分级诊疗实施细则

分级诊疗实施细则（试行）

为加快推进我县分级诊疗制度建设，合理配置医疗资源，促进基本医疗服务均等化，

根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发（2015）70号）、

《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发（2017）32号）、

《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办[2018）3

号）、国务院医改办等七部委《关于印发〈推进家庭医生签约服务指导意见〉的通知》（国

医改办（2016）1号）、《湖南省人民政府关于印发《湖南省城乡居民基本医疗保险实施

办法〉的通知》（湘政发（2016）29号）、《湖南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗

制度建设的实施意见》（湘政办发（2016）46号）、《湖南省人民政府办公厅关于推进

医疗联合体建设和发展的实施意见》（湘政办发（2017）56号）、《湖南省人民政府办

公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施意见》（湘政办发（2018）52

号）、湖南省医改办等七部门《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》（湘医改办发

（2016）7号）、湖南省卫生健康委员会等五部门《关于进一步加强基层医疗卫生服务能

力建设的若干政策措施》（湘卫发（2018）3号）、湖南省卫生和计划生育委员会等五部

门《关于做好家庭医生签约服务包收付费工作的指导意见》（湘卫基层发（2017）4号）、

湖南省人资源和社会保障厅、湖南省财政厅《关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险普

通门诊统筹管理暂行办法〉的通知》（湘人社发（2017]94号）、湖南省卫生和计划生

育委员会《关于印发〈湖南省分级诊疗双向转诊服务指导原则（试行）的通知》（湘卫医

发（2017）19号）、《岳阳市人民政府关于印发〈岳阳市城乡居民基本医疗保险实施细

则〉的通知》（岳政发（2017）8号）等国家、省、市医改政策文件精神，结合我县实际，

制定本实施细则。

一、分级诊疗原则

（-）急诊就近优先。急诊、抢救患者，不属分级诊疗制度管理范畴，一律就近就医、

优先接诊。参加了城乡居民基本医疗保险的危急重症患者抢救转住院或危急重症抢救无效

死亡患者，凭其抢救医疗费用发票、医疗机构抢救病历等资料,按政策享受住院医保报销。

（二）推行基层首诊。分级诊疗制度的核心在于实现基层首诊，鼓励并逐步规范常见

病、多发病患者，首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和

服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。我县基层医疗卫生机构是指：

乡镇（中心）卫生院、一级民营医院、村（居）卫生室、个体诊所（门诊部），以及注册

在相关医疗机构的签约服务家庭医生。

（三）知情自愿，双向分级转诊。

L畅通转诊通道。根据诊断情况、病人就医习惯和就近便捷原则，畅通签约服务医生、

村（居）卫生室、个体诊所（门诊部）向乡镇（中心）卫生院、一级民营医院转诊，乡镇

（中心）卫生院、一级民营医院向县级医院或县内有专科优势的医院转诊，县级医院向省

市三级甲等医院或周边地区有专科优势的医院转诊，县外医疗机构向县内医疗机构转诊，

省市三级甲等医院向县级医院转诊，县级医院向乡镇（中心）卫生院、一级民营医院转诊

等双向分级转诊通道。

