距离肿瘤>3mm;(4)活动，不固定；(5)距肛缘<7cm;(6)仅适用于T1期肿瘤；(7)无脉管神经侵犯；(8)高-中分化；(9)治疗前影像学检查无淋巴部切除之前完善盆腔增强MRI检查以判断肿瘤局部浸润状况、淋巴结转标记和病理检验。一旦出现切缘阳性、肿瘤组织学分化差或者肿瘤浸润超过黏膜下肌层外1/3、黏膜下浸润深度≥1术后随访：局部切除术后2年内需每3个月进行结肠镜检查，每6个月进行盆腔MRI检查排除盆腔复发及胸部全腹部CT检查排除远处转移[28]。(1)中高位直肠癌：中高位直肠癌定义为肿瘤距肛缘≥5cm的直肠癌。(2)低位直肠癌：低位直肠癌定义为距肛缘5cm以下的直肠癌[29]。的远切缘足以保证肿瘤完全根治。NCCN指南表明，在TME手术中，1cm～2cm切缘在可被接受的范围内，不过术中冰冻检查必须确保远端切缘呈阴性。值得注意的是，切缘在0cm～1cm似乎与较高的局部复发率低位直肠癌手术过程中，盆腔自主神经较易受到治疗。对于低位直肠癌，很多时候其远端肠管不足以进的医疗机构进行改良Bacon术[34]或经括约肌间切除术(ISR)[29],但将术式调整为Miles手术或者Hartmann手术，以防止术后出血、吻合(3)腹会阴联合切除术(Miles术),对于低位直肠癌肿瘤侵犯外括约肌者，推荐进行腹会阴联合切除术，手术遵循TME原则，切除肛门，近端结肠永久造口。术前规划适合患者的造口位置、术中尽量关闭盆底腹膜。(4)Hartmann术是经腹切除直肠肿瘤，近端造口、远端封闭的手术方出现持续性发热以及下腹部及肛门部坠胀感等症状，则(1)直肠癌伴梗阻：这部分手术通常属于急症手术范畴。在通过手术解(2)直肠癌伴穿孔：对于明确的穿孔，需及时进行急诊手术，部分直肠癌发生穿孔后，其周围会形成包裹性脓肿，导致患者腹膜炎症状不明显。推荐先进行近端造口、腹腔脓液引流。术中应(3)若影像学怀疑侧方淋巴结转移或出现临近脏器侵犯需联合脏器切除(二)直肠癌的辅助治疗1.直肠癌(MSS型或pMMR型)新辅助治疗：直肠癌的术前新辅助放化疗已经成为局部进展期直肠癌或有保肛需助治疗有着以下优势[35,36,37]:(1)放化疗后肿瘤降期，可提高NO切除率；(2)增加保肛机会；(3)降低术后复发及远处转移概率；(4)指(1)cT1-2NO直肠癌的治疗原则：对于cT1-2NO直肠癌，若不存在保留括约肌困难的情况，不推荐进行术前辅助治疗。对于cT1若保肛困难，可行局部切除术，或行术前新床出现完全缓解，则可观察等待或经肛门局部切除肿瘤。对于cT2NO直肠癌保留括约肌困难，可行术前新辅助放化疗，分期为T1期，可行局部切除术，若仍为T2期，建议行直肠癌根治术。(2)对于cT3-4任何N或cT1-2N+局部进展期的直肠癌，术前同步放化疗是标准治疗方案。近年来对于局部进展MDT讨论后决定是否给予更高强度的术前新辅助治疗方案，如：卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗的Cinclare方案[381、化疗+长程同步放化疗+手术的PRODIGE23的临床研究模式[39]、短程放疗序贯化疗联合免疫的UNION研究模式[40]。对于部分中高位直肠癌、MRF(-)、手术可以保留肛门括约肌的患者，可考虑行单纯新辅助化疗以避免盆腔放疗，后根据疗效评估决定是否需要联合放疗。根据PROSPECT研究，对于无保留括约肌困难的非T4直肠癌患者，可尝试先进行联合化疗，如果肿瘤退缩超过20%则可进行手术治疗，若肿瘤退缩小于20%,则追加长程同步放化疗[41]。