配牙退费协议书

配牙退费协议书甲方（医疗机构名称）：统一社会信用代码：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者姓名）：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方在甲方处接受配牙服务，现因[具体退费原因]，甲乙双方经友好协商，就配牙费用的退还事宜达成如下协议：一、服务内容及费用说明1.配牙服务详情甲方为乙方提供的配牙服务包括但不限于口腔检查、牙齿模型制取、义齿设计、义齿制作等一系列专业流程，旨在为乙方制作适合其口腔状况的义齿。2.已支付费用情况乙方已向甲方支付配牙费用共计人民币[X]元，该费用涵盖了上述配牙服务过程中所涉及的各项成本及服务费用。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定配合办理退费相关手续。对于乙方提供的退费申请及相关证明材料，有权进行审核，如发现不符合本协议约定或存在虚假情况，有权拒绝退费申请。2.义务按照本协议约定的退费条件和方式，及时、足额地向乙方退还相应费用。向乙方提供详细的费用清单及退费明细，确保乙方清楚了解退费金额及构成。对因自身原因导致的退费事宜，承担相应的法律责任和解释说明义务。（二）乙方权利与义务1.权利有权依据本协议约定，要求甲方退还配牙费用。有权要求甲方对退费过程中涉及的相关事项进行合理说明和解释。2.义务如实向甲方提供与配牙服务及退费相关的真实信息和证明材料，包括但不限于病历、诊断证明、缴费凭证等。按照甲方要求配合办理退费手续，如签署相关文件、提供银行账户信息等。对因自身原因导致的退费申请不符合本协议约定或给甲方造成损失的情况，承担相应的法律责任。三、退费条件及方式（一）退费条件1.若因甲方原因导致配牙服务无法按照约定完成，如义齿制作质量不合格、交付时间延误等，乙方有权要求甲方全额退还已支付的配牙费用。2.若乙方因不可抗力因素（如突发重大疾病、自然灾害等）无法继续接受配牙服务，且在合理时间内通知甲方，甲方应在扣除已发生的合理成本费用后，将剩余费用退还乙方。已发生的合理成本费用由甲方根据实际情况进行核算并提供明细清单。3.若乙方在配牙服务进行过程中，因甲方存在违反医疗规范、欺诈等行为，乙方有权解除配牙服务合同，并要求甲方全额退还已支付费用，同时甲方应按照《中华人民共和国民法典》第五百七十七条的规定承担违约责任。（二）退费方式1.甲方应在双方达成退费协议并满足退费条件后的[X]个工作日内，将退费金额支付至乙方指定的银行账户。2.乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[账户所有人姓名]账号：[银行账号]四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方退还费用，每逾期一日，应按照未退还金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权要求甲方除支付违约金外，还应继续履行退费义务。2.若乙方提供虚假信息或故意隐瞒重要事实，导致甲方错误作出退费决定或给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于甲方已退还的费用、因此遭受的其他经济损失以及为解决争议而产生的合理费用（如律师费、诉讼费等）。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应承担因此给对方造成的全部损失，并按照《中华人民共和国民法典》相关规定承担违约责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代