2.建立县内双向分级转诊"绿色通道"。各县级医院、乡镇（中心）卫生院、民营医

院，应在县医共体内部签署相互转诊协议，根据对患者的诊断情况，按尊重患者意愿和就

近便捷原则提供转诊服务，并设立专门转诊办或明确专人负责转诊工作,24小时值班负责

转诊管理,提供预约转诊、病案交接和协调医保经办机构等服务。

家庭签约服务医生、村（居）卫生室、个体诊所（门诊部）向乡镇（中心）卫生院、

一级民营医院依规转诊患者的，乡镇（中心）卫生院、一级民营医院向县级医院依规转诊

的，县级医院向乡镇（中心）卫生院、一级民营医院依规转诊的，均由各接受转诊的医疗

机构优先预约挂号、优先预约床位。

县内依规转诊，由各县级医院、乡镇（中心）卫生院、民营医院负责收集报送转诊信

息、衔接转诊服务工作，并按要求定期上报县卫生、医保行政主管部门和医共体，不需就

诊对象另外提供资料。

3.县医共体应主动对接省市三级甲等医院和周边地区有专科优势的医院，争取签订定

向转诊协议，争取我县转诊患者享受优先安排床位等“绿色通道"服务；对需要转县外就

诊的患者，由各县级医院根据患者意愿和就近便捷原则，提供转诊服务。

4.鼓励、引导诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、临终关怀患者，从上

级医院转至下级医疗卫生机构、从县外医疗机构转至县内医疗机构，进行康复治疗或临终

关怀治疗。

二、做实家庭医生签约服务

（一）政策引导。优先抓实家庭医生签约服务基砒服务包项目。安排国家基本公共卫

生服务项目资金20元/人•年、城乡居民医保个人门诊统筹12元/人年，支持家庭医生签

约服务基础服务包项目；签约服务对象个人支付8元/人•年（建档立卡贫困人口、计生特

殊家庭按4元/人•年收取）。

（二）服务清单。家庭医生签约服务基础服务包，包括以下服务内容：签约服务对象

到在所签约的村（居）卫生室或个体诊所（门诊部）以及签约所在地乡镇（中心）卫生院

门诊，免挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品及材料费）、药事服务成本

费；签约服务医生或医疗机构、县医共体各成员医疗机构免费提供向上级医院预约转诊服

务；其他签约服务内容见附件1（湖南省家庭医生签约服务包）。

（三）知情自愿。家庭医生签约服务工作坚持以常住地为主原则，坚持签约服务对象

知情自愿原则。各乡镇农村居民主要由村（居）卫生室负责签约服务工作，允许农村个体

诊所（门诊部）参与签约服务；根据个人意愿和就医习惯，各村居民可以就近跨乡镇、村

选择签约医生，根据家庭成员特点可以以家庭为单位选择一个签约医生（团队）、也可以

以个人为单位分别选择不同的签约医生（团队）（如儿童选择儿科专长的签约医生、妇女

选择妇科专长的签约医生，以便群众就近选择自己最信任医生签约服务；下同），经考核

确认应拨付的基本公卫、个人医保门诊统筹签约服务其用，相应划转至相关村（居）卫生

室、个体诊所（门诊部）等签约医生（团队）。

县城及各乡镇集镇规划区范围内，优先村（居）卫生室承担签约服务工作，允许其他

个体诊所（门诊部）、民营医院参与签约服务。城关镇、三阳乡（中心）卫生院应积极对

接县级医院医师、护士参加县城区居民签约服务团队。因进城定居、务工等常住县城及各

乡镇集镇的农村居民，根据个人意愿和就医习惯，可以优先选择常住地（县城和乡镇集镇）

村（居）卫生室、个体诊所（门诊部）、民营医院的医生为签约服务医生，也可选择户籍

地相关医疗机构、医务人员提供签约服务；其所涉基本公卫、个人医保门诊统筹签约服务

费用，相应划转给提供签约服务的医生或医疗机构。

根据工作需要，乡镇（中心）卫生院应当安排医务人员团队指导、参与签约服务，形

成1名乡镇（中心）卫生院医生+1名护士+1名乡村医生或个体诊所（门诊部）、民营医