共识推荐基层诊疗机构特别是短程放疗或三药联合方案，部分方案毒副反应较大，需谨慎使用。若医疗机构无放疗设备而患者确需进行术前放进行放疗。2.直肠癌(MSI-H型或dMMR型):对于MSI-H型或dMMR型cT3-4任何N或cT1-2N+局部进展期直肠癌或有保留括约肌困难的观察等待。胸腹盆CT以及PET-CT等检查综合判断患者是否达到cCR,但目前尚无不完全一致：研究报道显示，有27%的cCR患者的病理结果显示存在残议两年内每2～3个月随访1次；随访超过两年的患者，可酌情考虑延长层诊疗机构，需谨慎考虑观察等待方案并充分4.直肠癌的术后辅助治疗(2)Ⅱ期直肠癌伴高危因素者推荐联合方案化疗或单药氟尿嘧啶化疗。高危因素包括：T4、组织学分化差(不包括MSI-H者)、血管淋巴管浸距离不足、检出淋巴结不足12枚。则推荐联合方案化疗或单药氟尿嘧啶类化疗或观察，此处NCCN指南2024版推荐为观察或化疗，国内专家认为T4权重要大于MSI-H或dMMR,本共识推荐对于无条件完成微卫星稳定性基因检测的医疗机构，化疗，对于T4NOMO可参考国内专家意见给予联合化疗。II期直肠癌患(3)Ⅲ期直肠癌患者术后辅助化疗推荐联合方案化疗，不能耐受奥沙利 (T1～3N1)直肠癌可考虑3个月的CAPEOX方案辅助化疗。除临床试验外，不推荐辅助化疗期间使用任何靶向药物、替康等。六、直肠癌肝转移(一)直肠癌肝转移的诊断1.MDT模式：对于直肠癌肝转移的诊疗，需在MDT团队的指导下进行诊治，MDT诊疗模式可改善肠癌肝转移患者的生存[44]。若诊疗机构尚未规律开展MDT诊疗模式，可邀请结直肠外科疗科、肿瘤内科、病理科等相关科室医师对直肠癌肝转移患者进行会诊，功能、肿瘤标记物(如CEA、CA19-9等)常规检查外，还需完善肝脏超大小及数目。共识并不推荐肝脏特异性造影剂MRI及PET-CT作为基层(二)直肠癌肝转移的手术治疗手术完全切除肝转移灶是目前能治愈直肠癌肝1.手术适应证和禁忌证[45]。手术适应(1)直肠癌原发灶可根治性切除；(2)肝转移灶可RO切除并可保留足够的肝脏剩余体积(肝脏剩余体积≥30%);(3)患者体力状态允许，且没有不可切除或毁损的肝外转移病变(肺部结节不影响肝脏转移灶切除策略)。禁忌证：(1)直肠癌原发灶不能取得根治性切除；(2)无法局部处理的肝外转移；(3)术后残肝体积不够；(4)患者体力状态无法耐经MDT团队充分评估患者体力状态、肝转移灶是否可切机构条件允许同期切除的，可尝试进行一期同步肝脏表面也可选择腔镜下切除[46]。研究显发生率与延期手术相当[47],生存与复发率也相当[48]。不建议急诊手术诊疗机构对于一期同步切除经验不足，共识切除时机可选择在原发灶切除术后4～6周；若肝转移灶术前接受过系统性治疗，且治疗方案有效，术后可原方案继续治疗，3个月后进行二期分(三)直肠癌肝转移的新辅助治疗对于初始可切除且CRS评分≥3的直肠癌肝转移患者，可考虑进行术前新辅助治疗，对于初始可切除的结直肠癌肝靶向治疗目前尚有争议。对于存在初始可切除的疗后消失的情况。一项发表在JCO上的报道显示，对于初始可RO切除的肠癌肝转移，术后辅助化疗可延长患者DFS[50]。(四)直肠癌肝转移的综合治疗其术后5年生存率与初始肝转移灶可切除的患者相当。对于肝转移灶始终无法切除或达到NED状态的患者，综合治疗仍能延长患者生存时间、控前应明确患者基因状态，对应RAS野生型的直肠癌肝转移患者推荐使用化疗联合西妥昔单抗的方案，根据TRICE研究：FOLFOX6联合西妥昔更高[52]。对于直肠癌肝转移(RAS或BRAFV600E突变型)本共识推荐可在多学科充分讨论的基础上使用三药