留置胃管协议书

留置胃管协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因[具体病情或医疗需求]需要留置胃管，甲方具备提供相关医疗服务的资质和能力，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供留置胃管服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.留置胃管服务甲方负责为乙方实施留置胃管操作。具体操作流程包括但不限于：对乙方身体状况进行评估，选择合适的胃管型号，在严格遵守无菌操作原则的前提下，将胃管经鼻腔插入胃内，并妥善固定。2.胃管型号及规格选用符合国家标准的[具体胃管型号]胃管，其材质为[材质说明]，长度为[具体长度]，内径为[具体内径]。该胃管应具备良好的柔韧性、透气性和生物相容性，以确保留置过程中乙方的舒适度和安全性。3.服务期限自本协议生效之日起，至医生根据乙方病情判断无需继续留置胃管时止。在服务期限内，甲方应按照本协议约定履行各项义务，确保胃管留置的正常进行。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与留置胃管相关的病情信息、过敏史等资料，以便准确评估乙方状况，制定合理的操作方案。在乙方不配合或违反本协议约定，可能影响留置胃管服务质量及乙方安全时，有权暂停相关服务，并要求乙方改正。根据乙方病情变化及实际需求，有权调整胃管留置的方式、频率或期限，但应提前告知乙方或其家属。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定并执行科学合理的留置胃管操作流程和护理计划，确保服务质量和乙方安全。配备具备专业资质和丰富经验的医护人员负责为乙方实施留置胃管操作及护理。医护人员应向乙方或其家属详细说明留置胃管的目的、方法、注意事项等，并解答相关疑问。妥善保管乙方的个人信息和医疗资料，不得泄露给无关第三方，保障乙方隐私。定期对乙方留置的胃管进行检查和维护，确保胃管通畅、固定良好，无堵塞、移位等异常情况。如发现问题，应及时采取相应措施进行处理，并告知乙方或其家属。在服务期限内，根据乙方病情变化及医嘱，为乙方提供必要的饮食指导和营养支持建议，协助乙方合理安排饮食。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解留置胃管的相关信息，包括操作流程、风险、注意事项等，甲方应给予充分说明。有权对甲方提供的服务质量进行监督，如发现问题或不满意之处，有权向甲方提出意见和建议。在乙方或其家属对留置胃管操作或护理有疑问时，有权要求甲方给予解释和说明。在乙方因自身原因需要终止留置胃管服务时，有权向甲方提出申请，但应承担由此可能产生的相关责任。2.义务如实向甲方提供与留置胃管相关的病情信息、过敏史等资料，不得隐瞒或虚报，否则应承担因信息不实导致的一切后果。积极配合甲方的操作和护理工作，包括但不限于保持身体相对稳定、按照医护人员指导调整体位等。如因乙方不配合导致胃管留置出现问题或影响乙方健康，乙方应承担相应责任。按照甲方要求支付留置胃管服务费用。妥善保管胃管及相关护理用品，如发现胃管损坏或丢失，应及时告知甲方，并承担相应的赔偿责任。在留置胃管期间，乙方或其家属应密切观察乙方身体状况，如发现异常情况，应及时通知甲方医护人员。三、服务费用及支付方式1.服务费用乙方应向甲方支付留置胃管服务费用共计人民币[具体金额]元。该费用包含胃管材料费、医护人员操作费、护理费、定期检查费等与留置胃管相关的所有费用。2.支付方式乙方应在本协议签订之日起[具体支付期限]内，一次性向甲方支付全部服务费用。支付方式为[具体支付方式，如银行转账、现金支付等]。甲方收到款项后，应向乙方出具合法有效的收费票据。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的服务内容、操作流程及护理计划为乙方提供留置胃管服务，导致乙方身体受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失及乙方或其家属因此遭受的精神损害抚慰金。如甲方医护人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，给乙方造成损害的，甲方应依法承担赔偿责任。若甲方泄露乙方个人信息和医疗资料，导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任，并采取措施消除不良影响。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定如实提供相关资料，影响甲方对乙方病情的判断和服务质量，乙方应承担由此可能产生的不利后果。如因乙方隐瞒病情或过敏史导致胃管留置出现问题，乙方应承担全部责任。若乙方不配合甲方的操作和护理工作，经甲方多次劝阻仍不改正，导致胃管留置无法正常进行或影响乙方健康的，乙方应自行承担相关责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[具体逾期违约金比例]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[具体逾期期限]日的，甲方有权暂停留置胃管服务，并要求乙方支付全部费用及逾期违约金。乙方在支付全部费用及逾期违约金后，甲方应恢复服务。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（