院医生的签约服务团队，为签约服务对象提供优质服务。鼓励乡镇（中心）卫生院与县级

医院或县级医院相关医生对接，聘请县级医院医生指导签约服务团队，并支付适当报酬。

各签约服务医生或签约服务医疗机构,应当按签约对象居住地或户籍地乡镇（中心）卫生

院的有关要求，以及签约服务协议的要求，提供优质签约服务，及时向相关乡镇（中心）

卫生院报送签约服务对象基本公卫服务资料。

三、大力提升县乡医疗能力和医疗服务水平

（-）明确各公立、民营医院的医疗服务功能，畅通分级诊疗信息渠道。由县卫计局

牵头负责，县医共体具体承办，逐步建立不同级别、不同专业公立民营医院的疾病诊疗目

录，为有序向患者提供分级诊疗服务提供科学、合理的依据。县卫生行政管理部门应以乡

镇为单位，定期组织各乡镇属地所有医疗机构，宣讲分级诊疗等医改政策、各医疗机构的

医疗服务功能，畅通基层医生分级诊疗信息渠道。

（二）优先支持一人民医院重点专业学科建设，努力提升"大病不出县"服务功能。

（三）优先支持相关县级医院、乡镇（中心）卫生院特色专科建设，增强承载分级诊

疗功能。优先支持妇幼、中医院、四人民医院、二人民医院（长寿）、五人民医院（南

江）、安定中心卫生院、伍市中心卫生院和城关卫生院发展,更好发挥承担常见病、多发

病诊疗服务的功能，缓解"看病难”问题。

由县卫计局牵头组织各医疗机构，按分工协作、良性竞争、差异发展、能力提升的总

原则，明确县乡医疗机构重点专科、特色专科建设发展规划。

（四）加大全科医生和全科执业助理医生培养使用力度。

（五）鼓励优质医疗服务下沉。鼓励各医疗机构引进省市医院专家下沉我县执业；鼓

励各县级医院、各乡镇（中心）卫生院专家（专业人员）下沉到乡镇、村（居）卫生室执

业；鼓励县级（二级）及以上医院专家或专家团队与乡镇（中心）卫生院合办特色科室。

各县级医院、各乡镇（中心）卫生院应鼓励本院执业医师、执业助理医师及其他医务人员，

利用正常轮值班以外的时间，按政策下沉多点执业，不得出台阻碍多点执业的内部规定。

县级医院临床医学专业人员晋级副高及以上职称，在晋级前两年内必须下沉有医疗服

务条件的乡镇（中心）卫生院累计服务120天以上。

（六）加快推进县内各公立、民营医院互联互通信息化建设。加快发展"互联网+医

疗"，推进"乡村检查、县级诊断"的检查诊断一体化；通过"互联网+医疗”由县级医

院远程会诊的心电、影像等检查结果，县内各医疗机构应予互认。畅通”县内检查，省市

诊断"平台，加快推进电子健康档案和电子病历的连续记录和县内各公立、民营医院互联

互通，信息共享。

四、实行差异化医保报销政策

除急诊、抢救外，城乡居民医保参保对象未经分级诊疗制度，到县级或县外二级以上

医院就诊所发生的住院医疗费用,医保报销按政策下降10个百分点。

五、分级诊疗、依规转诊流程

（-）县内双向分级转诊流程。

1.除急诊、抢救外，我县城乡居民就诊，首诊应选择签约服务家庭医生或村（居）卫

生室、个体诊所（门诊部）、乡镇（中心）卫生院、一级民营医院。

2.经签约服务医生、村（居）卫生室、个体诊所（门诊部）首诊需要转诊的，由负责

首诊的签约医生或村（居）卫生室、个体诊所（门诊部）以微信、短信、电话等方式向所

在地乡镇（中心）卫生院转诊办反馈，根据患者意愿向就近乡镇（中心）卫生院、一级民

营医院、县内有专科优势的一级医院转诊；对诊断情况比较明确需要向县级医院转诊的或

未明确诊断、疑似病情较为复杂，需要向县级医院转诊的，由签约服务医生或负责首诊的

村（居）卫生室、个体诊所（门诊部）与所在地乡镇（中心）卫生院转诊办联系，由所在

地乡镇（中心）卫生院安排医师问诊后统一向县级医院转诊。

经乡镇（中心）卫生院、一级民营医院首诊，需要转诊的，统一由乡镇（中心）卫生

院转诊办向县级医院转诊（一级民营医院应将需要向县级医院转诊的信息及时向所在地乡

镇（中心）卫生院转诊办反馈）.

3.经县级医院接诊后向乡镇（中心）卫生院、一级民营医院转诊的，由县级医院直接

与相关乡镇（中心）卫生院、一级民营医院联系办理，并向转诊对象户籍所在地乡镇（中

心）卫生院反馈转诊信息。

（二）县内县外双向转诊流程。经县级医院接诊，需要向省市医院或周边地区相关专

科优势医院转诊的，由县级医院出具依规转诊书面证明。其中：精神专科转诊证明，统一

由四人民医院负责开具；妇、产、儿专科转诊证明，统一由一人民医院或妇幼负责开具；

其他专科转诊证明，统一由一人民医院负责开具，或其他县级医院接诊与一人民医院相关

专家会诊后开具。县内依规向县外转诊住院的，可以在住院医疗机构直接办理医保异地结

算，也可以凭书面转诊单及医疗发票、医疗费用清单等资料到县医保中心办理报销手续。

县外门诊后需向县内转诊的,由患者自行回县内诊疗；县外住院需向县内转诊的，可

联系签约服务家庭医生、户籍所在地村（居）卫生室、户籍或签约服务所在地乡镇（中心）

卫生院或就近的乡镇（中心）卫生院、适合转诊后续康复治疗或临终关怀治疗的县级医院

衔接办理转诊服务。

（三）因务工、经商、就学、随子女居住、短期外出等原因居住县外的城乡居民分级

诊疗、依规转诊流程。

应在赴县外居住之前或在县外居住地因病住院前，电话委托家庭签约服务医生、户籍

所在地村（居）卫生室、乡镇（中心）卫生院或按县医保中心规定的网上办理等方式申办

医保异地备案。办理医保异地备案后，在备案地医保定点医疗机构住院诊疗，所住院的医

疗机构纳入了全国医保异地联网结算的，按就诊地医保目录、我县医保政策，通过联网直

接办理报销手续；所住院医疗机构暂未纳入异地联网结算的，在出院后“凭住院医疗发票、

医疗费用清单等资料"到县医保中心办理医保报销手续。

除急诊、抢救外，未经县级医院开具转诊证明,也未事前办理医保异地备案手续的，

在县外住院不能享受医保异地联网直报便捷服务，目医保报销比例下降10个百分点，且

不享受"县外省内住院医保起付线以上医疗总费用报销不足30%的按30%予以报销"的

优惠政策。

（四）依规转诊优惠政策。经县内住院治疗，需要依规向省市三甲医院转诊的城乡居

民医保参保对象，享受分级诊疗依规转诊优惠（见附件2）。

六、明确职责，加强管理

（-）明确职责。县卫生行政主管部门牵头负责分级诊疗工作，县财政、医保行政主

管部门和各乡镇协助，县医共体及相关医疗机构具体承办。

县卫生行政主管部门牵头负责，会同县医共体组织各乡镇（中心）卫生院督促、考核

签约服务和未签约居民基本公卫服务工作。应将基本公卫服务与分级诊疗工作融合推进，

应将健康教育（尤其针又揩病患者健康知识宣讲）工作、基本公卫服务及签约服务对象满

意率、发病率、住院率、转诊率新乍为考核重要内容，按考核结果核算基本公卫、医保门

诊统筹应支付签约服务经费，并商县财政、医保行政主管部门后报县人民政府审批。

县财政、医保行政主管部门负责按各自职能安排基本公卫经费、医保门诊统筹基金，

支持基本公卫、签约服务工作开展；落实分级诊疗差异化医保报销政策。

各乡镇人民政府及各村（居）委会负责宣传分级诊疗制度到村、到户，各乡镇（中心）

卫生院、村（居）卫生室及其他参与签约服务的医疗机构、签约服务医生协助宣传工作。

各县级医院应对接诊的所有患者及陪护家属宣传分级诊疗制度。各机关行政事业单位和国

有企业负责向本单位干部职工及其家庭成员、园区内各企业务工人员宣传分级诊疗制度。

（二）加强管理。龙签约对象满意度不高，有投诉且经核查属于签约医生责任的签约

服务医生或签约服务医疗机构，由卫生行政主菅部门视情况依法依规给予通报批评、扣减

签约经费、取消签约资格、注销医疗机构执业许可或医务人员执业资格证等行政处理处罚，

涉嫌违纪违法的移送相关部门查处。

七、其他规定

（-）根据本实施细则试行情况,若有必要，可以相应作出调整或出台补充规定。

（二）坚决依法打击以收取回扣方式向特定医疗中JU勾介绍患者转诊等违法违规行为。

（三）各医疗机构不得故意“小病大医"，也不得故意“大病小医"，对违规推诿病

人、服务态度恶劣、故意过度医疗等违规问题，一经查实，从严追究相关医疗机构、相关

责任人员的责任。要充分保障患者（或其家属）对诊断结果的知情权，按实事求是、知情

自愿、就近便捷原则引导分级诊疗。

（四）依法保护医疗机构、医务人员的合法权益，坚决打击“违规医闹”等违法行为。

（五）本细则自2019年4月1起执行。本细则由县卫计局负责解释。

附件1

湖南省家庭医生签约服务包

家庭医生团队为居民提供约定的签约服务包，分为基础服务包和个性化服务包两种类

型。

一、基础服务包

（-）基本医疗服务

包括常见病、多发病的一般诊疗服务；突发急、危、重病入院前必要的应急处置。免

挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品及材料费）、药事服务成本费。

（二）基本公共卫生服务

按照国家12类46项基本公共卫生服务规范（第三版），根据服务对象属性提供相

应服务。

（三）健康管理服务

1.提供电话接听服务，指导和协助签约居民开展自我健康管理；

2.提供“面对面"个性化健康指导，按签约居民服务需求每季度可预约1次；

3.针对辖区主要健康问题定期开展健康教育讲座（中医药内容占40%以上）并提前向

签约居民发布有关信息；

4.提供预约诊疗服务。病情复杂、病情不稳定者提供联合治疗服务，帮助签约居民预

约上级医院专家门诊、特殊检查、床位等服务。不能解决的疑难疾病提供双向转诊服务。

二、个性化服务包

个性化服务包包含基础服务包的全部内容，并按不同包提供健康管理增值服务。

（-）老年人健康包。为65岁以上老年人提供健康管理服务。包括：上门巡诊、血

常规、尿常规、肝功能、肾功能、血三脂、心电图、肿瘤五项、血糖、眼底镜检查、胸部

透视（只曝光，不出片）、颈动脉彩超、肝、胆、脾、胰腺、双肾彩超，女性：子宫、附

件彩超，男性：膀胱、前列腺彩超，体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮砂、耳穴埋

豆、穴位贴敷。

（二）慢病管理包。为高血压人群、糖尿病人群等提供健康管理服务。

1.高血压人群健康管理。包括：上门巡诊、眼底检查、血常规、尿常规、肝功能、肾

功能、血三脂、心电图、血糖、心脏、颈部血管彩超、冠脉CTA、体质辨识与指导、艾灸、

拔罐、推拿、刮族、耳穴埋豆、穴位贴敷。

2.糖尿病人群健康管理。包括：上门巡诊、血糖、眼底检查、血常规、尿常规、肝功

能、肾功能、血三脂、心电图，肝、胆、脾、胰腺、双肾彩超、尿蛋白定量、糖化血红蛋

白、双下肢血管彩色多普勒检查、双下肢植物神经功能检查、颈部血管、心脏彩超、体质

辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮族、耳穴埋豆、穴位贴敷。

3.风湿病人群健康管理。包括：上门随访、心电图、血沉、抗0检查、指导自理能力、

运动功能改善相关训练、体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、刮瘀、耳穴埋豆等。

（三）康复医疗管理包。为恶性肿瘤、脑卒中人群等提供康复医疗管理服务。

1.恶性肿瘤人群康复服务。上门随访、心电图、尿常规、肝肾功能、彩超检查、临终

关怀医药服务技术支持等。

2.脑卒中人群康复服务。上门随访、心电图、尿常规、肝肾功能、彩超检查、制定康

复计划、指导自理能力、运动功能改善相关训练、体质辨识与指导、艾灸、拔罐、推拿、

刮疹、耳穴埋豆等。

3.精神障碍人群康复服务。上门随访、按规范对患者进行居家康复指导和应急处置、

血压、体重、心电图、尿常规、肝肾功能、B超检查。

（四）居家医疗服务包。重点针对有医疗需求的失能和半失能老人、重度残疾人和有

康复护理需求的社区居民提供社区居家医疗服务。需经专家组评估。

1.一般护理服务（不含材料费用）。包括：

（1）小量注射（如肌肉注射、皮下注射，包括出诊费+注射费）。

（2）雾化吸入（包括出诊费+超声雾化吸入）°

（3）康复指导（包括出诊费+运动治疗+综合治疗）。

（4）深静脉置管护理（包括出诊费+小换药+静脉注射）。

（5）小换药（包括出诊费+小换药）。

（6）一般导尿（包括出诊费+下尿管）o

（7）更换引流袋（包括出诊费+更换引流袋）。

（8）尿管护理（包括出诊费十尿管护理）。

（9）口腔护理（包括出诊费+口腔护理）。

（10）一般灌肠（包括出诊费+灌肠）。

（11）一般身体体检（包括出诊费+查体）。

（12）一般护理指导（包括出诊费+护理指导）。

（13）会阴冲洗（包括出诊费+会阴冲洗）。

2.特殊护理服务。包括：

（1）留置导尿管护理（包括出诊费+下尿管）。

（2）留置鼻胃管（包括胃管插入、更换胃管，出诊费+下胃管）。

（3）造口护理（包括出诊费+小换药）。

3.出诊检验、检查项目。包括：

（1）静脉采血（包括出诊费+静脉注I寸费）。

（2）一般尿液检查（包括出诊费+